{"id":49740,"date":"2018-04-19T12:06:36","date_gmt":"2018-04-19T10:06:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49740"},"modified":"2018-04-19T12:07:48","modified_gmt":"2018-04-19T10:07:48","slug":"carcinoma-nasofaringeo-tipo-linfoma-no-hodgkin-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/carcinoma-nasofaringeo-tipo-linfoma-no-hodgkin-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Carcinoma Nasofar\u00edngeo Tipo Linfoma no Hodgkin. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Carcinoma Nasofar\u00edngeo Tipo Linfoma no Hodgkin. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Linfoma no Hodgkin (LNH) es el t\u00e9rmino que se usa para denominar un grupo diverso de tipos de c\u00e1ncer de la sangre que comparten una sola caracter\u00edstica: surgen a partir de una lesi\u00f3n en el ADN de un linfocito progenitor, dando lugar a una transformaci\u00f3n maligna que deja como resultado proliferaci\u00f3n descontrolada y exagerada del linfocito. <\/p>\n

La acumulaci\u00f3n de esas c\u00e9lulas forma masas tumorales que se ubican en los ganglios linf\u00e1ticos y en otros lugares del cuerpo, como tejido linf\u00e1tico del est\u00f3mago, intestinos o piel (Alfonso & et, 2017). El tumor puede extenderse dentro o fuera de la nasofaringe (carcinoma nasofaringeo) incluso a la pared posterosuperior de la cavidad nasal u orofaringe, en direcci\u00f3n a la base del cr\u00e1neo o paladar, desde aqu\u00ed hace met\u00e1stasis a los n\u00f3dulos linf\u00e1ticos cervicales. La eficacia del tratamiento y por lo tanto su pron\u00f3stico va a depender de la etapa del Linfoma. No se sabe con exactitud qu\u00e9 causa las mutaciones gen\u00e9ticas que dan lugar al carcinoma nasofar\u00edngeo, aunque se detectaron factores que aumentan el riesgo de padecer este tipo de c\u00e1ncer, como el virus Epstein-Barr, alimentos curados con sal y antecedentes familiares (L\u00f3pez Bautista, 2017).<\/p>\n

*MD. Cristian Alfonso Galarza S\u00e1nchez, ** Sonick Gabriel Samaniego\u00a0 Armijos, *** Cristian Andres\u00a0 Ruiz\u00a0 Jara, **** Luis Alberto Valle\u00a0 Imaicela, ***** Darwin Dumar Ochoa Ochoa, *****Ginger Mishell Briones Tinoco,\u00a0 *****Yomayra Cecibel Ocampo Carri\u00f3n,\u00a0 *****Manuel\u00a0 Alejandro Delgado Montoya.<\/p>\n

* M\u00e9dico Internista. Docente Investigador del \u00c1rea de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. M\u00e9dico Tratante de Cl\u00ednica Mogrovejo.<\/p>\n

** Medico\u00a0 General<\/p>\n

***Medico\u00a0 General<\/p>\n

**** Medico General<\/p>\n

***** Medicina General<\/p>\n

Universidad Nacional de Loja – Ecuador<\/strong><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

En el siguiente estudio se presenta un caso de Carcinoma Nasofar\u00edngeo tipo Linfoma no Hodgkin, el cual es muy raro en nuestra poblaci\u00f3n y m\u00e1s a\u00fan cuando no corresponden sexo y edad m\u00e1s frecuentes para esta patolog\u00eda en esta paciente, incluso el no poseer antecedentes familiares. Entre los ex\u00e1menes de rutina que se utiliz\u00f3 para llegar al diagn\u00f3stico se incluyeron biometr\u00eda completa con conteo de plaquetas, velocidad de sedimentaci\u00f3n globular, globulinas, en definitiva tiempos de coagulaci\u00f3n; inmunoglobulinas, PCR y qu\u00edmica sangu\u00ednea, adem\u00e1s de an\u00e1lisis de enfermedades infecciosas por lo que con dichos resultados se procedi\u00f3 a realizar estudios de imagen para proceder a biopsiar. Sin embargo, tomando en cuenta el amplio abanico de diagn\u00f3sticos presuntivos se procede a realizar examen histopatol\u00f3gico que acarrea inmunomarcadores como CD45, CD20, CD4, BCL, y KI67 con lo cual se llega al diagn\u00f3stico definitivo (Antonio, 2017).<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

In the following study we present a case of Nasopharyngeal Carcinoma of the non-Hodgkin lymphoma type, which is very rare in our population and even more so when there are no more frequent sex and age for this pathology in this patient, even without having a family history. Among the routine examinations that were used to reach the diagnosis, complete biometrics were included with platelet count, erythrocyte sedimentation rate, globulins, in short, coagulation times; immunoglobulins, PCR and blood chemistry, in addition to analysis of infectious diseases, so with these results we proceeded to perform imaging studies to proceed to biopsy. However, taking into account the wide range of presumptive diagnoses, we proceed to perform histopathological examination that involves immunomarkers such as CD45, CD20, CD4, BCL, and KI67, which leads to a definitive diagnosis (Antonio, 2017).<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

El linfoma difuso de c\u00e9lulas grandes B (LDCGB) es el linfoma m\u00e1s frecuente, constituyendo un 35% de todos los casos de linfoma no Hodgkin. Su incidencia aumenta con la edad desde 0,3\/100 000\/a\u00f1o (entre los 35\u201339 a\u00f1os) a 26,6\/100 000\/a\u00f1o (entre los 80\u201384 a\u00f1os).\u00a0(Dra. Basquiera).<\/p>\n

El linfoma B difuso de c\u00e9lulas grandes (LBDCG) constituye 30 a 40% de los linfomas no Hodgkin (LNH) del adulto en pa\u00edses occidentales; la edad promedio de los pacientes es de 70 a\u00f1os; es muy agresivo y es el tipo de linfoma no Hodgkin m\u00e1s com\u00fan en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo y en pacientes con inmunodeficiencia, particularmente s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El 40% son extraganglionares, pero en pacientes con SIDA o alg\u00fan otro tipo de inmunosupresi\u00f3n pueden originarse en \u00f3rganos internos en 60% de los casos.\u00a0(al, 2006).<\/p>\n

Los cambios citol\u00f3gicos difieren seg\u00fan las variantes morfol\u00f3gicas como son: Centrobl\u00e1stico, inmunobl\u00e1stico, plasmabl\u00e1stico, rico en histiocitos y c\u00e9lulas T, la variante anapl\u00e1sica y con expresi\u00f3n a ALK (cinasa de linfoma anapl\u00e1sico). Los subtipos cl\u00ednicos corresponden a las siguientes entidades: linfoma de c\u00e9lulas B primario del mediastino, linfoma intravascular, linfoma de cavidades serosas y granulomatosis linfomatoide.5 La mayor parte de LBDCG son positivos para diferentes marcadores pan B, como CD20, CD19, CD79 a, aunque tambi\u00e9n presentan expresi\u00f3n variable para CD45, CD30, CD5 y ALK.\u00a0(al, 2006)<\/p>\n

Estos pacientes acostumbran a acudir a su m\u00e9dico tras percibir una adenopat\u00eda indolora (aumento de volumen de un ganglio) aunque casi la mitad de los casos se pueden consultar debido a una manifestaci\u00f3n cl\u00ednica distinta dependiendo de d\u00f3nde se manifieste el linfoma (dolores abdominales, intestinales, hemorragias, dolores \u00f3seos, etc.). En una tercera parte de los pacientes existen los s\u00edntomas generales de los linfomas (sudoraci\u00f3n nocturna, fiebre, p\u00e9rdida de peso).<\/p>\n

La evoluci\u00f3n de este tipo de linfoma es agresiva y su pron\u00f3stico depende mucho de la edad del paciente, su estado general, la extensi\u00f3n del tumor y la respuesta al tratamiento. El tratamiento de estos linfomas se basa en la asociaci\u00f3n de quimioterapia y radioterapia sobre \u00e1reas afectas localizadas o de gran tama\u00f1o (ej. masa mediast\u00ednica). El esquema quimioter\u00e1pico m\u00e1s empleado en la actualidad es el denominado R-CHOP, que asocia Rituximab a ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona, con una frecuencia de administraci\u00f3n y n\u00famero de ciclos variable seg\u00fan cada caso. La radioterapia puede ser efectiva para tratar \u00e1reas afectas localizadas. El trasplante de progenitores hematopoy\u00e9ticos (normalmente autog\u00e9nico y m\u00e1s excepcionalmente alog\u00e9nico) queda limitado a los pacientes refractarios al tratamiento de primera l\u00ednea o en reca\u00edda, siempre que la enfermedad permanezca quimiosensible.\u00a0(Carreras, 2018)<\/p>\n

PRESENTACION DE CASO:<\/strong><\/p>\n

Paciente femenino de 62 a\u00f1os de edad, residente en Loja con antecedentes deHTA diagnosticada hace 10 a\u00f1os tratada con Losart\u00e1n 50 mg BID y Hemorroides; refiere que desde hace aproximadamente 3 meses presenta\u00a0 sensaci\u00f3n de sequedad y masa peque\u00f1a en lado derecho del paladar duro, con dolor leve, por lo que acude a consulta odontol\u00f3gica , donde le realizan la extracci\u00f3n de pieza dental (molar); hace 7 d\u00edas presenta obstrucci\u00f3n de la fosa nasal derecha dificultando la respiraci\u00f3n, en las \u00faltimas 12 horas se acompa\u00f1a de dolor intenso (8\/10) en paladar y nariz, tipo sordo, sin irradiaci\u00f3n, que se exacerba con la masticaci\u00f3n y no cede a la analgesia (diclofenaco 50mg), adem\u00e1s refiere p\u00e9rdida\u00a0 de peso en los \u00faltimos dos meses (20 libras), por lo que acude a esta casa de salud.<\/p>\n

Examen f\u00edsico:<\/strong> PA: 140\/90 mmHg; FC: 95 lpm; FR: 26 rpm; T\u00ba: 36,5\u00baC; SatO2: 89%; Peso: <\/strong>60Kg; Talla:<\/strong> 1,65m; IMC:<\/strong> 22.038 kg\/m2<\/sup><\/p>\n

Estado de conciencia:<\/strong> Paciente alerta, consciente orientada en tiempo, espacio y persona, cooperadora, edad aparente acorde con edad cronol\u00f3gica. Estado de hidrataci\u00f3n: <\/strong>Piel h\u00fameda, mucosas orales semih\u00famedas. Biotipo constitucional y corporal: <\/strong>\u00a0Tipo ast\u00e9nico Facies:\u00a0 Somatoexpresiva: <\/strong>P\u00e1lida, abotagada; Psicoexpresiva: <\/strong>Intranquila; Piel y Faneras:\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Elasticidad y turgencia conservada. Llenado capilar: <\/strong>2 segundos. Glasgow: <\/strong>15\/15.<\/p>\n

Cabeza y Cuello: <\/strong>Normocef\u00e1lica, sin lesiones ni traumas aparentes. Cara: <\/strong>A nivel de regi\u00f3n infraorbitaria y nasogeniana derecha masa dura, dolorosa a la palpaci\u00f3n, piel con ligero eritema. Ojos: <\/strong>Pupilas isoc\u00f3ricas y fotoreactivas, agudeza visual conservada. Cejas: <\/strong>sim\u00e9tricas, poco pobladas O\u00eddos: <\/strong>Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones, sangrado ni otras alteraciones. Nariz: <\/strong>Masa que obstruye completamente fosa nasal derecha. Fosa nasal izquierda permeable. Boca: <\/strong>Masa en paladar duro de lado derecho, irradiado a paladar blando y \u00e1ngulo gingivolabial, de consistencia dura, dolorosa a la palpaci\u00f3n. Ausencia de piezas dentales superiores CUELLO: Palpaci\u00f3n<\/strong>: Presencia de ganglios submaxilares y cervicales inflamados de consistencia le\u00f1osa. T\u00f3rax: <\/strong>sin hallazgos patol\u00f3gicos. Abdomen: <\/strong>per\u00edmetro abdominal 70cmm, presencia de cicatriz postcesarea en regi\u00f3n p\u00e9lvica, presencia de estr\u00edas, RHA presentes, Matidez espl\u00e9nica y hep\u00e1tica normal, abdomen suave, depresible, indoloro, ausencia de masas. Extremidades: <\/strong>tono y fuerza muscular conservada, sensibilidad y movilidad conservada, no se videncia edema.<\/p>\n

ESTUDIOS DE IMAGEN:<\/strong><\/p>\n

TOMOGRAF\u00cdA DE CARA:<\/strong><\/p>\n

Masa de tejido blando de 5,3 X 5,2 X 4,3 CM (L X AP X T) que, compromete FND, celdillas etmoidales, paladar,\u00a0 pared medial de orbita y regi\u00f3n nasogeniana derecha.<\/p>\n

Produce erosi\u00f3n\u00a0 \u00f3sea de piso y pared lateral de orbita, pared medial de seno maxilar, paladar oseo y reborde alveolar.<\/p>\n

Infiltra cornete nasal inferior del mismo lado que obstruye fosa nasal ipsilateral.<\/p>\n

Desviaci\u00f3n septal izquierda e hipertrofia de cornetes.<\/p>\n

Cavum y orofar\u00edngeo libre<\/p>\n

DIAGNOSTICO:<\/strong><\/p>\n

Carcinoma Nasofar\u00edngeo<\/p>\n

BIOPSIA DE TUMOR DE PALADAR Y FOSA NASAL DERECHA:<\/strong><\/p>\n

INSPECCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Masa tumoral en paladar duro de lado derecho, irradiado a paladar blando y \u00e1ngulo gingivolabial, de consistencia dura, doloroso a la palpaci\u00f3n.<\/p>\n

MUESTRAS:<\/strong><\/p>\n

Paladar: masa duro, de color nacarado.<\/p>\n

Labio superior: muestra de aspecto graso.<\/p>\n

Surco nasogeniano: en profundidad se toma muestra de tejido friable – sangrante<\/p>\n

Sangrado de moderada intensidad<\/p>\n

HISTOPATOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

CD-45: Positivo para c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas<\/p>\n

CD-20: Positivo en c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas<\/p>\n

CD-4: Positivo en linfocitos acompa\u00f1antes<\/p>\n

BCL2: Positivo en 100% de elementos neopl\u00e1sicos<\/p>\n

KI-67: Positivo en 100% de elementos neopl\u00e1sicos\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

DIAGNOSTICO HISTOPATOL\u00d3GICO:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Linfoma no Hodgkin, de c\u00e9lulas grandes, inmunofenotipo B<\/p>\n

TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n

Quimioterapia: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y Prednisona (CHOP).<\/p>\n

Radioterapia:\u00a0 hasta 40 Gy<\/p>\n

Anticuerpos monoclonales: Rituximab. Efectos citot\u00f3xicos sobre CD20-positivo, induce apoptosis.<\/p>\n

DISCUSION<\/p>\n

Los linfomas son originados en tejidos linfoides, teniendo como consecuencia la expansi\u00f3n clonal de una u otra l\u00ednea linfoide como: linfocitos B, linfocitos T y casos muy raros por linfocitos Natural Killer. En el Carcinoma Nasofar\u00edngeo tipo Linfoma no Hodgkin cuyos casos son poco frecuentes, representan del 1-2 % de todos los linfomas nasosinusales y en el 5% de cabeza y cuello, afectando a mujeres entre 60 y 80 a\u00f1os de edad teniendo una localizaci\u00f3n particular en el seno maxilar, orbita, boca o endocraneo. La causa de este tipo de linfoma es desconocida, algunos estudios lo han asociado a infecciones por virus de hepatitis C, VEB, virus humano T-linfotropico en c\u00e9lulas T del adulto (HTLV1); factores ambientales, deficiencias inmunol\u00f3gicas constitucionales o postransplante y causas de origen gen\u00e9tico. El diagn\u00f3stico del Carcinoma Nasofar\u00edngeo tipo Linfoma no Hodgkin se ha basado en la correlaci\u00f3n de aspectos cl\u00ednicos, de laboratorio, e histol\u00f3gicos. (Llorente JL, 2012)<\/p>\n

Los primeros diagn\u00f3sticos diferenciales descartados fueron por las principales caracter\u00edsticas:<\/p>\n

Enfermedades obstructivas como concha bullosa, hipertrofia adenoidea, hipertrofia de cornetes y desviaci\u00f3n septal, las cuales son relacionadas con la cl\u00ednica presentando: obstrucci\u00f3n nasal, dificultad respiratoria unilateral, respiraci\u00f3n bucal especialmente nocturna, edema y dolor a la palpaci\u00f3n en cara; son descartadas por im\u00e1genes radiol\u00f3gicas, tomograf\u00edas y por no presentar cierta sintomatolog\u00eda como: rinorrea incolora, cefalea, visi\u00f3n doble, sin antecedentes al\u00e9rgicos, ni malestar general, adem\u00e1s que la paciente no refiri\u00f3 ning\u00fan antecedente traum\u00e1tico que pueda llevar a la desviaci\u00f3n septal. (Maite, 2015)<\/p>\n

Enfermedades inflamatorias como: furunculosis, p\u00f3liposis nasal, p\u00f3lipos de Killian, rinitis y enfermedades infecciosas como sinusitus, papiloma invertido nasal, absceso septal y rinoescleroma: presentan la misma cl\u00ednica del paciente con el carcinoma nasofar\u00edngeo de tipo no Hodgkin, pero no presentan p\u00f3lipos visibles unilateral o bilateral en fosas nasales, estornudos a repetici\u00f3n , prurito nasal, adem\u00e1s se descartan por ex\u00e1menes de laboratorio en donde se realiz\u00f3 VPH siendo este negativo para papiloma invertido nasal. (Miranda, 2012)<\/p>\n

El \u00faltimo grupo a descartar son enfermedades neopl\u00e1sicas como: adenoma pleomorfo o tumor mixto de gl\u00e1ndula salivar menor: frecuente en mujeres entre 40 y 60 a\u00f1os, presentando masa en paladar duro y presencia de dolor, este diagn\u00f3stico es descartado por no haber cambios en la simetr\u00eda de la cara, par\u00e1lisis en hemicara, secreci\u00f3n de l\u00edquido por o\u00eddo y debilidad en cara.<\/p>\n

Rabdomiosarcoma, presenta similitud en la sintomatolog\u00eda, y ha sido descartada por Inmunohistoquimica mediante marcadores tumorales como CD45 el cual identifica un tumor de origen linfoideo, siendo este negativo tenido as\u00ed de coloraci\u00f3n azul.\u00a0(C. Bellas, 2014)<\/p>\n

Este proceso nos ha llevado a la elecci\u00f3n de Carcinoma Nasofar\u00edngeo tipo Linfoma no Hodgkin, mediante biopsia tomada de paladar duro, inmunomarcadores como:<\/p>\n

CD-45: POSITIVO PARA CELULAS NEOPLASICAS<\/p>\n

CD-20: positivo en celulas neoplasicas<\/p>\n

CD-4: positivo en linfocitos acompa\u00f1antes<\/p>\n

BCL2: positivo en 100% de elementos neoplasicos<\/p>\n

KI-67: positivo en 100% de elementos neoplasicos<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El Carcinoma Nasofar\u00edngeo tipo Linfoma no Hodgkin puede mostrar cierta dificultad para llegar a su diagn\u00f3stico, ya que, por la presencia de la masa en paladar, puede ser confundida con problemas odontol\u00f3gicos motivo por el cual puede progresar la enfermedad si no es detectada a tiempo. Esto nos lleva realizar una buena anamnesis y examen f\u00edsico teniendo en cuenta los antecedentes patol\u00f3gicos familiares para indicar al paciente que puede ser de origen hereditario si en caso hay desconocimiento por parte de este, adem\u00e1s conocer si han existido alg\u00fan tipo de infecciones virales que pongan en riesgo la vida del paciente.<\/p>\n

Los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, deben ser firmes y concretos para este fin, principalmente teniendo en cuenta la sintomatolog\u00eda que presenta, el tiempo de duraci\u00f3n y dificultades que puedan estar interfiriendo en la vida personal.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes de laboratorio han sido utilizados para descartar cualquier tipo de infecciones que el paciente desconozca; los ex\u00e1menes de imagen para determinar el sitio exacto de la patolog\u00eda, adem\u00e1s de estudios espec\u00edficos como histoqu\u00edmica y marcadores tumorales para llegar al diagn\u00f3stico definitivo de la enfermedad.<\/p>\n

Para el seguimiento y resoluci\u00f3n del caso que afecta al paciente debe ser mediante t\u00e9cnicas objetivas y activas:<\/p>\n

Adem\u00e1s, el paciente debe ser valorado por el onc\u00f3logo para iniciar el tratamiento con quimioterapia, esperando buena aceptaci\u00f3n y respuesta por parte del paciente.<\/p>\n