{"id":49435,"date":"2018-04-10T11:17:03","date_gmt":"2018-04-10T09:17:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49435"},"modified":"2018-04-10T11:20:09","modified_gmt":"2018-04-10T09:20:09","slug":"utilidad-de-los-corticoesteroides-en-shock-septico-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/utilidad-de-los-corticoesteroides-en-shock-septico-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Utilidad de los corticoesteroides en shock s\u00e9ptico: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Utilidad de los corticoesteroides en shock s\u00e9ptico: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como \u201cla disfunci\u00f3n org\u00e1nica causada por una respuesta an\u00f3mala del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n que supone una amenaza para la supervivencia\u201d1<\/sup>. <\/p>\n

\u00a0Autores: <\/strong>Sacoto Romo V\u00edctor Miguel1<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Figueroa Ullauri Karina Nataly2<\/sup><\/p>\n

\u00a0Afiliaciones: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Residente de Posgrado- Departamento de Medicina Interna. Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca- Ecuador.<\/li>\n
  2. M\u00e9dico General. Cuenca-Ecuador.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Fundamentos: <\/strong>Hace ya m\u00e1s de\u00a0 cuarenta a\u00f1os, se utilizaron altas dosis de esteroides en la creencia que, debido a que la sepsis es una respuesta inflamatoria, las propiedades antiinflamatorias de los esteroides podr\u00edan ser \u00fatiles. Las dudas se han mantenido durante muchos a\u00f1os sobre su utilidad real, por lo que se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica acerca del tema\u00a0 buscando la mejor evidencia.<\/p>\n

    M\u00e9todos: <\/strong>La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica fue realizada en la base de datos de Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary, as\u00ed como en el listado de referencias de los art\u00edculos obtenidos. Se tom\u00f3 en cuenta art\u00edculos con alto impacto seg\u00fan el ranking obtenido en SCImago.<\/p>\n

    Resultados: <\/strong>No se logr\u00f3 demostrar la disminuci\u00f3n en la mortalidad a los 28 d\u00edas con uso de corticoides; pero si se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa en la incidencia de dependencia a vasopresor en el shock, que puede ser un objetivo cl\u00ednicamente v\u00e1lido para su uso.<\/p>\n

    Conclusiones: <\/strong>La utilidad de los corticoides en el shock s\u00e9ptico radica principalmente si la reanimaci\u00f3n con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores no son capaces de restaurar la estabilidad hemodin\u00e1mica; en estos casos, se sugiere solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por d\u00eda (Grado 2C). No se asocia la disminuci\u00f3n en la mortalidad a los 28 d\u00edas, con su uso, pero si reduce significativamente la incidencia de dependencia a vasopresor en el shock y el tiempo de dependencia al mismo.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>Shock S\u00e9ptico, corticoesteroides, sepsis, mortalidad.<\/p>\n

    SUMMARY
    \n<\/strong>Background: <\/strong>The European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine have defined sepsis as \u00aborganic dysfunction caused by an anomalous host response to infection that poses a threat to survival\u00bb 1<\/sup>. More than forty years ago, high doses of steroids were used in the belief that, because sepsis is an inflammatory response, the anti-inflammatory properties of steroids could be useful. The doubts have been maintained for many years about its real usefulness, so a bibliographical search was made on the subject looking for the best evidence.
    \nMethods: <\/strong>The bibliographic search was carried out in the database of Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary, as well as in the list of references of the obtained articles. Articles with high impact were taken into account according to the ranking obtained in SCImago.
    \nResults: <\/strong>It was not possible to demonstrate the decrease in mortality at 28 days with the use of corticosteroids; however, a significant reduction in the incidence of vasopressor dependence in shock was demonstrated, which may be a clinically valid objective for its use.
    \nConclusions: <\/strong>The usefulness of corticosteroids in septic shock lies mainly if adequate fluid resuscitation and treatment with vasopressors are not able to restore hemodynamic stability; in these cases, only intravenous hydrocortisone is suggested in a dose of 200 mg per day (Grade 2C). The decrease in mortality at 28 days, with its use, is not associated, but it does significantly reduce the incidence of vasopressor dependence in shock and the time of dependency to it.
    \nKeywords: <\/strong>Septic shock, corticosteroids, sepsis, mortality.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como \u201cla disfunci\u00f3n org\u00e1nica causada por una respuesta an\u00f3mala del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n que supone una amenaza para la supervivencia\u201d1<\/sup>.<\/p>\n

    Esta nueva definici\u00f3n busca una nueva herramienta cl\u00ednica que sustituya a los criterios de s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SIRS) en la identificaci\u00f3n de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no est\u00e1n presentes en todos los pacientes con infecci\u00f3n, y no necesariamente reflejan una respuesta an\u00f3mala por parte del hu\u00e9sped que condicione una amenaza para la supervivencia, y, por lo tanto, resultan inespec\u00edficos. Para la identificaci\u00f3n de la disfunci\u00f3n org\u00e1nica actualmente se recomienda, emplear la escala de SOFA (Sequential [Sepsis-\u00ad\u2010Related] Organ Failure Assessment), debiendo existir una variaci\u00f3n de 2 \u00f3 m\u00e1s puntos en la escala mencionada, considerando una puntuaci\u00f3n basal de 0 a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfunci\u00f3n org\u00e1nica previamente a la aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n. Una puntuaci\u00f3n de SOFA \u2265 2 refleja un riesgo de mortalidad global de un 10% en la poblaci\u00f3n general1<\/sup>. Hace ya m\u00e1s de\u00a0 cuarenta a\u00f1os, se utilizaron altas dosis de esteroides en la creencia que, debido a que la sepsis es una respuesta inflamatoria, las propiedades antiinflamatorias de los esteroides podr\u00edan ser \u00fatiles. El uso de esteroides tambi\u00e9n se incorpor\u00f3 con la recomendaci\u00f3n de que todos los pacientes con shock s\u00e9ptico deben recibir dosis bajas de corticosteroides dentro de las 24 horas de diagn\u00f3stico 3, 5<\/sup>.<\/p>\n

    Las dudas se han mantenido durante muchos a\u00f1os sobre su utilidad real, sin embargo, en un gran estudio multic\u00e9ntrico internacional, que se realiz\u00f3 para confirmar la utilidad de los corticoides denominado \u201cCORTICUS\u201d que evalu\u00f3 la terapia de corticosteroides en\u00a0 Shock S\u00e9ptico\u00a0 que incluy\u00f3 cerca de 500 pacientes, demostr\u00f3 que la hidrocortisona no mejor\u00f3 la supervivencia; por lo que su uso sigue siendo muy debatido en el grupo de pacientes con diagn\u00f3stico de Shock S\u00e9ptico4<\/sup>.<\/p>\n

    M\u00e9todos:<\/strong><\/p>\n

    La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica fue realizada en la base de datos de Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary, as\u00ed como en el listado de referencias de los art\u00edculos obtenidos. Se tom\u00f3 en cuenta art\u00edculos con alto impacto seg\u00fan el ranking obtenido en SCImago.<\/p>\n

    No estuve obligado de aprobaci\u00f3n \u00e9tica y consentimiento del paciente, ya que se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de los estudios publicados anteriormente.\u00a0<\/strong>Criterios de Inclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Se incluyeron estudios relacionados con la respuesta a corticoesteroides de pacientes con diagn\u00f3stico de sepsis y shock s\u00e9ptico. Los art\u00edculos escogidos constaban en las bases de b\u00fasqueda mencionados as\u00ed como en la lista de referencias de dichos estudios. Se tuvo la precauci\u00f3n de escoger art\u00edculos publicados en revistas cient\u00edficas de alto impacto seg\u00fan el ranking que las mismas ocupan dentro de SCImago. Se tomaron estudios de los \u00faltimos 17 a\u00f1os para el an\u00e1lisis respectivo.<\/p>\n

    Estrategia de B\u00fasqueda<\/strong>Las b\u00fasquedas electr\u00f3nicas se realizaron en las bases de datos de\u00a0 Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary. Los t\u00e9rminos Mesh de b\u00fasqueda incluyeron Shock, Septic, corticosteroid, sepsis, response, mortality.<\/p>\n

    Extracci\u00f3n de Datos<\/strong><\/p>\n

    Se extrajeron los datos mediante la recopilaci\u00f3n de art\u00edculos relacionados con el tema en los buscadores mencionados anteriormente; siendo una de las principales fuentes la revista de Critical Care and Intensive Care Medicine.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se abordaron las discrepancias en los datos recopilados de los diferentes estudios tratando de buscar la mejor evidencia y recomendaci\u00f3n que aclare la tem\u00e1tica de la revisi\u00f3n.<\/p>\n

    Resultados:<\/strong><\/p>\n

    Se conoce que el cortisol es una hormona inmunomoduladora que ejerce efectos supresores y permisivos en la respuesta inmune; sin embargo poco se sabe sobre la evoluci\u00f3n de la respuesta de citoquinas en el shock s\u00e9ptico humano en presencia de hipercortisolemia inducida por la infusi\u00f3n de dosis de estr\u00e9s de hidrocortisona5<\/sup>.<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 un estudio con 24 pacientes donde despu\u00e9s de la aleatorizaci\u00f3n, la hipercortisolemia fue inducida en 12 pacientes por infusi\u00f3n de 100 mg de hidrocortisona, seguido de infusi\u00f3n continua de 0,18mg \/ kg por h. Los niveles de las citoquinas circulantes de necrosis tumoral Factor A (TNF), la interleucina 6 (IL-6), IL-8, IL-10 fueron medidos en varios momentos desde el primer\u00a0 hasta los 5 d\u00edas despu\u00e9s de la aleatorizaci\u00f3n. Como resultado se obtuvo que la infusi\u00f3n de hidrocortisona se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n significativa en el suero de los niveles de\u00a0 IL-6 e IL-8\u00a0 y con la resoluci\u00f3n temprana de la disfunci\u00f3n org\u00e1nica inducida por la sepsis. Los niveles de IL-6 comenzaron a diferir entre los grupos en el d\u00eda 5. La respuesta del TNF y la IL-10 no se alteraron por infusi\u00f3n de hidrocortisona; por lo que en este estudio se concluy\u00f3 que la infusi\u00f3n de hidrocortisona en el shock s\u00e9ptico produce una regulaci\u00f3n a la baja de\u00a0 IL-6 e IL-8 de manera significativa entre los grupos, mientras que el TNF y los niveles de IL-10 no fueron afectados por la hidrocortisona; por lo que dosis de estr\u00e9s de hidrocortisona puede ser una terapia inmunomoduladora valiosa para el shock s\u00e9ptico5<\/sup>.<\/p>\n

    Es importante mencionar que para evaluar el valor pron\u00f3stico de los niveles de cortisol\u00a0 se realiza una prueba de estimulaci\u00f3n con corticotropina en pacientes con shock s\u00e9ptico.
    \nSe realiz\u00f3 un estudio de cohorte prospectivo\u00a0 entre inicios de octubre de 1991 y septiembre de 1995 en 2\u00a0 unidades de cuidados intensivos de adultos en Francia. Un total de 189 pacientes consecutivos que cumpl\u00edan los criterios cl\u00ednicos para el shock s\u00e9ptico fueron participes del mismo. Una prueba de estimulaci\u00f3n con corticotropina se realiz\u00f3 en todos los pacientes mediante la inyecci\u00f3n intravenosa de 0,25 mg de tetracosactrin; se tomaron muestras sangu\u00edneas inmediatamente antes de la prueba (T0) y 30 (T30) y 60 (T60) minutos despu\u00e9s.
    \nSe midi\u00f3 la mortalidad a los 28 d\u00edas y su relaci\u00f3n con las variables recogidas en el inicio del choque s\u00e9ptico, incluyendo los niveles de cortisol antes de la prueba de corticotropina y la respuesta de cortisol a la corticotropina (delta max, definido como la diferencia entre T0 y el valor m\u00e1s alto entre T30 y T60). Se encontr\u00f3 que la mortalidad a los 28 d\u00edas fue del 58% (95% intervalo de confianza [IC] del 51% -65%) y la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 17 d\u00edas (IC del 95%, 14 a 27 d\u00edas). En el an\u00e1lisis multivariante, los predictores independientes de muerte (P <o = 0,001 para todos) fueron entre otros el nivel de cortisol en T0 mayor de 34 microg \/ dl y delta max no m\u00e1s de 9 ug \/ dL. Se identificaron tres grupos de pron\u00f3stico de pacientes: buena (nivel de cortisol en T0 <o = 34 microg \/ dl y delta max> 9 microg \/ dl; tasa de mortalidad a los 28 d\u00edas, 26%), intermedio (nivel de cortisol en T0 34 microg \/ dl y delta max <o = 9 mcg \/ dL o nivel de cortisol en T0> 34 microg \/ dl y delta max> 9 microg \/ dl; tasa de mortalidad a los 28 d\u00edas, el 67%), y los pobres (nivel de cortisol en T0> 34 microg \/ dl y delta max <o = 9 microg \/ dl; tasa de mortalidad a los 28 d\u00edas, 82%). Por lo que en dicho estudio se concluye que una prueba de corticotropina tiene un buen valor pron\u00f3stico y podr\u00eda ser \u00fatil en la identificaci\u00f3n de pacientes con shock s\u00e9ptico en alto riesgo de muerte6<\/sup>.<\/p>\n

    Con las bases anteriormente mencionadas y conociendo que el s\u00edndrome respiratorio agudo severo (SARS), es una enfermedad potencialmente mortal causada por la infecci\u00f3n por coronavirus generalmente, y que la fase temprana de la enfermedad
    \nparece ser debido a la propia actividad del virus; mientras que la fase m\u00e1s tard\u00eda se piensa que es debido a una respuesta inflamatoria. Se realiz\u00f3 un estudio donde se encontr\u00f3 en los aspirados nasofar\u00edngeos que los picos de carga viral a los\u00a0 10 d\u00edas a partir de inicio de los s\u00edntomas, y las concentraciones s\u00e9ricas de IL-6, IL-8, IL-16 y factor de necrosis tumoral-\u03b1 son marcadamente m\u00e1s elevados 8-14 d\u00edas desde el inicio de la enfermedad; por lo que los cambios histol\u00f3gicos en los pulmones de pacientes que mueren de SARS sugieren desregulaci\u00f3n de citoquinas; y en este aspecto el uso de corticoesteroides jugar\u00edan un papel muy importante; sin embrago en ausencia de ensayos cl\u00ednicos aleatorios, los intensivistas tienen la opci\u00f3n de proporcionar \u00fanicamente el tratamiento de apoyo o el tratamiento de pacientes con corticoesteroides sobre la base de la fisiopatolog\u00eda de la SARS7<\/sup>.<\/p>\n

    La hidrocortisona es ampliamente utilizada en pacientes con shock s\u00e9ptico, aunque se ha visto que el beneficio de la misma en la\u00a0 supervivencia es \u00fatil en aquellos pacientes que permanecen con hipotensi\u00f3n pese a la reanimaci\u00f3n con fluidos y vasopresores, y cuyos niveles de cortisol no se elevan por el efecto de la corticotropina. Se realiz\u00f3 un estudio multic\u00e9ntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo,\u00a0 asign\u00e1ndose 251 pacientes para recibir 50 mg de hidrocortisona intravenosa y 248 pacientes a recibir placebo cada 6 horas durante 5 d\u00edas; a continuaci\u00f3n, la dosis se disminuy\u00f3 gradualmente durante un lapso de 6 d\u00edas. A los 28 d\u00edas, se midi\u00f3 el end point primario que fue la muerte. A los 28 d\u00edas, no hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes en los dos grupos de estudio que no ten\u00edan una respuesta a la corticotropina (39,2% en el grupo de hidrocortisona y 36,1% en el grupo placebo, p = 0,69) o entre los que ten\u00edan una respuesta a corticotropina (28,8% en el grupo de hidrocortisona y 28,7% en el grupo placebo, P = 1,00). Se encontr\u00f3 adem\u00e1s que, 86 de 251 pacientes en el grupo de hidrocortisona (34,3%) y 78 de 248 pacientes en el grupo placebo (31,5%) hab\u00edan muerto (P = 0,51). Por lo que se concluy\u00f3 que la hidrocortisona no mejor\u00f3 la supervivencia en pacientes con shock, ya sea en general o en pacientes que no tienen una respuesta a la corticotropina, pero que si apresur\u00f3 la reversi\u00f3n del shock en pacientes en los que el mismo se invirti\u00f38<\/sup>.<\/p>\n

    Uno de los estudios m\u00e1s grandes en cuanto al uso de los corticoesteroides en shock s\u00e9ptico es el estudio CORTICUS, que constituy\u00f3 un estudio multic\u00e9ntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cuyo objetivo\u00a0 fue evaluar la eficacia y seguridad de una dosis baja de terapia con hidrocortisona en una amplia poblaci\u00f3n de pacientes con shock s\u00e9ptico – en particular, los pacientes que hab\u00edan tenido una respuesta a una prueba de corticotropina. Se incluyeron un total de 499 pacientes mayores de 18 a\u00f1os con el diagn\u00f3stico del shock s\u00e9ptico;\u00a0 251 pacientes recibieron 50 mg de hidrocortisona intravenosa y 248 pacientes recibieron placebo cada 6 horas durante 5 d\u00edas; a continuaci\u00f3n, la dosis se disminuy\u00f3 gradualmente durante un periodo de 6 d\u00edas. Una prueba de corticotropinao se realiz\u00f3 y se tomaron muestras inmediatamente antes y 60 minutos despu\u00e9s de la administraci\u00f3n intravenosa de 250 mcg de cosintropina antes de la administraci\u00f3n de hidrocortisona.<\/p>\n

    El resultado primario fue la tasa de mortalidad a los 28 d\u00edas en los pacientes que no tienen una respuesta a corticotropina. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad a los 28 d\u00edas en los respondedores de corticotropina y en todos los pacientes; duraci\u00f3n de la estancia; reversi\u00f3n de la insuficiencia de \u00f3rganos; y las tasas de nueva infecci\u00f3n, hipernatremia y la hiperglucemia.
    \nDe los 499 pacientes en el estudio, 233 (46,7%) no ten\u00edan una respuesta a la corticotropina (125 en el grupo de hidrocortisona y 108 en el grupo placebo). A los 28 d\u00edas, no hab\u00eda diferencia significativa en la mortalidad entre pacientes en los dos grupos de estudio que no ten\u00edan una respuesta a la corticotropina (39,2% en el grupo de hidrocortisona y 36,1% en el grupo placebo, P = 0,69) o en pacientes que tuvieron una respuesta a la corticotropina (28,8% en el grupo de hidrocortisona y 28,7% en el grupo placebo, P = 1,00). La mortalidad a los 28 d\u00edas incluidos 86 de 251 pacientes en el grupo de hidrocortisona (34,3%) y 78 de 248 pacientes en el grupo de placebo (31,5%) (P = 0,51). Reversi\u00f3n del choque fue m\u00e1s r\u00e1pido en el grupo de hidrocortisona en comparaci\u00f3n con el grupo placebo; sin embargo, hubo m\u00e1s episodios de sobreinfecci\u00f3n, incluyendo nueva sepsis y shock s\u00e9ptico en el grupo de la hidrocortisona. Por lo que este estudio concluye que la hidrocortisona no mejor\u00f3 la supervivencia en pacientes con shock s\u00e9ptico, ya sea en general o en pacientes que no tienen una respuesta a la corticotropina9<\/sup>. <\/strong><\/p>\n

    Otro estudio importante valor\u00f3 la utilidad de la hidrocortisona en pacientes con diagn\u00f3stico de shock s\u00e9ptico y uso de vasopresor. El fin principal del estudio era el momento de la cesaci\u00f3n de apoyo vasopresor (norepinefrina o epinefrina en cualquier dosis, o dopamina> o =\u00a0 a 6ug \/ kg \/ min). Puntos finales secundarios fueron el estudio de la evoluci\u00f3n de hemodin\u00e1mica y el s\u00edndrome de disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica (SDMO). Todos los pacientes elegibles fueron prospectivamente aleatorizados para recibir dosis de estr\u00e9s de hidrocortisona o placebo. La hidrocortisona se inici\u00f3 con una dosis de carga de 100 mg, y se administra dentro de 30 minutos y seguido de una infusi\u00f3n continua de 0,18 mg \/ kg \/ h. Cuando el shock s\u00e9ptico se hab\u00eda invertido, la dosis de hidrocortisona se redujo a 0,08 mg \/ kg \/ hr. Esta dosis se mantuvo constante durante 6 d\u00edas. Tan pronto como la infecci\u00f3n subyacente hab\u00eda sido tratado con \u00e9xito o concentraciones s\u00e9ricas de sodio hab\u00eda aumentado a> 155 mmol \/ L, la infusi\u00f3n de hidrocortisona se disminuy\u00f3 gradualmente en pasos de 24 mg \/ d\u00eda. Soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica soluci\u00f3n era el placebo.
    \nSe midieron las variables hemodin\u00e1micas y oximetr\u00eda en grupos previamente definidos durante un per\u00edodo de estudio de 5 d\u00edas. Cl\u00ednica relevante y mediciones de laboratorio se registraron durante un per\u00edodo de estudio de 14 d\u00edas para evaluar la evoluci\u00f3n de la disfunci\u00f3n de \u00f3rganos.
    \nLos datos de base en el reclutamiento no fue diferente entre los dos grupos. Reversi\u00f3n del choque se logr\u00f3 en 18 de los 20 pacientes tratados con hidrocortisona vs. 16 de los 20 pacientes tratados con placebo. La hidrocortisona redujo significativamente el tiempo hasta el cese del apoyo vasopresor. El tiempo medio de apoyo con vasopresores fue de 2 d\u00edas en el grupo tratado con hidrocortisona y 7 d\u00edas en el grupo placebo (p = 0,005 prueba de Breslow). Hubo una tendencia a resoluci\u00f3n\u00a0 m\u00e1s temprana del s\u00edndrome de disfunci\u00f3n de \u00f3rganos en el grupo de hidrocortisona9<\/sup>.<\/p>\n

    En este mismo \u00e1mbito se realiz\u00f3 un meta an\u00e1lisis\u00a0 con b\u00fasqueda de art\u00edculos relacionados con el tema en las bases de datos de\u00a0 Medline, Embase, Cochrane Library, Web of Science y Google Acad\u00e9mico. Se buscaron al azar ensayos y estudios observacionales publicados desde enero de 1993 hasta diciembre de 2008. Se encontr\u00f3 que la terapia general, con corticosteroides no result\u00f3 en una diferencia estad\u00edsticamente significativa en cuanto a la mortalidad (42,2% [369 de 875 pacientes] vs. 38,4% [384 de 1001]; RR, 1,00; IC del 95%, 0,84-1,18). Una diferencia estad\u00edsticamente significativa se observ\u00f3 en la incidencia de la reversi\u00f3n de choque a los 7 d\u00edas entre los pacientes que recibieron corticosteroides y los que no (64,9% [314 de 484 pacientes] vs. 47,5% [228 de 480]; RR 1,41; IC del 95%, 1,22-1,64), con estimaciones puntuales similares para ambos grupos tanto respondedores a corticotropina como aquellos que no lo hicieron. No se encontr\u00f3 una diferencia estad\u00edsticamente significativa en la incidencia de la superinfecci\u00f3n entre los pacientes tratados con corticosteroides y los pacientes que no recibieron dicha terapia (25,3% [114 de 450 pacientes] frente a 22,7% [100 de 441]; RR, 1,11; 95%
    \nCI, 0,86 a 1,42). Al final de esta revisi\u00f3n se concluy\u00f3 que en los pacientes con shock s\u00e9ptico, la terapia con corticosteroides parece ser seguro, pero no reduce\u00a0 las tasas de mortalidad a los 28 d\u00edas; sin embargo, reduce significativamente la incidencia de dependencia a vasopresor en el shock, que puede ser un objetivo cl\u00ednicamente v\u00e1lido para su uso11<\/sup>.<\/p>\n

    En cuanto al tiempo de inicio de la terapia con esteroides a dosis bajas en el shock s\u00e9ptico no ha sido estudiado ampliamente; en el presente estudio, se evalu\u00f3 si el inicio temprano de la terapia con esteroides a dosis bajas se asocia con la mortalidad en pacientes con shock s\u00e9ptico.\u00a0 Se analizaron retrospectivamente los datos cl\u00ednicos de 178 pacientes que recibieron dosis bajas de corticosteroides\u00a0 para el shock s\u00e9ptico entre enero de 2008 y diciembre de 2009. Los modelos de regresi\u00f3n de Cox\u00a0 se utilizaron para ajustar el an\u00e1lisis de las variables y evitar la influencia en los resultados por factores diferentes al tiempo. La poblaci\u00f3n de estudio consisti\u00f3 en 107 hombres y 71 mujeres con una edad mediana de 66 a\u00f1os; y se report\u00f3 que el grupo de terapia temprana (administrado dentro de las 6 horas despu\u00e9s de la aparici\u00f3n de shock s\u00e9ptico, n = 66) tuvieron una tasa de mortalidad a los 28 d\u00edas menor que el grupo de tratamiento tard\u00edo (Administrado m\u00e1s de 6 horas despu\u00e9s de la aparici\u00f3n del shock s\u00e9ptico, n = 112),\u00a0 32% versus 51%, P = 0,0132; por lo tanto se concluye que el inicio temprano de la terapia con corticosteroides en dosis bajas se asoci\u00f3 significativamente con la disminuci\u00f3n de la mortalidad3, 13<\/sup>.<\/p>\n

    The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-\u00ad\u20103), en cuanto al uso de corticoides menciona que\u00a0 se deben administrar en caso de que la reanimaci\u00f3n con fluidos y el tratamiento vasopresor (norepinefrina o equivalente \u02c30.1mcg\/kg\/min)\u00a0 no reinstaure la estabilidad hemodin\u00e1mica dentro de las primeras 12hr de inicio, o que exista presencia de SDRA progresivo despu\u00e9s de 48hr del sost\u00e9n inicial. El corticoide de elecci\u00f3n es la Hidrocortisona 200mg\/24 hr (2C); 50mg IV cada 6 hr o bolo de 100mg luego infusi\u00f3n continua a 10mg\/h, por al menos 7 d\u00edas. Comenzar descenso progresivo una vez que se hayan suspendido los vasopresores y la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Ya que se trata de una Insuficiencia suprarrenal aguda o relativa (no hay respuesta adecuada al estr\u00e9s) asociada a enfermedad cr\u00edtica, no se recomienda usar la prueba de estimulaci\u00f3n ACTH para identificar los pacientes con choque s\u00e9ptico que requieren uso de corticoides (2B); tampoco se recomiendan las titulaciones de niveles de cortisol, pues estos solo son \u00fatiles en la insuficiencia suprarrenal absoluta, no en la relativa que es la que se asocia a choque s\u00e9ptico1<\/sup>.<\/p>\n

    Como se puede observar se han realizado muchos estudios para tratar de encontrar\u00a0 las intervenciones oportunas y necesarias para tratar a los pacientes con sepsis grave, pero con poco \u00e9xito. En varios casos, los efectos beneficiosos aparentes iniciales no se han confirmado en ensayos posteriores. El uso de esteroides en la sepsis es un ejemplo de efecto de p\u00e9ndulo, con un \u00e9xito inicial en el estudio de Annane et al., templado por los resultados m\u00e1s recientes\u00a0 negativos del estudio CORTICUS. Las razones para este efecto p\u00e9ndulo est\u00e1n probablemente relacionados a los problemas de dise\u00f1o de ensayos cl\u00ednicos, por lo que hace\u00a0 falta estudios sobre este tema en poblaciones grandes que gu\u00eden nuestro actuar m\u00e9dico4<\/sup>.<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    Se ha estudiado el uso de corticoesteroides en el shock s\u00e9ptico en m\u00faltiples estudios, lleg\u00e1ndose a la conclusi\u00f3n de que su utilidad radica principalmente en el tratamiento de pacientes adultos con choque s\u00e9ptico si la reanimaci\u00f3n con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores no son capaces de restaurar la estabilidad hemodin\u00e1mica; en estos casos, se sugiere solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por d\u00eda (Grado 2C). No se asocia la disminuci\u00f3n en la mortalidad a los 28 d\u00edas, con su uso, pero si reduce significativamente la incidencia de dependencia a vasopresor en el shock y el tiempo de su necesidad, que puede ser un objetivo cl\u00ednicamente v\u00e1lido para su uso. \u00a0El inicio temprano (< 6 horas) de la terapia con corticosteroides en dosis bajas se asoci\u00f3 significativamente con la disminuci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n

    Por otro lado no se debe utilizar la prueba de estimulaci\u00f3n de ACTH para identificar el subconjunto de adultos con choque s\u00e9ptico que deber\u00edan recibir hidrocortisona (Grado 2B), y por \u00faltimo se debe conocer\u00a0 que el uso de corticoides no se emplea para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado 1D).<\/p>\n

    REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n

      \n
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        \n
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        Utilidad de los corticoesteroides en shock s\u00e9ptico: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como \u201cla disfunci\u00f3n org\u00e1nica causada por una respuesta an\u00f3mala del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n que supone una amenaza para la supervivencia\u201d1.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[133],"tags":[10849,715,880,5429],"class_list":["post-49435","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-interna","tag-corticoesteroides","tag-mortalidad","tag-sepsis","tag-shock-septico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nUtilidad de los corticoesteroides en shock s\u00e9ptico: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" 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