{"id":49625,"date":"2018-04-18T13:04:23","date_gmt":"2018-04-18T11:04:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49625"},"modified":"2018-04-18T11:09:53","modified_gmt":"2018-04-18T09:09:53","slug":"utilidad-de-la-membrana-amniotica-como-parche-biologico-en-causticaciones-oculares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/utilidad-de-la-membrana-amniotica-como-parche-biologico-en-causticaciones-oculares\/","title":{"rendered":"Utilidad de la membrana amni\u00f3tica como parche biol\u00f3gico en causticaciones oculares"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Utilidad de la membrana amni\u00f3tica como parche biol\u00f3gico en causticaciones oculares\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causticaciones oculares son poco frecuentes en nuestro medio y en su mayor\u00eda de car\u00e1cter banal, pero en los casos graves supone una patolog\u00eda dram\u00e1tica para la integridad de la superficie ocular y un reto en la actuaci\u00f3n del oftalm\u00f3logo. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Del Prado-Sanz, Eduardo<sup>2<\/sup>; Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro<sup>1<\/sup>; Cameo-Gracia, Beatriz<sup>1<\/sup>; Soriano-Pina, Diana<sup>1<\/sup>; P\u00e9rez-Velilla, Javier<sup>1<\/sup>; Clemente-Urraca, Sara<sup>1<\/sup>; Rodrigo-Sanju\u00e1n, Mar\u00eda Jesus<sup>3<\/sup>, Mateo-Orobia, Antonio<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1: Graduado \u00d3ptico-Optometrista. Universidad de Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2: FEA Oftalmolog\u00eda. HU Royo Villanova. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3: FEA Oftalmolog\u00eda. HU Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En su gran mayor\u00eda se trata de accidentes laborales o dom\u00e9sticos, que afectan generalmente a personas j\u00f3venes (sobre todo entre la 2\u00aa y la 4\u00aa d\u00e9cada de la vida).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo general, las causticaciones por \u00e1cido suelen ser menos agresivas que las generadas por \u00e1lcali debido a que se generan proteinatos insolubles que evitan lesiones m\u00e1s profundas y progresivas<sup>1<\/sup>, aunque existen excepciones como el caso que presentamos en \u00e9ste articulo en el que un \u00e1cido genera un da\u00f1o muy severo e indistinguible del generado por \u00e1lcali.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Chemical burns of the eye are rare in our environment and mostly banal, but in severe cases it is a dramatic pathology for ocular surface integrity and a challenge in the performance of the ophthalmologist. The vast majority are occupational or domestic accidents, which generally affect young people. Generally, acid chemical burns tend to be less aggressive than those generated by alkali because insoluble proteinates are generated that prevent deeper and more progressive lesions <sup>1<\/sup>, although there are exceptions such as the case we present in this article in which an acid generates a very severe and indistinguishable damage to that generated by alkali.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Membrana amni\u00f3tica, causticaciones oculares, superficie ocular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Key words:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Amniotic membrane; eye chemical burns; ocular surface.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos distinguir entre los traumatismos oculares por agentes f\u00edsicos \u00f3 quemadura (por contacto con llamaradas \u00f3 con metales fundidos \/ l\u00edquidos calientes) de los traumatismos oculares por agentes qu\u00edmicos \u00f3 causticaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causticaciones oculares son un tipo especial de traumatismo ocular que requiere una actuaci\u00f3n m\u00e9dica inmediata, de hecho el pron\u00f3stico final depender\u00e1 fundamentalmente del tiempo transcurrido entre la exposici\u00f3n al caustico y el lavado de la superficie ocular para arrastrar el caustico y normalizar su pH. Por lo tanto, las causticaciones oculares se consideran una emergencia oftalmol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico ocular en una causticaci\u00f3n vendr\u00e1 determinado por las lesiones oculares presentes en el momento del diagn\u00f3stico a 3 niveles:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cornea: Grado de opacidad estromal (clasificaci\u00f3n de Hughes modificada por Roper-Hall: tabla 1).<\/li>\n<li>Limbo: Superficie de limbo lesionado, donde se encuentran las \u201cstem cells\u201d limbares encargadas de regenerar el epitelio corneal (clasificaci\u00f3n de Hughes modificada por Roper-Hall y de Dua).<\/li>\n<li>Conjuntiva: Superficie de conjuntiva lesionada, en los fornices conjuntivales tambi\u00e9n existen \u201cstem cells\u201d encargadas de regenerar el epitelio conjuntival (clasificaci\u00f3n de Dua: tabla 2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La superficie lesionada (limbar \u00f3 conjuntival) se define como la superficie que ti\u00f1e con fluoresce\u00edna, ya que este t\u00e9rmino es m\u00e1s objetivo y reproducible que el de isquemia (limbar \u00f3 conjuntival). Cuando existe un conflicto al establecer el grado de la causticaci\u00f3n, la lesi\u00f3n limbar prevalece sobre la lesi\u00f3n conjuntival<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 50 a\u00f1os que acude a urgencias por salpicadura accidental de Salfum\u00e1n\u00ae (\u00e1cido clorh\u00eddrico) en su ojo derecho (OD). A la exploraci\u00f3n presentaba una desepitelizaci\u00f3n corneal completa con opacidad estromal que dificultaba la visualizaci\u00f3n de detalles del segmento anterior pero que permit\u00eda distinguir una ovalizaci\u00f3n pupilar (Fig.1). La superficie limbar lesionada, medida con tinci\u00f3n fluoresce\u00ednica, era superior a 270\u00ba (10 husos horarios). La superficie conjuntival lesionada, medida tambi\u00e9n con tinci\u00f3n fluoresce\u00ednica, afectaba a los cuatro cuadrantes conjuntivales, siendo la regi\u00f3n superior la que mayor necrosis presentaba (Fig.2). Esta exploraci\u00f3n se corresponde con el m\u00e1ximo grado de causticaci\u00f3n ocular en la clasificaci\u00f3n de Hughes modificada por Roper-Hall (grado IV)\u00a0 y un grado V de VI en la clasificaci\u00f3n de Dua, lo que determina un pron\u00f3stico ocular de reservado a malo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente present\u00f3 dentro de las primeras 48 horas una membrana pupilar y un glaucoma agudo (PIO de 50 mmHg) que se resolvieron con tratamiento corticoideo e hipotensor t\u00f3pico y sist\u00e9mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 5\u00ba d\u00eda se le realiz\u00f3 un recubrimiento de toda la superficie ocular causticada con membrana amni\u00f3tica bicapa (presentando la superficie epitelial de la misma a la superficie ocular cruenta causticada), sutur\u00e1ndola con puntos sueltos de vicryl 8\/0 (Fig.3). Se continuo el tratamiento m\u00e9dico sist\u00e9mico (doxicilina, ascorbato, citrato pot\u00e1sico, prednisona, acetazolamida) y t\u00f3pico (ciclopl\u00e9jico, hipotensor, cobertura antibi\u00f3tica).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evoluci\u00f3n fue favorable tras el recubrimiento con membrana amni\u00f3tica (reepitelizaci\u00f3n de m\u00e1s del 50% de la superficie corneal, \u00e1rea de lesi\u00f3n limbar menor de 180\u00ba y reepitelizaci\u00f3n completa de la superficie conjuntival a excepci\u00f3n de la regi\u00f3n superior) pasando a un grado IV en la clasificaci\u00f3n de Dua con pron\u00f3stico ocular de bueno a reservado un mes despu\u00e9s de la causticaci\u00f3n ocular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Poco despu\u00e9s de la reabsorci\u00f3n de la membrana amni\u00f3tica, aproximadamente al mes de su colocaci\u00f3n, apareci\u00f3 en la regi\u00f3n superior un pannus fibro-vascular de r\u00e1pido crecimiento (Fig.4) debido a la ruptura de la barrera l\u00edmbica en la regi\u00f3n con mayor grado de necrosis conjuntival y lesi\u00f3n limbar, por lo que se realiz\u00f3 una inyecci\u00f3n subtenoniana de bevacizumab y triamcinolona en el pannus junto a un nuevo recubrimiento con membrana amni\u00f3tica bicapa. La velocidad de reabsorci\u00f3n de esta segunda membrana amni\u00f3tica fue muy superior (aproximadamente 13 d\u00edas) y dado que exist\u00eda un defecto epitelial persistente corneal adaptamos una lente de contacto terap\u00e9utica y se inici\u00f3 tratamiento con suero aut\u00f3logo al 20%, con la intenci\u00f3n de optimizar la superficie ocular para un futuro transplante de \u201cstem cell\u201d del limbo esclero-corneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un signo indirecto de la penetraci\u00f3n del caustico en c\u00e1mara anterior es la aparici\u00f3n de una deformidad pupilar (m\u00e1s frecuente en \u00e1lcalis por su mayor capacidad de penetraci\u00f3n). Si la penetraci\u00f3n es masiva puede generar una irritaci\u00f3n del cuerpo ciliar con hipotensi\u00f3n en los momentos iniciales pero tambi\u00e9n puede generar una fibrosis de la malla trabecular con formaci\u00f3n de sinequias anteriores que desemboque en un glaucoma secundario. En nuestro caso los signos encontrados en las primeras 24-48 horas (ovalizaci\u00f3n pupilar, membrana pupilar y glaucoma agudo) indican una penetraci\u00f3n profunda y progresiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante es la rapidez del lavado ocular, ya que el lavado ocular arrastra y disuelve la sustancia caustica, moderando su pH, a la par que evita la penetraci\u00f3n en c\u00e1mara anterior que ocurre en pocos minutos. Por lo tanto el lavado debe ser en el mismo lugar del accidente con abundante agua y sin demora. Cuando el paciente llegue a la urgencia hospitalaria es obligatorio el lavado bajo anestesia t\u00f3pica,\u00a0 sobre todo de los fondos de saco conjuntivales, ya que es all\u00ed donde quedan retenidos restos del caustico (3). En nuestro caso creemos que no se realiz\u00f3 un correcto lavado en el lugar del accidente, lo que condujo a unas lesiones oculares por \u00e1cido tan graves como las generadas por los \u00e1lcalis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La membrana amni\u00f3tica tiene dos caras (cara estromal y cara epitelial) con propiedades terap\u00e9uticas completamente diferentes, por lo que se puede implantar de dos maneras: como injerto o como recubrimiento. Cuando se usa <u>como injerto,<\/u> es la cara estromal (adhesiva) la que contacta con la superficie ocular para aportar su gruesa membrana basal. Por lo tanto su objetivo es tect\u00f3nico en casos con un defecto estromal \u00f3 epitelial persistente. En este caso s\u00f3lo se cubre con la membrana amni\u00f3tica el defecto corneal, sin sobrepasarlo. Cuando se usa <u>como recubrimiento,<\/u> es la cara epitelial (no adhesiva) la que contacta con la superficie ocular para aportar factores tr\u00f3ficos y antiinflamatorios presentes en el interior de las c\u00e9lulas epiteliales. Estos factores generan un microambiente favorable para la supervivencia y clonaci\u00f3n de las \u201cstem cells\u201d limbares y forniciales que promueven la reepitelizaci\u00f3n corneal y conjuntival (contribuyendo as\u00ed a la reducci\u00f3n del dolor), al tiempo que inhiben el est\u00edmulo de la cicatrizaci\u00f3n-neovascularizaci\u00f3n. Por lo tanto su objetivo es actuar como una lente de contacto terap\u00e9utica biol\u00f3gica temporal en la fase aguda de causticaciones oculares grado \u2265 III en la clasificaci\u00f3n de Dua y en la fase aguda de la Necr\u00f3lisis Epid\u00e9rmica T\u00f3xica (S\u00edndrome de Stevens-Johnson \/ Lyell). En este caso se cubre la totalidad de la superficie ocular desepitelizada sobrepas\u00e1ndola, ya que de esta manera prevenimos la aparici\u00f3n de simbl\u00e9faron al interponerse la membrana amni\u00f3tica entre dos superficies cruentas<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso el recubrimiento con membrana amni\u00f3tica, asociado al tratamiento m\u00e9dico, mejor\u00f3 el pron\u00f3stico ocular de la causticaci\u00f3n pasando de un grado V a un grado IV en la clasificaci\u00f3n de Dua. Por lo tanto debemos hacer un seguimiento estrecho de la evoluci\u00f3n en el grado de la causticaci\u00f3n, fundamentalmente en los primeros d\u00edas, ya que un cambio en \u00e9ste determinar\u00e1 nuestra actitud terap\u00e9utica<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Mb-amniotica-causticaciones.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Mb-amniotica-causticaciones.pdf\">Mb-amniotica-causticaciones<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>\u00a0<\/u><\/strong><strong><u>Bibliograf\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Paterson CA, Pfister RR, Levinson RA. Aqueous Humor pH Changes After Experimental Alkali Burns. Am J Ophthalmol 1975; 79(3): 414-419.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1379-1383.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Celis J. Quemaduras Oculares [internet]. [consultado 2015 abr 1]. Disponible en: http:\/\/www.laboratoriosthea.com\/archivos\/publicaciones\/00110.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Di Pascuale MA, Mauricio E, Tseng S. Trasplante de membrana amni\u00f3tica. En: Benitez del Castillo JM, Dur\u00e1n de la Colina JA, Rodr\u00edguez MT. Superficie Ocular. LXXX Ponencia Oficial de la Sociedad Espa\u00f1ola de Oftalmolog\u00eda. 2004. 401-406.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Malhotra C, Jain AK. Human amniotic membrane transplantation: Different modalities of its use in ophthalmology. World J Transplant. 2014;4(2):111-121.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Utilidad de la membrana amni\u00f3tica como parche biol\u00f3gico en causticaciones oculares\u00a0 Las causticaciones oculares son poco frecuentes en nuestro medio y en su mayor\u00eda de car\u00e1cter banal, pero en los casos graves supone una patolog\u00eda dram\u00e1tica para la integridad de la superficie ocular y un reto en la actuaci\u00f3n del oftalm\u00f3logo.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[172],"tags":[10903,10902,7297],"class_list":["post-49625","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oftalmologia","tag-causticaciones-oculares","tag-membrana-amniotica","tag-superficie-ocular","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the 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