{"id":49663,"date":"2018-04-18T13:12:49","date_gmt":"2018-04-18T11:12:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49663"},"modified":"2018-04-18T11:59:38","modified_gmt":"2018-04-18T09:59:38","slug":"manejo-de-la-queratoconjuntivitis-vernal-severa-refractaria-en-la-infancia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-queratoconjuntivitis-vernal-severa-refractaria-en-la-infancia\/","title":{"rendered":"Manejo de la queratoconjuntivitis vernal severa refractaria en la infancia"},"content":{"rendered":"

Manejo de la queratoconjuntivitis vernal severa refractaria en la infancia<\/strong><\/p>\n

La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es un proceso inflamatorio cr\u00f3nico-recurrente bilateral, aunque habitualmente asim\u00e9trico, siendo una de las formas m\u00e1s severas de alergia ocular ya que puede producir graves complicaciones oculares y condicionar de manera importante la\u00a0 calidad de vida.<\/p>\n

Del Prado-Sanz, Eduardo2<\/sup>; P\u00e9rez-Velilla, Javier1<\/sup>; Clemente-Urraca, Sara1<\/sup>; Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro1<\/sup>; Cameo-Gracia, Beatriz1<\/sup>; Soriano-Pina, Diana1<\/sup>;\u00a0 Rodrigo-Sanju\u00e1n, Mar\u00eda Jesus3<\/sup>, Idoipe-Corta, Miriam3<\/sup><\/p>\n

1: Graduado \u00d3ptico-Optometrista. Universidad de Zaragoza<\/p>\n

2: FEA Oftalmolog\u00eda. HU Royo Villanova. Zaragoza<\/p>\n

3: FEA Oftalmolog\u00eda. HU Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

Es una enfermedad frecuente en ni\u00f1os cuya m\u00e1xima incidencia se presenta entre los 11 y 13 a\u00f1os, aunque puede llegar a manifestarse entre los 3 y los 25 a\u00f1os, siendo m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os que en ni\u00f1as (ratio comprendida entre 4:1 y 2:1). Es frecuente que se asocie a antecedentes familiares y personales de atopia; pudiendo encontrar rinitis asociada hasta en un 97 % de los ni\u00f1os, asma en un 56 % y dermatitis at\u00f3pica en un 33 %1<\/sup>.<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n

Vernal keratoconjunctivitis (QCV) is a bilateral chronic-recurrent inflammatory process, although usually asymmetric, being one of the most severe forms of ocular allergy since it can produce serious ocular complications and significantly condition the quality of life.
\nIt\u00b4s a common disease in children whose maximum incidence occurs between 11 and 13 years, although it can be manifested between 3 and 25 years, being more frequent in boys than girls (ratio between 4: 1 and 2: 1 ). It\u00b4s often associated with family and personal history of atopy; being able to find associated rhinitis in up to 97% of children, asthma in 56% and atopic dermatitis in 33%1<\/sup>.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong><\/p>\n

Queratoconjuntivitis vernal, alergia ocular, atopia.<\/p>\n

Key words:<\/u><\/strong><\/p>\n

Vernal keratoconjunctivitis; ocular allergy; atopy.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La QCV es particularmente prevalente en ambientes c\u00e1lidos y secos (climas templados), con exacerbaciones en las \u00e9pocas de primavera y verano, aunque en algunos casos no se aprecian estas diferencias estacionales.<\/p>\n

Se distinguen tres formas cl\u00ednicas: la forma palpebral, la l\u00edmbica y la mixta. La primera prevalece m\u00e1s en Europa y Am\u00e9rica, mientras que la segunda y la forma mixta son m\u00e1s frecuentes en Asia y \u00c1frica. La forma papilar se caracteriza por presentar hipertrofia papilar difusa, sobre todo m\u00e1s marcada en el tarso superior. Estas papilas aumentadas de tama\u00f1o que coalescen provocan la aparici\u00f3n de papilas gigantes, que confieren un aspecto adoquinado al tarso. Es habitual que las secreciones fibrinoides se acumulen y adhieran a la cara tarsal de la conjuntiva hipertrofiada formando pseudomembranas. En la forma l\u00edmbica, lo que nos encontramos es una conjuntiva bulbar peril\u00edmbica hiper\u00e9mica, edematosa y engrosada, caracter\u00edstica de una limbitis. En su forma activa, esta reacci\u00f3n inflamatoria progresa a la formaci\u00f3n de unos n\u00f3dulos gelatinosos que parecen coalescer, llamados n\u00f3dulos de Horner-Trantas. En ocasiones se acompa\u00f1a de neovascularizaci\u00f3n superficial de la periferia corneal, con lo que se forman pannus y dando el aspecto de tener un limbo m\u00e1s engrosado y opacificado. Por \u00faltimo, en la forma mixta existe afectaci\u00f3n tanto por la presencia de papilas gigantes en la zona palpebral, como de limbitis con hiperemia y quemosis conjuntival. Hasta en un 50 % de los casos asocian afectaci\u00f3n corneal en distinto grado, desde queratitis punctata difusa hasta grandes \u00falceras en escudo (del 9,7 % al 25 %), generalmente en la mitad corneal superior. Aunque varios de los signos y s\u00edntomas presentes en la queratoconjuntivitis vernal son similares a los de otras enfermedades oculares al\u00e9rgicas2<\/sup>.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico <\/u><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 13 a\u00f1os de edad y raza negra que presenta una florida cl\u00ednica ocular con intenso prurito y sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o acompa\u00f1ada de hiperemia conjuntival, secreci\u00f3n ocular mucosa, fotofobia, blefarospasmo y lagrimeo constante, asociado a rinitis con estornudos frecuentes y rinorrea transparente. La sintomatolog\u00eda supon\u00eda una importante limitaci\u00f3n en las actividades escolares y extraescolares del paciente, y apenas refer\u00eda ninguna mejor\u00eda con el tratamiento pautado por su pediatra con antihistam\u00ednico oral y t\u00f3pico varios meses atr\u00e1s. Los padres del paciente refer\u00edan episodios similares recurrentes desde la infancia. En sus antecedentes personales del paciente destacaba el asma bronquial y en los antecedentes familiares el padre padec\u00eda dermatitis at\u00f3pica.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n con l\u00e1mpara de hendidura se apreciaban numerosos n\u00f3dulos gelatinosos \u00f3 n\u00f3dulos de Horner-Trantas con tendencia a coalescer en la conjuntiva bulbar peril\u00edmbica, siendo m\u00e1s abundantes en la regi\u00f3n superior de ambos ojos. Adem\u00e1s en algunos de estos n\u00f3dulos se apreciaban unas lesiones blanquecinas denominadas manchas de Horner-Trantas. Se apreciaba tambi\u00e9n una hipertrofia papilar difusa moderada m\u00e1s marcada en el tarso superior con queratitis punctata superficial leve (Fig. 1).<\/p>\n

El paciente fue diagnosticado de queratoconjuntivitis vernal (QCV) en su forma l\u00edmbica, una de las forma m\u00e1s frecuente en el continente Asi\u00e1tico y Africano3<\/sup>. Presentaba una actividad grado 3 (severa) en la escala Bonini de severidad \u00a0de la QCV (Fig. 1) por lo que iniciamos una pauta intensiva con esteroides t\u00f3picos potentes sin conservantes (Dexafree\u00ae) 8 veces al d\u00eda durante 1 semana en una pauta descendente cada 7 d\u00edas, estabilizadores de la membrana de los mastocitos v\u00eda oral (Singulair\u00ae 10 mg\/d\u00eda) y v\u00eda t\u00f3pica (Zaditen\u00ae unidosis 0,25 mg\/ml cada 12 horas), adem\u00e1s de lagrimas artificiales con hyaluronato al 0,1%\u00ae a demanda seg\u00fan la sintomatolog\u00eda.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n fue favorable, pero en el seguimiento tras 12 d\u00edas de tratamiento se objetivaron tensiones oculares elevadas y mantenidas. Ante la condici\u00f3n de cortico-respondedor, la severidad y cronicidad de la patolog\u00eda de superficie ocular de nuestro paciente decidimos iniciar tratamiento con ciclosporina A t\u00f3pica 0,05% cada 8 horas y sustituir el esteroide t\u00f3pico pautado por otro de baja potencia (Vexol\u00ae) 2 veces al d\u00eda, manteniendo el resto del tratamiento. De esta manera las tensiones se controlaron, sin necesidad de f\u00e1rmacos hipotensores, y conseguimos un buen control de inflamaci\u00f3n y de la sintomatolog\u00eda tras 2 meses de tratamiento.<\/p>\n

Se presentan im\u00e1genes tras 6 meses de seguimiento (Fig. 3) en las que se aprecia la sustituci\u00f3n de los N\u00f3dulos de Horner-Trantas por un pannus limbar superior en ambos ojos as\u00ed como la desaparici\u00f3n de la hipertrofia papilar difusa del tarso superior y de la queratitis punctata superficial. En ese momento el paciente segu\u00eda tratamiento de mantenimiento con ciclosporina A t\u00f3pica 0,05% cada 12 horas, Singulair\u00ae 10 mg\/d\u00eda, Zaditen\u00ae unidosis 0,25 mg\/ml cada 12 horas,<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La QCV es un proceso inflamatorio ocular cr\u00f3nico-recurrente con afectaci\u00f3n bilateral asim\u00e9trica. Su diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, atendiendo a los s\u00edntomas y signos. En su diagnostico diferencial, la presencia de papilas gigantes y\/o limbitis marca la diferencia con otras conjuntivitis al\u00e9rgicas (tanto estacionales como perennes).<\/p>\n

Su evoluci\u00f3n es una de las formas m\u00e1s severas de alergia ocular ya que la reacci\u00f3n papilar gigante puede producir grandes \u00falceras en escudo que requieren, adem\u00e1s del tratamiento habitual, un seguimiento especial y la colocaci\u00f3n de lente de contacto terap\u00e9utica hasta su resoluci\u00f3n. Hasta un 5 % de los ni\u00f1os con ulcera en escudo desarrollan ceguera secundaria al da\u00f1o corneal3<\/sup>.<\/p>\n

Respecto a su tratamiento, los casos leves tienden a remitir sin ning\u00fan tratamiento espec\u00edfico, pero los casos m\u00e1s severos requieren tratamientos cr\u00f3nicos, que la mayor\u00eda de las veces no impiden los frecuentes brotes y reca\u00eddas de la enfermedad. Los esteroides t\u00f3picos son el tratamiento m\u00e1s efectivo para los casos moderados y severos, ya que inhiben de forma precoz la cascada inflamatoria, pero requieren un seguimiento estrecho por los muchos efectos secundarios que pueden producir con el uso continuado4<\/sup>.<\/p>\n

Estudios recientes han revelado que la QCV severa responde de forma precoz al tratamiento t\u00f3pico con inmunosupresores que act\u00faan inhibiendo linfocitos T como la ciclosporina A y el tacrolimus; su uso prolongado es bien tolerado y no presenta efectos adversos significativos. Por lo tanto, juegan un papel fundamental en el tratamiento de la QCV al no poseer los efectos secundarios de los corticoides en una enfermedad que va a requerir un uso continuado de los mismos. La ciclosporina t\u00f3pica al 0,05 % es un tratamiento efectivo en aquellas QCV moderadas a severas que requieren un tratamiento prolongado y que han resultado resistentes al tratamiento con antihistam\u00ednicos, estabilizadores de mastocitos y AINEs. El tacrolimus produce un efecto inmunosupresor m\u00e1s potente que el de la ciclosporina A y puede ser una alternativa terap\u00e9utica en caso de no ser efectivo ninguno de los tratamientos anteriores y requiere un estrecho seguimiento por la posibilidad de infecciones oportunistas y queratitis herp\u00e9tica durante su tratamiento. El efecto adverso m\u00e1s com\u00fan tanto de ciclosporina A como de tacrolimus es la sensaci\u00f3n de quemazon tras su aplicaci\u00f3n ocular.<\/p>\n