{"id":49377,"date":"2018-04-09T11:49:39","date_gmt":"2018-04-09T09:49:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49377"},"modified":"2018-04-09T11:49:56","modified_gmt":"2018-04-09T09:49:56","slug":"monitorizacion-con-potenciales-evocados-durante-la-cirugia-de-reconstruccion-de-humero-proximal-tras-fracaso-de-aloinjerto-y-osteosintesis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/monitorizacion-con-potenciales-evocados-durante-la-cirugia-de-reconstruccion-de-humero-proximal-tras-fracaso-de-aloinjerto-y-osteosintesis\/","title":{"rendered":"Monitorizacion con potenciales evocados durante la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de h\u00famero proximal tras fracaso de aloinjerto y osteos\u00edntesis"},"content":{"rendered":"

Monitorizacion con potenciales evocados durante la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de h\u00famero proximal tras fracaso de aloinjerto y osteos\u00edntesis.<\/strong><\/p>\n

El aumento de la supervivencia de los pacientes oncol\u00f3gicos que fueron intervenidos de met\u00e1stasis \u00fanicas hace que nos enfrentemos a situaciones en las que se produzcan fracasos del material anteriormente implantado para solucionar la reconstrucciones. <\/p>\n

Puertas Garc\u00eda-Sandoval, J.P. (1)<\/p>\n

Jaul\u00edn Plana J.F (2)<\/p>\n

Valc\u00e1rcel D\u00edaz A. (1)<\/p>\n

Clavel Clavel N. (3)<\/p>\n

1.FEA Unidad de Tumores Musculoesquel\u00e9ticos COT. Hospital Cl\u00ednico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia<\/p>\n

2.FEA Servicio de Neurofisiolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia<\/p>\n

3.FEA Servicio de Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE.<\/p>\n

Potenciales evocados, Fracaso aloinjerto, Megapr\u00f3teis<\/p>\n

KEYWORDS<\/p>\n

Evoked potentials. Allograft failure. Humeral megaprotis<\/p>\n

RESUMEN.<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En las segundas intervenciones es importante la planificaci\u00f3n qui\u00fargica, para poder mantener la funci\u00f3n del paciente. Es por ello que el uso de los potenciales evocados durante la cirug\u00eda permite minimizar los riesgos de lesiones nerviosas.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 The increase in survival of oncological patients who underwent surgery for single metastases means that we are faced with situations in which failures of the material previously implanted occur to solve the reconstructions. In the second interventions, the surgical planning is important, in order to maintain the function of the patient. That is why the use of evoked potentials during surgery minimizes the risk of nerve damage.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El manejo de la met\u00e1stasis \u00f3seas \u00fanicas est\u00e1 cada vez m\u00e1s estandarizado que sean tratadas de forma curativa. El manejo quir\u00fargico cambia en funci\u00f3n de las l\u00edneas de trabajo y experiencia de cada hospital. Asi durante muchos a\u00f1os en las met\u00e1stasis de diafisarias de h\u00famero el manejo quir\u00fargico con el fin de mantener la articulaci\u00f3n proximal y distal indemnes era el uso de aloinjertos intercalares. El problema que pueden tener estas reconstrucciones a largo plazo es la reabsorci\u00f3n del mismo y el consecuente fracaso del material de osteos\u00edntesis. Es importante cuando se planifica la segunda cirug\u00eda por dicho fracaso, generalmente a\u00f1os despu\u00e9s cuando se debe intentar no perder la funci\u00f3n, que no es completa, del paciente. Es importante por tanto para minimizar los da\u00f1os el uso de los potenciales evocados durante la cirug\u00eda.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se presenta el caso cl\u00ednico de un paciente de 52 a\u00f1os diagn\u00f3sticado de una c\u00e1ncer renal, tratado mediante nefrectom\u00eda que debuta con fractura de h\u00famero izquierda. Tras los estudios con exploraciones complementarias y biopsia previa es diagnosticado de met\u00e1stasis \u00fanica de c\u00e1ncer renal de c\u00e9lulas claras grado II de Fuhman (foto 1). Tras valoraci\u00f3n en el comit\u00e9 de tumores m\u00fasculoesquel\u00e9ticos fue propuesto para una cirug\u00eda con finalidad curativa, de resecci\u00f3n en bloque y reconstrucci\u00f3n mediante un aloinjerto intercalar (1,2), estabilizado con un clavo intramedular (foto 2). Durante el postoperatorio el paciente sufri\u00f3 una paresia del nervio radial que a los cuatro meses estaba completamente resuelta. A los siete a\u00f1os de seguimiento el paciente refiere un dolor de un mes de evoluci\u00f3n de caracter\u00edsticas mec\u00e1nicas. En el estudio radiol\u00f3gico se aprecia una rotura de material de ostos\u00edntesis secundario a fatiga por reabsorci\u00f3n del aloinjerto.\u00a0 Con dicho diagn\u00f3stico se decide realizar una resecci\u00f3n en bloque y sustituci\u00f3n por una megapr\u00f3teis. Para minimizar los riesgos de una nueva lesi\u00f3n nerviosa se decide monitorizar la cirug\u00eda mediante potenciales evocados (3). Es importante una compenetraci\u00f3n con el equipo de anestesia para no realizar un bloqueo anest\u00e9sico previo a la cirug\u00eda que puede anular el uso de los potenciales. En nuestro caso se realiza despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Como complemento analg\u00e9sico para un postoperatorio m\u00e1s confortable<\/p>\n

La Monitorizaci\u00f3n Neurofisiol\u00f3gica Intraoperatoria \u00a0de esta cirug\u00eda\u00a0se plante\u00f3 con un protocolo compuesto por Potenciales Evocados Motores corticoespinales, con estimulaci\u00f3n transcraneal (trenes de est\u00edmulos multipulso a 250 Hz de frecuencia) y registro de respuestas neuroel\u00e9ctricas evocadas en la musculatura de la extremidad superior sometida\u00a0 a la cirug\u00eda, es decir musculatura flexora y extensora del antebrazo y Abductor P\u00f3licis Brevis y Abductor Digiti Mini de la mano afecta, junto a musculatura de la mano contralateral por razones de comparaci\u00f3n y control (Abductor P\u00f3licis Brevis). Realizamos, a su vez, Potenciales Evocados Somatosensoriales de los nervios Mediano y Cubital\u00a0 de la extremidad a operar y del nervio Mediano contralateral (control); \u00a0y Electromiograf\u00eda (EMG) de barrido libre de la musculatura monitorizada en la extremidad objeto de la cirug\u00eda. Para facilitar la obtenci\u00f3n de los Potenciales Evocados se utiliz\u00f3 anestesia con protocolo TIVA (anestesia intravenosa total) y uso restringido de miorelajantes.<\/p>\n

RESULTADOS CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Durante la cirug\u00eda el momento m\u00e1s cr\u00edtico, de lesi\u00f3n nerviosa, es durante la resecci\u00f3n mediante osteotom\u00eda del tercio proximal del h\u00famero (foto 3). Y el segundo momento de riesgo es cuando se va a implantar la megapr\u00f3tesis por el riesgo de poder provocar una distensi\u00f3n\u00a0 por excesiva tracci\u00f3n del plexo braquial. Los resultados de dichos procesos no alteraron la monitarizaci\u00f3n.<\/p>\n

El paciente fue alta al cuarto d\u00eda de la cirug\u00eda y comenz\u00f3 la movilizaci\u00f3n del codo desde ese d\u00eda sin lesiones senstivas ni motoras (foto 4). En la cuarta semana se retir\u00f3 el cabestrillo e inci\u00f3 los movimientos pendulares y a los tres meses ha recuperado la misma funcionalidad que teni\u00e1 previo a la cirug\u00eda, seg\u00fan la escala MSTS 25 (4)<\/p>\n

Concluimos por tanto que el uso de los potenciales evocados como monitorizaci\u00f3n en la cirug\u00edas donde existe un riesgo evidente es \u00fatil y necesaria para evitar riesgos de lesi\u00f3n nerviosa.<\/p>\n