{"id":49728,"date":"2018-04-19T11:47:56","date_gmt":"2018-04-19T09:47:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49728"},"modified":"2018-04-19T11:47:56","modified_gmt":"2018-04-19T09:47:56","slug":"braquiterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/braquiterapia\/","title":{"rendered":"Braquiterapia"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Braquiterapia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa \u00abcerca\u00bb. Tambi\u00e9n llamada curiterapia, es una forma de tratamiento radioterap\u00e9utico donde is\u00f3topos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong>: <strong>\u00d3scar P\u00e1ez Ruiz<\/strong>, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Isabel Ortiz Ram\u00edrez<\/strong>, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla<\/strong>, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La braquiterapia utiliza una fuente de radiaci\u00f3n que usualmente est\u00e1 sellada en un peque\u00f1o contenedor llamado <strong>implante.<\/strong> Los diferentes tipos de implantes pueden llamarse p\u00edldoras, semillas, cintas, alambres, agujas, c\u00e1psulas, globos o tubos con radiaci\u00f3n. Independientemente del tipo de implante que se utilice, este se coloca en su cuerpo, muy cerca o dentro del tumor. De esta manera, la radiaci\u00f3n afecta al menor n\u00famero de c\u00e9lulas normales que sea posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La braquiterapia se usa para tratar c\u00e1nceres en todo el cuerpo, inclusive los de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>pr\u00f3stata<\/li>\n<li>c\u00e9rviz<\/li>\n<li>cabeza y cuello<\/li>\n<li>piel<\/li>\n<li>seno<\/li>\n<li>ves\u00edcula biliar<\/li>\n<li>\u00fatero<\/li>\n<li>vagina<\/li>\n<li>pulm\u00f3n<\/li>\n<li>recto<\/li>\n<li>ojo<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La braquiterapia puede ser utilizada con el fin de tratar el c\u00e1ncer en los casos de tumores peque\u00f1os o avanzados pero localizados, siempre que el c\u00e1ncer no haya hecho met\u00e1stasis (diseminaci\u00f3n a otras partes del cuerpo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos debidamente seleccionados, la braquiterapia representa un enfoque similar a la cirug\u00eda en tumores primarios, y alcanza la misma probabilidad de curaci\u00f3n y con efectos secundarios similares. Sin embargo, en los tumores localmente avanzados, la cirug\u00eda de forma rutinaria no puede siempre proporcionar la mejor oportunidad de curaci\u00f3n y muchas veces no es t\u00e9cnicamente posible. En estos casos, la radioterapia, incluyendo la braquiterapia, ofrece la \u00fanica posibilidad de curaci\u00f3n. En etapas m\u00e1s avanzadas de la enfermedad, la braquiterapia puede ser utilizada como tratamiento paliativo para aliviar los s\u00edntomas de dolor y sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos donde el tumor no es f\u00e1cil de acceder o es demasiado grande para garantizar una distribuci\u00f3n \u00f3ptima de la radiaci\u00f3n a la zona de tratamiento, la braquiterapia puede combinarse con otros tratamientos, como la radioterapia externa y \/ o la cirug\u00eda. La terapia de combinaci\u00f3n de la braquiterapia exclusivamente con la quimioterapia es rara.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un tratamiento con braquiterapia se puede completar en menos tiempo que de otras t\u00e9cnicas de radioterapia. Esto puede ayudar a reducir la probabilidad de que las c\u00e9lulas cancer\u00edgenas sobrevivan, se dividan y crezcan en los intervalos entre cada dosis de radioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente los pacientes tienen que hacer menos visitas a la cl\u00ednica de braquiterapia en comparaci\u00f3n con la de radioterapia externa, y el tratamiento se realiza de forma ambulatoria. Esto hace que el tratamiento sea accesible y conveniente para muchos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas caracter\u00edsticas de la braquiterapia reflejan que la mayor\u00eda de los pacientes son capaces de tolerar el procedimiento de braquiterapia muy bien.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados del tratamiento han demostrado que las tasas de curaci\u00f3n de c\u00e1ncer con la braquiterapia son comparables a la cirug\u00eda y la radioterapia externa, o mejoran cuando se utiliza en combinaci\u00f3n con estas t\u00e9cnicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de la braquiterapia es buscar el equilibrio entre una m\u00e1xima irradiaci\u00f3n sobre el tejido tumoral y una m\u00ednima irradiaci\u00f3n sobre los tejidos sanos de alrededor. Entre las ventajas de este tratamiento destacan su corta duraci\u00f3n (desde un d\u00eda a una semana) por lo que permite la r\u00e1pida incorporaci\u00f3n del paciente a sus actividades normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Radioterapia interna, terapia de implantes, radiaci\u00f3n en dosis elevadas, colocaci\u00f3n de semillas radioactivas, c\u00e1ncer, oncolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los diferentes tipos de braquiterapia pueden ser definidos de acuerdo con (1) la colocaci\u00f3n de las fuentes de radiaci\u00f3n en el \u00e1rea de tratamiento de destino, (2) la tasa o \u2018intensidad\u2019 de la dosis de radiaci\u00f3n liberada al tumor, y (3) la duraci\u00f3n del liberado de la dosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en t\u00e9rminos de la colocaci\u00f3n de la fuente radiactiva son intersticial y de contacto.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En el caso de la <strong>braquiterapia intersticial<\/strong>, las fuentes se colocan directamente en el tejido diana de la zona afectada, como de la pr\u00f3stata o de la mama.<\/li>\n<li><strong>Braquiterapia de contacto<\/strong> implica la colocaci\u00f3n de la fuente de radiaci\u00f3n en un espacio junto al tejido diana. Este espacio puede ser una cavidad corporal (braquiterapia <strong>endocavitaria<\/strong>) como del cervix, el \u00fatero o la vagina; un cuerpo lumen (braquiterapia <strong>endoluminal<\/strong>), como la tr\u00e1quea o el es\u00f3fago; o en el exterior (braquiterapia <strong>de contacto superficial<\/strong>), como la piel. Una fuente de radiaci\u00f3n tambi\u00e9n se puede colocar en los vasos sangu\u00edneos (braquiterapia endovascular) para el tratamiento de la reestenosis coronaria del stent.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tasa de dosis de braquiterapia se refiere al nivel o la \u2018intensidad\u2019 con que la radiaci\u00f3n es liberada al medio circundante, y se expresa en Grays liberada por cada hora (Gy\/h).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Braquiterapia de baja tasa (LDR<strong>:<\/strong> low dose rate).<\/li>\n<li>Braquiterapia de media tasa (MDR: medium dose rate).<\/li>\n<li>Braquiterapia de alta tasa (HDR: high dose rate).<\/li>\n<li>Braquiterapia de tasa pulsada (PDR: pulsed-dose rate).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colocaci\u00f3n de las fuentes de la radiaci\u00f3n en la zona de destino puede ser <strong>temporal<\/strong> o <strong>permanente<\/strong>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Implante temporal<\/strong> implica la colocaci\u00f3n de las fuentes de la radiaci\u00f3n para una duraci\u00f3n determinada (generalmente un n\u00famero de minutos u horas) antes de ser retiradas. La duraci\u00f3n del tratamiento espec\u00edfico dependen de muchos factores diferentes, incluyendo el nivel requerido para la liberaci\u00f3n de la dosis y el tipo, tama\u00f1o y la ubicaci\u00f3n del c\u00e1ncer.<\/li>\n<li><strong>Implante permanente,<\/strong> tambi\u00e9n conocido como implantaci\u00f3n de semillas, implica la colocaci\u00f3n de peque\u00f1as semillas radiactivas LDR o pellets (aproximadamente del tama\u00f1o de un grano de arroz) en el tumor o lugar de tratamiento y dejarlas all\u00ed de forma permanente sujetas a la decadencia gradual de su radiactividad. Durante un per\u00edodo de semanas o meses, el nivel de radiaci\u00f3n emitida por las fuentes se reducir\u00e1 casi a cero. Las semillas entonces permanecen inactivas en el sitio de tratamiento sin efectos posteriores.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>QUI\u00c9NES PARTICIPAN EN LA BRAQUITERAPIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La administraci\u00f3n de braquiterapia requiere un equipo de tratamiento que incluye un <strong>radionc\u00f3logo<\/strong>, un <strong>f\u00edsico m\u00e9dico<\/strong>, un <strong>dosimetrista<\/strong>, un <strong>radioterapeuta<\/strong>, una <strong>enfermera radioterapeuta <\/strong>y, en algunos casos, un <strong>cirujano<\/strong>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>El radionc\u00f3logo es un m\u00e9dico que eval\u00faa al paciente, determina la terapia apropiada, el \u00e1rea del cuerpo a tratar, y la cantidad de radiaci\u00f3n a administrar.<\/li>\n<li>Junto con el f\u00edsico m\u00e9dico y el dosimetrista, el radionc\u00f3logo determina las t\u00e9cnicas que se van a usar para administrar la dosis prescripta, y la dosis m\u00e1xima que el tejido circundante puede tolerar.<\/li>\n<li>Luego, el radiof\u00edsico y el dosimetrista hacen detallados c\u00e1lculos del tratamiento. Los radioterapeutas son tecn\u00f3logos especialmente capacitados que pueden ayudar a administrar los tratamientos.<\/li>\n<li>La enfermera radioterapeuta provee al paciente con informaci\u00f3n sobre el tratamiento y las posibles reacciones adversas, y ayuda con el cuidado de los cat\u00e9teres de la braquiterapia.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00bfC\u00d3MO SE COLOCAN LOS IMPLANTES EN EL\u00a0 CUERPO?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo general, el procedimiento de implante se realiza en el <strong>quir\u00f3fano <\/strong>de un hospital dise\u00f1ado para mantener la radiaci\u00f3n dentro de la habitaci\u00f3n. El paciente ser\u00e1 adormecido ya sea con <strong>anestesia general<\/strong> (en la que se administran medicamentos para dormirlo por completo y as\u00ed no sienta dolor) o <strong>anestesia local<\/strong> (en donde s\u00f3lo se adormece una parte del cuerpo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diferentes tipos de material radioactivo pueden usarse seg\u00fan el tipo de braquiterapia; algunos tipos de fuentes de radiaci\u00f3n usados en la braquiterapia son yodo, paladio, cesio e iridio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos los casos de braquiterapia, la fuente de radiaci\u00f3n queda encapsulada, lo que significa que el material radioactivo queda encerrado dentro de una c\u00e1psula met\u00e1lica no radioactiva. Esto evita que el material radioactivo entre en el cuerpo del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno o m\u00e1s implantes se colocan en la cavidad del cuerpo o tejido con un aplicador, generalmente un tubo de metal o un tubo de pl\u00e1stico llamado <strong>cat\u00e9ter<\/strong>. Por lo general se realizan estudios por im\u00e1genes (radiograf\u00eda, ecograf\u00eda, RNM \u00f3 TAC) durante el procedimiento para encontrar el lugar exacto donde debe colocarse el implante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de colocarlos, los implantes permanecen en dep\u00f3sitos que retienen la radiaci\u00f3n en su interior de tal forma que no pueda afectar a otras personas. Es posible que los profesionales de la salud que manipulen los implantes vistan un equipo especial para protegerse de la exposici\u00f3n (a la radiaci\u00f3n) cuando retiren los implantes de su envase.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PREPARACIONES ESPECIALES NECESARIAS PARA EL PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9dico determinar\u00e1 cu\u00e1les preparaciones necesitan hacerse antes del procedimiento de braquiterapia. Pueden incluir:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Preparaci\u00f3n a nivel intestinal<\/li>\n<li>Ex\u00e1menes de ultrasonido, RMN o TAC previos al tratamiento<\/li>\n<li>An\u00e1lisis de sangre<\/li>\n<li>Electrocardiograma (ECG)<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda del t\u00f3rax<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9dico puede usar programas de ordenador para planificar la braquiterapia antes del verdadero procedimiento de tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EFECTOS SECUNDARIOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La probabilidad y la naturaleza de posibles efectos agudos \u00f3 secundarios a largo plazo asociados con la braquiterapia depende de la localizaci\u00f3n del tumor a tratar y el tipo de braquiterapia utilizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia localizada incluyen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hematomas<\/li>\n<li>Hinchaz\u00f3n<\/li>\n<li>Sangrado<\/li>\n<li>Flujo o malestar dentro de la regi\u00f3n implantada.<\/li>\n<li>Los pacientes tambi\u00e9n se pueden sentir fatiga durante un per\u00edodo corto despu\u00e9s del tratamiento.<\/li>\n<li>El tratamiento con la braquiterapia para el c\u00e1ncer de c\u00e9rvix o pr\u00f3stata puede causar s\u00edntomas urinarios agudos y transitorios, tales como retenci\u00f3n urinaria, incontinencia urinaria o dolor al orinar (disuria).<\/li>\n<li>Braquiterapia para el c\u00e1ncer de piel puede provocar un desprendimiento de las capas externas de la piel (descamaci\u00f3n) alrededor de la zona de tratamiento en las semanas siguientes a la terapia, que normalmente se cura en 5-8 semanas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia pueden ser tratados con medicamentos o cambios en la dieta, y por lo general desaparecen con el tiempo (normalmente en cuesti\u00f3n de semanas), una vez que se termina el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un peque\u00f1o n\u00famero de personas, la braquiterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo debido a da\u00f1o o alteraci\u00f3n de los tejidos adyacentes u \u00f3rganos. Efectos secundarios a largo plazo son generalmente leves o moderados. Por ejemplo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Braquiterapia para el c\u00e1ncer de la pr\u00f3stata puede causar disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en aproximadamente el 15-30% de los pacientes.<\/li>\n<li>La braquiterapia de c\u00e1ncer de mama o c\u00e1ncer de la piel puede causar tejido cicatricial que se forma en toda el \u00e1rea de tratamiento.<\/li>\n<li>Problemas urinarios y del aparato digestivo pueden persistir como consecuencia de la braquiterapia para el c\u00e1ncer de cuello uterino.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes muchas veces preguntan si es necesario tener precauciones especiales de seguridad en torno a la familia y amigos despu\u00e9s de recibir la braquiterapia.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si se utiliza la <strong>braquiterapia temporal<\/strong>, ninguna de las fuentes radiactivas permanece en el cuerpo despu\u00e9s del tratamiento. Por lo tanto, no hay ning\u00fan riesgo de radiaci\u00f3n a los amigos o la familia al estar en estrecha proximidad con ellos.<\/li>\n<li>Si se utilizan los <strong>implantes permanentes<\/strong>, las fuentes (semillas) radiactivas de una dosis baja se quedan en el cuerpo despu\u00e9s del tratamiento &#8211; los niveles de radiaci\u00f3n son muy bajas y disminuyen con el tiempo. Adem\u00e1s, la radiaci\u00f3n s\u00f3lo afecta los tejidos dentro de unos pocos mil\u00edmetros de las fuentes radiactivas (es decir, al tumor que se trata).<\/li>\n<li>Como medida de precauci\u00f3n, algunas personas que reciben braquiterapia permanente pueden ser recomendadas que no cojan ni\u00f1os peque\u00f1os o est\u00e9n demasiado cerca de las mujeres embarazadas durante un periodo de tiempo corto despu\u00e9s del tratamiento. Los onc\u00f3logos de radiaci\u00f3n o las enfermeras pueden proporcionar instrucciones espec\u00edficas a los pacientes y consejos para el tiempo que necesitan para tener cuidado.<\/li>\n<li>Su m\u00e9dico podr\u00eda recomendar una serie de ex\u00e1menes de seguimiento luego de que se haya completado su tratamiento (un examen f\u00edsico, procedimientos de toma de im\u00e1genes, y ex\u00e1menes de sangre u otros ex\u00e1menes de laboratorio).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nelson WG, Carter HB, DeWeese TL, Antonarakis ES, Eisenberger MA. Prostate cancer. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. <em>Abeloff&#8217;s Clinical Oncology<\/em>. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 84.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stewart AJ et al. (2007). \u00abRadiobiological concepts for brachytherapy\u00bb. En Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kelley JR et al. (2007). \u00abBreast brachytherapy\u00bb. En Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Viswanathan AN et al. (2007). \u00abGynecologic brachytherapy\u00bb. En Devlin P. Brachytherapy. Applications and Techniques. Philadelphia: LWW.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hoskin PJ et al. (2007). \u00abHigh dose rate brachytherapy in combination with external beam radiotherapy in the radical treatment of prostate cancer: initial results of a randomised phase three trial\u00bb. Radiotherapy and Oncology <strong>84<\/strong> (2): 114-120.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gupta VK. (1995). \u00abBrachytherapy \u2013 past, present and future\u00bb. Journal of Medical Physics <strong>20<\/strong>: 31-38.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Flynn A et al. (2005). \u00abIsotopes and delivery systems for brachytherapy\u00bb. En Hoskin P, Coyle C. Radiotherapy in practice: brachytherapy. New York.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Polg\u00e1r C et al. (2009). \u00abCurrent status and perspectives of brachytherapy for breast cancer\u00bb. International Journal of Clinical Oncology <strong>14<\/strong>: 7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pistis et al. (2009). \u00abExternal beam radiotherapy plus high-dose-rate brachytherapy for treatment of locally advanced prostate cancer: the initial experience of the Catalan Institute of Oncology\u00bb. Brachytherapy <strong>9<\/strong>: 15.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">D&#8217;Amico AV, Nguyen PL, Crook JM, et al. Radiation therapy for prostate cancer. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. <em>Campbell-Walsh Urology<\/em>. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 116.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Go\u00b4mez-Iturriaga A et al. (2008). \u00abEarly breast cancer treated with conservative surgery, adjuvant chemotherapy, and delayed accelerated partial breast irradiation with high-dose-rate brachytherapy\u00bb. Brachytherapy <strong>7<\/strong> (4): 310-315.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guix et al. (2000). \u00abTreatment of skin carcinomas of the face by high-dose-rate brachytherapy and custom-made surface molds\u00bb. International journal of radiation oncology, biology, physics <strong>47<\/strong> (1): 95-102.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fieler. \u00abSide effects and quality of life in patients receiving high-dose rate brachytherapy\u00bb. Oncology nursing forum <strong>24<\/strong> (3): 545-53.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Casino AR et al. (2006). \u00abBrachytherapy in lip cancer\u00bb. Medicina Oral <strong>11<\/strong>: E223-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Department of Human Oncology, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. \u00abBreast brachytherapy\u00bb. Consultado el 25th September, 2009.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Braquiterapia La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa \u00abcerca\u00bb. 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