{"id":49373,"date":"2018-04-09T11:40:10","date_gmt":"2018-04-09T09:40:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49373"},"modified":"2018-04-09T11:40:10","modified_gmt":"2018-04-09T09:40:10","slug":"monitorizacion-neurofisiologica-intraoperatoria-en-cirugia-de-tumor-de-partes-blandas-axilar-izquierdo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/monitorizacion-neurofisiologica-intraoperatoria-en-cirugia-de-tumor-de-partes-blandas-axilar-izquierdo\/","title":{"rendered":"Monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoria en cirug\u00eda de tumor de partes blandas axilar izquierdo"},"content":{"rendered":"

Monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoria en cirug\u00eda de tumor de partes blandas axilar izquierdo: Abolici\u00f3n de potenciales evocados debida a la postura del paciente en la mesa quir\u00fargica.<\/strong><\/p>\n

El Uso de la Monitorizaci\u00f3n Neurofisiol\u00f3gica Intraoperatoria (MNIO) en cirug\u00edas donde puedan\u00a0 estar comprometidas estructuras del Sistema Nervioso Central y\/o Perif\u00e9rico va haci\u00e9ndose cada vez m\u00e1s imprescindible a fin de evitar o minimizar disfunciones o lesiones neurol\u00f3gicas indeseadas que pudieran derivarse del acto quir\u00fargico.<\/p>\n

Jaul\u00edn Plana J. F\u00e9lix (1)<\/p>\n

Puertas Garc\u00eda-Sandoval J.P. (2)<\/p>\n

Valc\u00e1rcel D\u00edaz A. (2)<\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Neurofisiolog\u00eda Cl\u00ednica. Hosp. Cl\u00edn. Univ. Virgen Arrixaca. Murcia<\/li>\n
  2. Unidad de Tumores Musculoesquel\u00e9ticos COT. Hosp.Cl\u00edn. Univ.Virgen Arrixaca. Murcia<\/li>\n<\/ol>\n

    PALABRAS CLAVE.<\/p>\n

    Monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica Intraoperatoria. Tumor de partes blandas en extremidades. Abolici\u00f3n de Potenciales Evocados.<\/p>\n

    KEYWORDS<\/p>\n

    Intraoperative neurophysiological monitoring. Tumor of soft parts in extremities. Abolition of Evoked Potentials.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    El trabajo en conjunto de las Unidades Quir\u00fargicas y de Neurofisiolog\u00eda \u00a0a lo largo del procedimiento quir\u00fargico es primordial a este fin. Presentamos como ejemplo\u00a0 un paciente de cuarenta y cinco a\u00f1os con Tumor de partes blandas (Lipoma) en la regi\u00f3n medial del brazo izquierdo, entre los m\u00fasculos b\u00edceps y tr\u00edceps braquial, con efecto de masa sobre el paquete vasculonervioso medial (vasos braquiales y nervio cubital y mediano). Hacemos hincapi\u00e9 sobre la circunstancia de que en el desarrollo de la MNIO pueden haber alteraciones de los Potenciales Evocados por circunstancias peroperatorias ajenas a la maniobra quir\u00fargica.<\/p>\n

    ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 The use of Intraoperative Neurophysiological Monitoring (MNIO) in surgeries where there are structures of the Nervous System at risk, is increasingly common, in order to detect any neurological dysfunction, as soon as possible, during the surgical procedure. This can lead to set-up changes to avoid or minimize neurological damage. For this, the team work of the Surgical Units and Neurophysiology throughout the surgical procedure is very important. We present as an example a patient of thirty-one years, operated by cartilage tumor (Osteochondroma), progressive growth and involvement of the sciatic external Popliteal nerve, in the left lower extremity. We insist on the possibility that throughout the MNIO there may be alterations of the evoked potentials due to perioperative circumstances beyond those that derive from the strict surgical maneuver.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trat\u00e1ndose de un tumor (foto 1) con efecto de masa sobre el paquete vasculonervioso medial (nervio cubital y mediano), la MNIO se plantea con un protocolo a base de Potenciales Evocados Motores (PEM) con estimulaci\u00f3n transcraneal y registro de los cambios neuroel\u00e9ctricos evocados en la musculatura de la extremidad superior; Potenciales Evocados Somatosensoriales de los nervios Medianos y Cubitales; y Electromiograf\u00eda (EMG) de barrido libre y estimulada.<\/p>\n

    MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se realizaron PEM con estimulaci\u00f3n transcraneal (trenes de est\u00edmulos multipulso a 250 Hz de frecuencia) y registro en los m\u00fasculos B\u00edceps, Tr\u00edceps, Extensor Com\u00fan de los dedos, Flexor superficial de los dedos, Abductor Pollicis Brevis y Abductor D\u00edgiti Mini de la extremidad afecta de la extremidad afecta (izquierda) y de la contralateral (derecha) a modo de control comparativo. (1,2)<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los Potenciales Evocados Somatosensoriales se realizaron con est\u00edmulo en los nervios Medianos y Cubitales de ambas extremidades y registro a dos niveles: en el plexo braquial (electrodos en el punto de Erb) y cortical (electrodos sobre el scalp parietal contralateral).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se realiz\u00f3 monitorizaci\u00f3n continua del estado neuroel\u00e9ctrico de la musculatura antes mencionada a trav\u00e9s de la EMG de barrido libre. En todo momento estuvo habilitada la opci\u00f3n de uso de la EMG estimulada para posibles funciones de mapping (identificaci\u00f3n de estructuras neurales y diferenciaci\u00f3n con estructuras anexas) y\/o evaluaci\u00f3n funcional de las estructuras nerviosas.(3,4)<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La anestesia se llev\u00f3 a cabo con protocolo TIVA (anestesia intravenosa total) para permitir el adecuado registro de los Potenciales Evocados y con uso restringido de miorelajantes (bolo para facilitar la intubaci\u00f3n y tercio de la dosis habitual en perfusi\u00f3n)<\/p>\n

    RESULTADOS CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los PEM de la extremidad intervenida (izquierda) sufrieron alteraciones severas disminuyendo en su amplitud hasta casi quedar abolidos durante 45 minutos aproximadamente (foto 2). Los PESS de la misma extremidad tambi\u00e9n sufrieron alteraciones llegando a estar abolidos tantos en sus respuestas centrales (corticales) como perif\u00e9ricas (en plexo braquial) (Fotos 3 y 4). Los PEM y PESS de la extremidad de control derecha) no sufrieron alteraciones. De la circunstancia anterior se avisa inmediatamente a los cirujanos que descartan lesi\u00f3n neurol\u00f3gica por la maniobra quir\u00fargica ya que durante la resecci\u00f3n del tumor pudieron evitar, en todo momento, el contacto con las estructuras neurales en riesgo. Se sospech\u00f3, pues, de la disposici\u00f3n postural de la extremidad durante la resecci\u00f3n del tumor (en rotaci\u00f3n externa, abducci\u00f3n y extensi\u00f3n forzadas) como causa de la alteraci\u00f3n de los Potenciales. Esto se confirm\u00f3 al reposicionar la extremidad tras la ex\u00e9resis tumoral (foto 6), lo que condujo a\u00a0 la inmediata normalizaci\u00f3n de los mismos, pasando a tener las mismas caracter\u00edsticas de latencia y amplitud que los evocados de base, al inicio de la cirug\u00eda. \u00a0El paciente no sufri\u00f3 secuelas funcionales neurol\u00f3gicas tras la cirug\u00eda.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Como conclusi\u00f3n resaltamos en primer lugar la importancia de la MNIO en las cirug\u00edas con compromiso de las estructuras neurales, tambi\u00e9n del Sistema Nervioso Perif\u00e9rico; en segundo lugar la necesidad de una interacci\u00f3n permanente de los equipos quir\u00fargicos y de Neurofisiolog\u00eda para el adecuado an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de los hallazgos neurofisiol\u00f3gicos durante la MNIO y en tercer lugar la circunstancia de que la posici\u00f3n en la mesa quir\u00fargica y otros factores peroperatios pueden condicionar cambios en los Potenciales Evocados, y eventualmente secuelas funcionales y, por tanto, deben ser considerados durante la planificaci\u00f3n y desarrollo del acto quir\u00fargico y en su correspondiente Monitorizaci\u00f3n Neurofisiol\u00f3gica Intraoperatoria.<\/p>\n