{"id":49521,"date":"2018-04-11T12:12:36","date_gmt":"2018-04-11T10:12:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49521"},"modified":"2018-04-11T12:14:53","modified_gmt":"2018-04-11T10:14:53","slug":"meningitis-por-streptococcus-pneumoniae-caso-clinico-y-revision-del-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/meningitis-por-streptococcus-pneumoniae-caso-clinico-y-revision-del-tema\/","title":{"rendered":"Meningitis por Streptococcus pneumoniae. Caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n del tema"},"content":{"rendered":"

Meningitis por Streptococcus pneumoniae. Caso cl\u00ednico y revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n

Objetivo<\/strong>: presentar un caso cl\u00ednico de meningitis por S. Pneumoniae con evoluci\u00f3n t\u00f3rpida fulminante.<\/p>\n

Juan Antonio Brito Piris1 <\/sup>, Susana Godoy Boraita1 <\/sup>, Miguel Francisco Ben\u00edtez Morillo1,2<\/sup>, David Granado Martinez1<\/sup>, Ana Mar\u00eda Mancilla Arias1<\/sup>,\u00a0 Jos\u00e9 Mar\u00eda Narv\u00e1ez Bermejo1<\/sup>, Guadalupe Borge Rodriguez1<\/sup>, Noem\u00ed Mara Gil P\u00e9rez1<\/sup>, Mari Luz Moro S\u00e1nchez1<\/sup>, Francisco Javier Tejada Ruiz1<\/sup>, \u00c1ngel Pineda G\u00f3nzalez1<\/sup>.<\/p>\n

1 <\/sup>Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de M\u00e9rida, Badajoz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup>Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Hospital de M\u00e9rida, Badajoz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/u><\/strong><\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: paciente de 73 a\u00f1os que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por disminuci\u00f3n del nivel de conciencia y convulsiones.<\/p>\n

Resultado<\/strong>: Tras estabilizaci\u00f3n inicial e inicio de medidas de soporte, se procede a tratamiento antibi\u00f3tico precoz y punci\u00f3n lumbar.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>: las meningitis por neumococo son las meningitis bacterianas adquiridas en la comunidad m\u00e1s frecuentes. En los ni\u00f1os las causas subyacentes son la infecci\u00f3n \u00f3tica previa y en los adultos la presencia de f\u00edstula en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. En un 50% de los casos aparecen complicaciones y, la m\u00e1s frecuente es en forma de crisis epil\u00e9pticas.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: el objetivo de este caso cl\u00ednico es ilustrar la presentaci\u00f3n, la importancia de un diagn\u00f3stico r\u00e1pido, e inicio de tratamiento precoz en el caso de una meningitis por neumococo. Las complicaciones son frecuentes y la mortalidad es elevada.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Streptococcus pneumoniae, Meningitis.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong><\/p>\n

Anamnesis<\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Paciente de 72 a\u00f1os con los siguientes antecedentes personales: \u00a0hipertensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, dislipemia, miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica con obstrucci\u00f3n ligera e insuficiencia mitral ligera-moderada en seguimiento por Cardiolog\u00eda. Hipertensi\u00f3n pulmonar ligera, fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica anticoagulada con rivaroxaban. \u00a0Electrocardiograma basal onda q en I y aVL, onda T negativa en III y crecimiento de aur\u00edcula izquierda.<\/p>\n

C\u00e1ncer de mama derecha intervenido en 2010: tratado con cuadrantectom\u00eda + BSGC con resultado de carcinoma ductal infiltrante de 0.8 cm (pT1BN0M0) con perfil inmunohistoqu\u00edmico favorable\u00a0 (RH+, Ki67, bajo Her2-). Tratamiento adyuvante con radioterapia local y hormonoterapia que finaliz\u00f3 hace 3 a\u00f1os. Sin evidencia de recidivas en revisiones posteriores.<\/p>\n

Anemia ferrop\u00e9nica resuelta tras histerectom\u00eda. Endoscopia digestiva alta normal. Divert\u00edculos col\u00f3nicos. Polineuropat\u00eda axonal sensitivo-motora de grado medio y predominio sensitivo. Trastorno neurog\u00e9nico cr\u00f3nico en miotoma de L4-S1 con abundantes signos de denervaci\u00f3n activa en la musculatura dependiente. Patolog\u00eda discal degenerativa con protusiones discales (L3-L4, L4-L5, L5-S1) y estenosis de canal a nivel de espacio L3-L4 en seguimiento por Neurolog\u00eda con tratamiento conservador. Gonartrosis bilateral. \u00daltimo ingreso en Neumolog\u00eda por neumon\u00eda retrocard\u00edaca.<\/p>\n

Independiente para actividades diarias.<\/p>\n

Su tratamiento habitual: rivaroxaban 20 mg cada 24 horas, bisoprolol 2.5 mg cada 12 horas, espironolactona 25 mg cada 24 horas, omeprazol 20 mg cada 24 horas, torasemida 5 mg cada 24 horas, zopiclona 7.5 mg cada 24 horas, rosuvastatina 10 mg cada 24 horas.<\/p>\n

Historia actual<\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Paciente de 72 a\u00f1os ingresada en Planta de Cardiolog\u00eda por fibrilaci\u00f3n auricular con respuesta ventricular r\u00e1pida e insuficiencia respiratoria. En su estancia en planta presenta cuadro febril en picos controlados con antipir\u00e9ticos. En las \u00faltimas 24 horas, nuevos episodios de picos febriles, cambi\u00e1ndose la pauta antibi\u00f3tica por linezolid + meropenem. Avisan por deterioro del nivel de consciencia con fiebre persistente de 40\u00baC resistente a tratamiento con antit\u00e9rmicos y medidas f\u00edsicas. Deterioro progresivo del nivel de consciencia y cuadro convulsivo (t\u00f3nico-cl\u00f3nico) con per\u00edodo postcr\u00edtico. Se realiza tomograf\u00eda computerizada que se informa como normal. En anal\u00edtica destaca deterioro agudo de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ingresa en UCI.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n al ingreso: <\/strong><\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial 115\/70 mmHg. Frecuencia card\u00edaca 150 lpm. Sat02 95% con VMasK 50%. Temperatura de 40\u00baC.<\/p>\n

Glasgow de 3 puntos.<\/p>\n

Cabeza y cuello no impresiona de rigidez de nuca.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n card\u00edaca arr\u00edtmica, soplo sist\u00f3lico eyectivo en foco a\u00f3rtico II\/VI. Auscultaci\u00f3n pulmonar con crepitantes bibasales.<\/p>\n

En abdomen hernia umbilical no complicada. Globuloso a expensas de pan\u00edculo adiposo.<\/p>\n

En miembros inferiores no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/strong>:<\/p>\n

-Hemograma: hb 15.6, Hto 46, leucocitos 8900, plaquetas 101.000×109 <\/sup>\/L.<\/p>\n

-Coagulaci\u00f3n: AP 42%, TTPA 29.<\/p>\n

-Bioqu\u00edmica: glucosa 244 mg\/dl, urea 120 mg\/dl, creatinina 2.26 mg\/dl, Na 128 mEq\/l, K 5 mEq\/l, Ca 7.5 mEq\/l, LDH 477 UI\/l, CPK 96 UI\/l, GOT 46 UI\/l, GOT 46 UI\/l, GPT 17 UI\/l, PCR 7, PCT 2.<\/p>\n

-GA 7,47\/42\/70\/30\/96%<\/p>\n

-L\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, bioqu\u00edmica: glucosa 222, prote\u00ednas 1906, leucocitos 928 (mononuclerares 96%, PMN 4%), hemat\u00edes 8000, l\u00edquido xantocr\u00f3mico y turbio. Tinci\u00f3n de gram no g\u00e9rmenes. Cultivo negativo.<\/p>\n

-Electrocardiograma: fibrilaci\u00f3n auricular a 120 lpm, sin alteraciones de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

-Radiolog\u00eda port\u00e1til de t\u00f3rax: \u00edndice cardiotor\u00e1cico > 0.5, v\u00eda central normoposicionada, patr\u00f3n de redistribuci\u00f3n vascular.<\/p>\n

-Tomograf\u00eda computerizada craneal sin hallazgos de inter\u00e9s.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ingresa con bajo nivel de consciencia y se procede a intubaci\u00f3n orotraqueal y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Fluidoterapia con cristaloides, a pesar de lo cual persisten cifras de tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica inferiores a 90 mmHg, por lo que se inicia apoyo vasoactivo con noradreanalina a dosis de 1 mcg\/kg\/min. Se inici\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico de amplio espectro con meropenem, ampicilina, linezolid y Aciclovir. Previa punci\u00f3n lumbar y extracci\u00f3n de cultivos (hemocultivos, urocultivo y broncoaspirado). La antigenuria para neumococo fue positiva.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En las horas siguientes persiste inestabilidad hemodin\u00e1mica con mayores requerimientos de noradrenalina a dosis de 3 mcg\/kg\/min. Los niveles de lactato s\u00e9rico ascienden a pesar de la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica guiada por objetivos. Se inici\u00f3 t\u00e9cnica de reemplazo renal (hemodiafiltraci\u00f3n veno-venosa cont\u00ednua), tratamiento con corticoides y azul de metileno. Se transfundieron 3 bolsas de plasma fresco congelado y 1 gramo de fibrin\u00f3geno por coagulopat\u00eda.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A pesar de todas las medidas persisti\u00f3 fallo hemodin\u00e1mico, renal, respiratorio y coagulopat\u00edas por lo que result\u00f3 exitus. Posteriormente los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus Pneumoniae.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Este caso representa la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de una paciente con meningitis bacteriana aguda por S. pneumoniae.<\/em> El neumococo es una de las principales causas de infecci\u00f3n men\u00edngea en todo el mundo; es la sexta causa de enfermedad en Estados Unidos, es responsable de otitis media en aproximadamente seis millones de casos, de 200,000 hospitalizaciones por neumon\u00eda y de por lo menos 40,000 muertes anuales.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se trata de un diplococo grampositivo, catalasa negativo y con tinci\u00f3n de Gram la pared bacteriana tiene forma de lanza. Crece en agar sangre a 37o<\/sup>C, con CO2<\/sub> a 5% por 24 a 48 horas, en donde forma colonias de tama\u00f1o medio con apariencia mucoide. Las colonias son color verde-gris\u00e1ceas, rodeadas por una zona de hem\u00f3lisis incompleta (alfa-hem\u00f3lisis) debido a la producci\u00f3n de neumolisina.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El sistema nervioso central est\u00e1 protegido contra las infecciones por la barrera hematoencef\u00e1lica y por una barrera externa formada por las leptomeninges y el cr\u00e1neo1<\/sup>. La invasi\u00f3n de bacterias al espacio subaracnoideo desencadena la cascada de la inflamaci\u00f3n, lo que resulta en inflamaci\u00f3n grave. La respuesta inmunitaria del hu\u00e9sped y las bacterias invasoras contribuyen al da\u00f1o neuronal. S. pneumoniae<\/em> penetra por v\u00eda hemat\u00f3gena o por invasi\u00f3n directa. Para que se produzca una enfermedad invasiva se requiere un hu\u00e9sped colonizado por un serotipo de neumococo para el que todav\u00eda no tiene inmunidad, asociado con la alteraci\u00f3n en las barreras naturales2 <\/sup>.Se describe que 5 a 10% de la poblaci\u00f3n adulta y 20 a 40% de la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica sana est\u00e1n colonizados en la mucosa de la nasofaringe.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La enfermedad invasiva aparece en 15 por cada 100,00 pacientes a\u00f1o y es m\u00e1s com\u00fan en los extremos de la edad (menores de dos a\u00f1os y mayores de 65), en pacientes aspl\u00e9nicos, con neoplasia activa o desnutrici\u00f3n.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 De manera fisiol\u00f3gica, en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo existe baja concentraci\u00f3n de leucocitos, anticuerpos y factores del complemento, lo que facilita la multiplicaci\u00f3n y supervivencia de las bacterias3<\/sup>. Los productos de la pared bacteriana del neumococo, la neumolisina y el ADN bacteriano producen inflamaci\u00f3n grave mediante los receptores Toll-like<\/em>, que una vez activados inducen la transcripci\u00f3n de citocinas inflamatorias<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Varios estudios han evaluado las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la meningitis por neumococo en adultos. Es importante recalcar que de 68 a 92% de los pacientes con meningitis por neumococo tiene factores que predisponen a padecer la infecci\u00f3n. Los focos infecciosos m\u00e1s frecuentemente asociados son el foco \u00f3tico en 30% de los pacientes, sinusitis en 8% y neumon\u00eda en 18%. Nuestra paciente es probable que estuviese colonizada por el g\u00e9rmen (\u00faltimo ingreso por neumon\u00eda).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los s\u00edntomas y signos cl\u00e1sicos de meningitis bacteriana son: cefalea, fiebre, rigidez de la nuca y estado mental alterado4,5<\/sup> . Sin embargo, el diagn\u00f3stico de meningitis bacteriana con la tr\u00edada cl\u00e1sica (fiebre, rigidez de nuca y estado mental alterado), tiene una sensibilidad de 99 a 100%. A su ingreso al servicio de Urgencias, nuestro paciente ten\u00eda todos estos datos cl\u00ednicos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 De los pacientes con esta infecci\u00f3n, de 10-20% est\u00e1 en estado de coma al momento de la admisi\u00f3n, 30 a 40% cursa con d\u00e9ficit neurol\u00f3gico y 7-20% tiene crisis convulsivas, lo que pone de manifiesto la gravedad de la enfermedad. El da\u00f1o sist\u00e9mico, como presi\u00f3n baja y taquicardia ocurre de manera frecuente y es un factor de mal pron\u00f3stico. El deterioro puede ser muy r\u00e1pido y dif\u00edcil de predecir6<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La punci\u00f3n lumbar es esencial en el diagn\u00f3stico debido a que el cuadro cl\u00ednico inicial puede ser inespec\u00edfico; un neumococo siempre debe sospecharse entre los diagn\u00f3sticos diferenciales. En pacientes con shock o coagulopat\u00eda (administraci\u00f3n de anticoagulantes, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada) primero deben estabilizarse las funciones vitales y corregir la coagulopat\u00eda7<\/sup>. De manera adicional, deben identificarse los pacientes que est\u00e9n en riesgo de sufrir herniaci\u00f3n cerebral pospunci\u00f3n (papiledema, d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales, par\u00e1lisis de los nervios craneales, \u00edndice Glasgow menor a 10 puntos, realizar una tomograf\u00eda de cr\u00e1neo antes de la punci\u00f3n lumbar). En los pacientes con meningitis por neumococo, las presiones de apertura por lo general est\u00e1n elevadas (70 a 700 mm de H2<\/sub>O) y los hallazgos caracter\u00edsticos del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo aparecen en casi todos los pacientes con la enfermedad8<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En un estudio retrospectivo de 422 pacientes con meningitis bacteriana aguda, los factores para establecer el diagn\u00f3stico de menigitis bacteriana fueron: concentraci\u00f3n de glucosa menor a 34 mg\/dL, relaci\u00f3n de glucosa en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo-sangre menor a 0.23, concentraci\u00f3n de prote\u00ednas menor a 2.20 g\/L, cuenta de leucocitos mayor a 2,000 x 106<\/sup>\/L y concentraci\u00f3n de neutr\u00f3filos en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo mayor a 1,180 x 106<\/sup>\/L. En nuestro caso exist\u00edan los tres predictores.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las im\u00e1genes del cr\u00e1neo pueden utilizarse para revelar afecciones asociadas con la meningitis, as\u00ed como con complicaciones intracraneanas. En la mayor\u00eda de los pacientes, \u00e9stas incluyen tomograf\u00eda del cr\u00e1neo o resonancia magn\u00e9tica. El ultrasonido Doppler puede usarse para distinguir la isquemia aguda. Los hallazgos m\u00e1s comunes son lesiones hipodensas que representan infartos cerebrales (30%), edema cerebral (29%) o hidrocefalia (16%)8<\/sup>. La tinci\u00f3n de Gram y el cultivo identifican al pat\u00f3geno en 88 y 93%, respectivamente9<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El antibi\u00f3tico emp\u00edrico inicial debe basarse en las principales causas de meningitis y sus pat\u00f3genos y puede modificarse una vez obtenidas las susceptibilidades10<\/sup>. En este caso se decidi\u00f3 iniciar la cobertura antimicrobiana emp\u00edrica con ceftriaxona y vancomicina, as\u00ed como dexametasona, previo a la administraci\u00f3n de los mismos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En la actualidad, la dexametasona es el \u00fanico tratamiento coadyuvante aceptado en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Aunque su prescripci\u00f3n se ha estudiado de manera extensa, su valor se ha debatido con el tiempo. El beneficio de la administraci\u00f3n de dexametasona se demostr\u00f3 en un estudio cl\u00ednico con la primera dosis de antibi\u00f3tico. El beneficio fue m\u00e1s aparente en pacientes con menigitis por neumococo, en los que la mortalidad disminuy\u00f3 de 34 a 14%11<\/sup>. La dexametasona puede disminuir la penetraci\u00f3n al l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo de algunos antibi\u00f3ticos y alterar la permeabilidad de la barrera hematoencef\u00e1lica, por lo que los pacientes requieren vigilancia constante durante el tratamiento.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las complicaciones intracraneales m\u00e1s importantes son: convulsiones, infartos cerebrales, edema cerebral, hidrocefalia y par\u00e1lisis de los nervios craneales. Durante el curso del tratamiento, 38 a 45% de los pacientes tendr\u00e1 complicaciones sist\u00e9micas (shock s\u00e9ptico, insuficiencia respiratoria o coagulaci\u00f3n intravascular diseminada).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Varios estudios han reportado altas tasas de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos en los pacientes supervivientes, como afasia, ataxia y hemiparesia11<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Este caso comunicado representa la evoluci\u00f3n fulminante de una meningitis bacteriana, en la que en un principio hab\u00eda ausencia de factores de riesgo. Sin embargo, \u00a0el cuadro cl\u00ednico, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y los ex\u00e1menes de laboratorio se complementaron para realizar un diagn\u00f3stico oportuno. La respuesta al tratamiento antimicrobiano y las medidas de apoyo no dieron los resultados esperados.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En pacientes con factores de riesgo y un cuadro cl\u00ednico sugerente de meningitis bacteriana debe iniciarse el tratamiento antibi\u00f3tico lo antes posible, con la finalidad de disminuir la elevada mortalidad y las complicaciones asociadas.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
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