{"id":49557,"date":"2018-04-18T10:55:42","date_gmt":"2018-04-18T08:55:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49557"},"modified":"2018-04-17T10:42:00","modified_gmt":"2018-04-17T08:42:00","slug":"hemorragias-intracraneales-post-traumatismo-craneoencefalico-mas-abundantes-en-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemorragias-intracraneales-post-traumatismo-craneoencefalico-mas-abundantes-en-urgencias\/","title":{"rendered":"Hemorragias intracraneales post traumatismo craneoencef\u00e1lico m\u00e1s abundantes en urgencias"},"content":{"rendered":"

Hemorragias intracraneales post traumatismo craneoencef\u00e1lico m\u00e1s abundantes en urgencias<\/strong><\/p>\n

El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) es una causa muy importante de morbimortalidad tanto en urgencias pedi\u00e1tricas como en urgencias adultas, siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte por traumatismo cerrado.<\/p>\n

AUTORAS:<\/p>\n

Eva Carreras Salcedo<\/p>\n

Soledad F\u00e1tima Vega Pozuelo<\/p>\n

Inmaculada Herrera Torres<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y entre 10 y 15 graves, conllevando a altos costes econ\u00f3micos y sociales1<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

En el presente art\u00edculo clasificamos y describimos los diferentes tipos de hematomas y hemorragias intracraneales.\u00a0 Adem\u00e1s, se describe la fisiopatolog\u00eda del TCE, el tratamiento hospitalario inicial en urgencias y el tratamiento enfermero espec\u00edfico. Para ello, se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica y se ha sintetizado la informaci\u00f3n, ya que consideramos que es importante la actualizaci\u00f3n y difusi\u00f3n de la informaci\u00f3n como material de apoyo a las profesionales enfermeras que d\u00eda a d\u00eda trabajamos, o podemos trabajar, con personas afectadas por este problema.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Hemorragia intracraneal, Tomograf\u00eda Axial Computarizada, hematoma intracraneal, traumatismo craneoencef\u00e1lico.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Intracranial hemorrhage, Computerized Axial Tomography, intracranial hematoma, traumatic brain injury.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) es una causa muy importante de morbimortalidad tanto en urgencias pedi\u00e1tricas como en urgencias adultas, siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte por traumatismo cerrado. Afecta a m\u00e1s varones, en relaci\u00f3n 2:3 y la edad de m\u00e1ximo riesgo se sit\u00faa entre los 15 y 30 a\u00f1os. Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y entre 10 y 15 graves, conllevando a altos costes econ\u00f3micos y sociales1<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

En nuestro entorno, la causa m\u00e1s habitual de TCE son los accidentes de tr\u00e1fico, seguidos de las precipitaciones de diferente altura.<\/p>\n

Debido a que estas personas suelen tener lesiones m\u00faltiples es compleja la tarea de manejarlos. Adem\u00e1s, pueden aparecer problemas diagn\u00f3sticos y organizativos, en muchas ocasiones por la competencia de prioridades, ya que tratamientos adecuados para un diagn\u00f3stico puede ser perjudicial para otro.<\/p>\n

La enfermera, como parte del equipo multidisciplinar que trabaja con este tipo de pacientes, tiene un papel fundamental a la hora de realizar un correcto manejo de la situaci\u00f3n.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en diferentes bases de datos, as\u00ed como en p\u00e1ginas web, excluyendo art\u00edculos de opini\u00f3n y documentos poco fiables. Posteriormente, se ha sintetizado la informaci\u00f3n para su posterior uso. <\/strong><\/p>\n

FISIOPATOLOGIA<\/strong><\/p>\n

El da\u00f1o que provoca el TCE desde su inicio es progresivo, ya que es un proceso din\u00e1mico que va cambiando a cada momento, incluso a cada hora.<\/p>\n

Inmediatamente tras el impacto se produce una lesi\u00f3n primaria cuyo efecto biomec\u00e1nico depender\u00e1 del mecanismo y la energ\u00eda transferida. Se produce lesi\u00f3n celular, desgarro y retracci\u00f3n axonal y alteraciones vasculares.<\/p>\n

La lesi\u00f3n cerebral secundaria es debida a una serie de procesos metab\u00f3licos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el mismo momento del traumatismo, que act\u00faan sin\u00e9rgicamente y provocan la muerte celular inmediata por necrosis o por apoptosis celular. Estas lesiones secundarias son agravadas por da\u00f1os secundarios intracraneales (hipertensi\u00f3n intracraneal, convulsiones, etc.) como extracraneales (hipoxia, hipotensi\u00f3n, hipovolemia, hipoventilaci\u00f3n, etc.)<\/p>\n

Dependiendo de la zona afecta del cerebro, tanto la sintomatolog\u00eda como el tratamiento ser\u00e1n distintos.<\/p>\n

(Figura 1)<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEALES<\/strong><\/p>\n

HEMATOMA EPIDURAL (HE)<\/u><\/strong><\/p>\n

(Figura 2)<\/p>\n

El HE se define como una acumulaci\u00f3n de sangre en el espacio entre la duramadre y el cr\u00e1neo. Es com\u00fan el aumento de presi\u00f3n intracraneal, que puede incluso verse reflejado en una desviaci\u00f3n de la l\u00ednea media de las estructuras cerebrales.<\/p>\n

La causa mayoritaria de este tipo de lesi\u00f3n se debe a traumas f\u00edsicos, asoci\u00e1ndose con fracturas del hueso temporal. Entre el 15 y 20% de los pacientes con HE mueren como consecuencia del trauma2<\/sup>. En la mayor\u00eda de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria men\u00edngea media que discurre por fuera de la duramadre.<\/p>\n

Cuando la sangre se acumula con rapidez, se produce compresi\u00f3n cerebral y herniaci\u00f3n transtentorial. Pueden aparecer entonces hemiplejia contralateral, desviaci\u00f3n conjugada de los ojos hacia el lado de la lesi\u00f3n y trastornos esfinterianos entre otros signos. En los casos de acumulaci\u00f3n m\u00e1s lenta, en cuesti\u00f3n de horas, puede producir somnolencia, coma y muerte.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza mediante una Tomografia Axial Computarizada (TAC), en la que suele observarse una imagen biconvexa.<\/p>\n

Requieren de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente para su evacuaci\u00f3n.<\/p>\n

HEMATOMA SUBDURAL (HSD)<\/u><\/strong><\/p>\n

(Figura 3)<\/p>\n

El HSD se define como la colecci\u00f3n de sangre a nivel de las membranas men\u00edngeas, espec\u00edficamente por debajo de la duramadre. Generalmente se debe a un traumatismo craneal, pudiendo aparecer pese a que no haya fractura craneal.<\/p>\n

El diagnostico se confirmar\u00e1 mediante la TAC en la fase inmediata al traumatismo o Resonancia Magn\u00e9tica para identificar lesiones subagudas o cr\u00f3nicas. El HSD muestra una imagen c\u00f3ncava en su cara interna.<\/p>\n

Se puede subdividir en HSD agudo, subagudo y cr\u00f3nico.<\/p>\n

HSD Agudo<\/u>: Se presenta inmediatamente posterior al traumatismo. Suelen ocasionar cefalea intensa, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y trastornos del estado de conciencia. Otros s\u00edntomas que pueden aparecer son alteraciones focales como hipoestesias o par\u00e1lisis. El tratamiento requerir\u00e1 de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

HSD subagudo y cr\u00f3nico<\/u>: La aparici\u00f3n de los s\u00edntomas ocurre despu\u00e9s de varios d\u00edas, o incluso meses, posterior al traumatismo debido a la presencia de una hemorragia lenta tras la ruptura de vasos de peque\u00f1o calibre. Es com\u00fan en ancianos y personas que reciben tratamiento con anticoagulantes. Los s\u00edntomas que pueden aparecer son cefalea, somnolencia, trastornos del habla, p\u00e9rdida del equilibrio, debilidad o p\u00e9rdida de la fuerza de alguna parte del cuerpo, convulsiones, cambios de humor o de personalidad.<\/p>\n

Los HSD producen compresi\u00f3n del cerebro afectando a las funciones neurol\u00f3gicas. Es necesaria la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para drenar el hematoma y descomprimir el \u00e1rea afectada. La recuperaci\u00f3n variar\u00e1 dependiendo del tama\u00f1o del hematoma, de la zona afectada y del tiempo de instauraci\u00f3n del tratamiento. En la mayor\u00eda de las veces, es necesario un programa de rehabilitaci\u00f3n para recuperar las funciones neurol\u00f3gicas que se han deteriorado. Muchas veces las personas se recuperan por completo sin dejar secuelas.<\/p>\n

HEMATOMA INTRACEREBRAL O INTRAPARENQUIMATOSO (HI)<\/u><\/strong><\/p>\n

(Figura 4)<\/u><\/p>\n

El HI es el hematoma producido cuando se acumula sangre entre el cerebro y las membranas que lo cubren. El sangrado puede estar aislado en parte de un hemisferio cerebral (hemorragia intracerebral lobular) o tener lugar en otras estructuras cerebrales, como el t\u00e1lamo, los ganglios basales, el puente o el cerebelo (hemorragia intracerebral profunda).<\/p>\n

Puede aparecer por diversas causas, entre ellas la traum\u00e1tica, o bien por anomal\u00edas en los vasos sangu\u00edneos: aneurisma o angioma. Un TCE puede causar varios HI graves. La sangre irrita los tejidos cerebrales ocasionando edema cerebral y hematoma. Ambos, hacen que la presi\u00f3n sobre los tejidos aumente provocando m\u00e1s da\u00f1o tisular.<\/p>\n

El HI puede poner en riesgo la vida de la persona. Ser\u00e1 necesario un tratamiento inmediato que suele llevar a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia.<\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas, que pueden aparecer inmediatamente o de forma tard\u00eda, var\u00edan seg\u00fan la localizaci\u00f3n del sangrado y la cantidad del tejido cerebral afectado. De menos a m\u00e1s presi\u00f3n intracraneal pueden aparecer los siguientes: Cefalea que empeora, v\u00f3mitos, somnolencia y p\u00e9rdida progresiva del conocimiento, mareos, confusi\u00f3n, pupilas anisoc\u00f3ricas, balbuceo, letargo, convulsiones, inconsciencia.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico que confirma el HI, de la misma manera que en las anteriores, se realiza a trav\u00e9s de la TAC.<\/p>\n

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)<\/u><\/strong><\/p>\n

La HSA se define como la extravasaci\u00f3n de sangre al espacio subaracnoideo encef\u00e1lico. No se produce un hematoma porque la sangre no se acumula en un solo lugar. \u00c9sta est\u00e1 denominada primaria, cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio subaracnoideo, o secundaria, cuando se produjo inicialmente en otro lugar, como puede ser el par\u00e9nquima cerebral.<\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de HSA es la traum\u00e1tica, seguida de la espont\u00e1nea debida a la rotura de aneurisma arterial.<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico caracter\u00edstico cursa con: comienzo s\u00fabito y cefalea muy intensa, disminuci\u00f3n de conciencia, v\u00f3mitos y rigidez de nuca en la exploraci\u00f3n. En el examen de fondo de ojo se pueden hallar hemorragias retinianas subhialoideas.<\/p>\n

El diagnostico de HSA se realiza mediante TAC, pudi\u00e9ndose realizar una punci\u00f3n lumbar si la TAC es negativa.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Se basa fundamentalmente en cinco pilares:<\/p>\n

    \n
  1. Prevenci\u00f3n de la lesi\u00f3n primaria.<\/li>\n
  2. Atenci\u00f3n adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte.<\/li>\n
  3. Protocolos de manejo en Urgencias\/Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entrenados.<\/li>\n
  4. Uso adecuado y precoz de la cirug\u00eda, incluida la craniectom\u00eda descompresiva.<\/li>\n
  5. Control o atenuaci\u00f3n de los mecanismos de lesi\u00f3n secundaria.<\/li>\n<\/ol>\n

    Tratamiento en urgencias. <\/strong><\/p>\n

    Todos los pacientes con TCE graves deben de ser tratados en hospitales con capacidad neuroquir\u00fargica. El hospital deber\u00e1, as\u00ed mismo, de disponer de un \u00e1rea de neurocr\u00edticos con participaci\u00f3n en el manejo inicial del paciente y entrenamiento espec\u00edfico. Es obligatorio tener a disposici\u00f3n t\u00e9cnicas de neuroimagen de urgencia. El \u00e1rea tendr\u00e1 capacidad de monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica sist\u00e9mica y neuromonitorizaci\u00f3n espec\u00edfica seg\u00fan las gu\u00edas actuales.<\/p>\n

    En el departamento de urgencias se evaluar\u00e1n par\u00e1metros sist\u00e9micos y neurol\u00f3gicos. Se proceder\u00e1 de acuerdo con los est\u00e1ndares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS): v\u00eda a\u00e9rea con intubaci\u00f3n si es necesario; ventilaci\u00f3n evitando hiperventilaci\u00f3n salvo en situaciones de deterioro neurol\u00f3gico evidente; inmovilizaci\u00f3n cervical; mantener la hemodin\u00e1mica; control del dolor y de la agitaci\u00f3n; inmovilizaci\u00f3n de fracturas ortop\u00e9dicas; mantener normotermia, etc. Para ello un equipo multidisciplinar trabajar\u00e1 al un\u00edsono bajo las indicaciones del Team Leader<\/em>, que ser\u00e1 el especialista m\u00e9dico m\u00e1s cualificado.<\/p>\n

    Tras la estabilizaci\u00f3n del paciente, se realizar\u00e1 la TAC cerebral para confirmar sospecha de hematomas y\/o hemorragias craneales.<\/p>\n

    Tratamiento enfermero espec\u00edfico.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    – Control de las constantes vitales: T\u00aa, FC, TA, SatO2, etc. Realizar un ECG en caso necesario. Monitorizar.<\/p>\n

    – Colocaci\u00f3n de uno o dos cat\u00e9teres venosos perif\u00e9ricos de gran calibre. Realizar una extracci\u00f3n de sangre para cursar una anal\u00edtica junto a la petici\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

    – Si est\u00e1 prescrito, administrar el tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

    – El paciente permanecer\u00e1 en ayuno.<\/p>\n

    – Colocaci\u00f3n de sondaje vesical en caso necesario.<\/p>\n

    – Colocaci\u00f3n del paciente en con el cabecero a menos de 45\u00ba.<\/p>\n

    – Si se confirma el diagn\u00f3stico de Hemorragia intracraneal, el paciente probablemente ser\u00e1 sometido a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Proceder a informar y preparar al paciente para la intervenci\u00f3n seg\u00fan el protocolo de la unidad.<\/p>\n

    Puesto que la hemorragia intracraneal provoca ansiedad por las caracter\u00edsticas del cuadro en s\u00ed, tras la estabilizaci\u00f3n del paciente, unas de las principales actuaciones de enfermer\u00eda ser\u00e1 colocar al paciente en un espacio \u00edntimo y proceder a intentar reducir la ansiedad del paciente y de la familia y\/o acompa\u00f1antes. Para ello, habr\u00e1 que proporcionar la informaci\u00f3n necesaria para la correcta asistencia y de la que dispongamos si as\u00ed lo solicita: Localizaci\u00f3n del punto sangrante, informar de lo que est\u00e1 sucediendo, del tratamiento farmacol\u00f3gico administrado, explicar la necesidad de mantener reposo absoluto y estar en ayuno, se procurar\u00e1 que no haya restos de sangre en el rostro, la ropa del paciente y\/o los alrededores, etc.<\/p>\n

    RESULTADOS Y CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

    Existe una abundante informaci\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las hemorragias intracraneales post TCE.<\/p>\n

    Se ha descrito la fisiopatolog\u00eda del TCE y se han clasificado y descrito las distintas hemorragias intracraneales m\u00e1s comunes en urgencias. Adem\u00e1s, se ha descrito el tratamiento b\u00e1sico para el control de las posibles complicaciones del TCE, as\u00ed como el tratamiento enfermero espec\u00edfico en el \u00e1rea de urgencias.<\/p>\n

    Consideramos que es esencial la recopilaci\u00f3n y s\u00edntesis de la informaci\u00f3n obtenida para proceder a la divulgaci\u00f3n de la misma como material de apoyo a las profesionales enfermeras que d\u00eda a d\u00eda trabajamos, o podemos trabajar, con personas afectadas de un TCE grave.<\/p>\n