{"id":50109,"date":"2018-05-10T10:34:42","date_gmt":"2018-05-10T08:34:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50109"},"modified":"2018-05-10T10:34:42","modified_gmt":"2018-05-10T08:34:42","slug":"ahogamiento-por-sumersion-y-sindrome-de-distress-respiratorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ahogamiento-por-sumersion-y-sindrome-de-distress-respiratorio\/","title":{"rendered":"Ahogamiento por sumersi\u00f3n y s\u00edndrome de distress respiratorio"},"content":{"rendered":"

Ahogamiento por sumersi\u00f3n y s\u00edndrome de distress respiratorio<\/strong><\/p>\n

Se trata de un caso de un paciente de 52 a\u00f1os sin alergias medicamentosas conocidas que es atendido por el servicio de emergencias 061 por ahogamiento por sumersi\u00f3n en agua salada.<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Gonzalo de la Concha Guimarey: Medico 061. M\u00e9dico de Familia<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Gustavo Guti\u00e9rrez Rojo: Medico 061. M\u00e9dico de Familia.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Carmen Berasategui Saiz: Enfermera 061.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sara Pardo Gonz\u00e1lez: FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE.<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ahogamiento, reanimaci\u00f3n cardiopulmonar, s\u00edndrome del distress respiratorio del adulto.<\/p>\n

DESCRIPCION DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ANAMNESIS:<\/u><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Var\u00f3n de 52 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas. Como h\u00e1bitos t\u00f3xicos: ADVP, enolismo y fumador.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Antecedentes familiares: desconocidos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Antecedentes personales:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – VHC + con ultimas cargas virales negativas.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Hepatopat\u00eda cr\u00f3nica<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Herida por arma de fuego en extremidad inferior derecha en 2007.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tratamiento habitual: desconocido.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El caso trata de un paciente que mientras estaba practicando buceo en apnea presenta un cuadro de ahogamiento, permaneciendo en esta situaci\u00f3n m\u00e1s de 15 minutos antes de ser sacado del agua. Tras este periodo se inician maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar b\u00e1sica por testigos durante otros 15 minutos hasta la llegada de la ambulancia de Soporte Vital Avanza que constata la existencia de asistolia y continua con RCP avanzada con intubaci\u00f3n orotraqueal con abundante salida de l\u00edquido, farmacoterapia (adrenalina y atropina) y sueroterapia (suero salino y bicarbonato 1\/6 molar), se mantienen estas maniobras durante una hora y el paciente recupera ritmo con bradicardia sinusal e hipotermia. Es entonces cuando se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 EXPLORACION FISICA:<\/u><\/p>\n

\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tensi\u00f3n arterial: 60\/30 mmHg, Frecuencia card\u00edaca: 40 latidos por minuto. No se capta saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno. Temperatura 33\u00ba.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Frio, relleno capilar mayor de 2 segundos, normocoloreado, normohidratado.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cabeza y cuello: Pupilas midri\u00e1ticas, arreactivas. Car\u00f3tidas r\u00edtmicas, sim\u00e9tricas sin soplos. No ingurgitaci\u00f3n yugular.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Auscultaci\u00f3n card\u00edaca: r\u00edtmico sin soplos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Auscultaci\u00f3n pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Crepitantes finos bilaterales.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Abdomen: duro, depresible.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/u><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hemograma: 54000 leucocitos (27% segmentados, 67% linfocitos, 1% cayados, 1% mielocitos). Hemoglobina 12’7 g\/dL, Hematocrito 42%, 128000 plaquetas\/uL.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bioqu\u00edmica: glucosa 238, creatinina 1’22 mg\/dL, Troponina 0’11 ng\/mL, Ca 9’7 mg\/dL, Mg 7’3 mg\/dL, Na174 mEq\/L, K 4’7 mEq\/L.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Radiometer venoso: pH 6’57, pCO2 169 mmHg, pO2 81 mmHg, HCO3 5’1 mmol\/L. EB -30 mmol\/L.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: Condensaciones alveolares bilaterales a nivel central sugestivas de edema pulmonar.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Electrocardiograma: Fibrilaci\u00f3n auricular a 60 latidos por minuto, infradesnivelaci\u00f3n de ST de V3 a V6 y cara inferior.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T\u00f3xicos en orina: positivo para benzodiacepinas .<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ecocardigrama: Disfunci\u00f3n card\u00edaca izquierda severa.<\/p>\n

EVOLUCION.<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Durante su ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos se inicia estabilizaci\u00f3n del paciente con fluidoterapia, f\u00e1rmacos vasoactivos (perfusi\u00f3n de noradrenalina), ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y recalentamiento del paciente. Se mantiene sedado sin objetivarse reactividad neurol\u00f3gica En las siguientes horas presenta una disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica con insuficiencia renal oligoanurica, inestabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria desarrollando un s\u00edndrome de distress respiratorio. Sufre una nueva parada cardiorrespiratoria de la que no se recupera.<\/p>\n

JUICIO CLINICO:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ahogamiento. Parada cardiorrespiratoria prolongada. Hipotermia. Fracaso multiorg\u00e1nico. S\u00edndrome de distress respiratorio del adulto. Exitus.<\/p>\n

DISCUSION.<\/strong><\/p>\n

La incidencia anual de los ahogamientos se estima en aproximadamente 500.000 muertes en todo el mundo, y ocurre principalmente en varones con una distribuci\u00f3n por edades bimodal, el primer pico aparece entre ni\u00f1os de menos de 5 a\u00f1os y el segundo pico en varones de entre 15 y 25 a\u00f1os.<\/p>\n

Entre los factores de riesgo se encuentran:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Supervisi\u00f3n inadecuada de un adulto.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Falta de conocimientos para nadar o sobre estimaci\u00f3n de las capacidades de nataci\u00f3n<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Comportamiento arriesgado.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Uso de alcohol u otras drogas.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Hipotermia.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Traumatismo, infarto de miocardio o ictus asociados.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Convulsiones.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Existencia de arritmias no detectadas.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Hiperventilaci\u00f3n previa a la sumersi\u00f3n<\/p>\n

El proceso de ahogamiento normalmente se inicia con un periodo de p\u00e1nico, perdida del patr\u00f3n normal de respiraci\u00f3n, apnea, \u201chambre\u201d de aire, e intento de la v\u00edctima para mantenerse fuera del agua. Posteriormente aparecen los reflejos inspiratorios, lo que conduce a una hipoxemia tanto por espasmo lar\u00edngeo como por el contacto del agua en el tracto respiratorio inferior. El principal componente de la morbi- mortalidad est\u00e1 asociado con la hipoxia cerebral.<\/p>\n

La hipoxemia conduce a hipoxia tisular, que afecta a casi todos los tejidos y \u00f3rganos del cuerpo.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Afectaci\u00f3n pulmonar: la aspiraci\u00f3n de l\u00edquido conlleva diferentes grados de hipoxemia Tanto el agua dulce como la salada van a provocar un lavado del surfactante, lo que va a provocar un edema pulmonar no cardiog\u00e9nico y un s\u00edndrome de distress respiratorio agudo.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica: tanto la hipoxemia como la isquemia van a causar da\u00f1o neurol\u00f3gico que puede provocar edema cerebral y elevaci\u00f3n en la presi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Afectaci\u00f3n cardiovascular: entre las arritmias que pueden aparecer tras un ahogamiento se encuentran: taquicardia o bradicardia sinusal y fibrilaci\u00f3n auricular. Hay que tener en cuenta que tanto la nataci\u00f3n como el buceo pueden precipitar arritmias ventriculares en pacientes con s\u00edndrome del QT largo cong\u00e9nito tipo I.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Equilibrio \u00e1cido base: Se puede objetivar una acidosis tanto respiratoria como metab\u00f3lica<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Afectaci\u00f3n renal: normalmente no ocurre en los primeros momentos tras la sumersi\u00f3n, y cuando aparece se debe a la hipoxemia, shock, hemoglobinuria o mioglobulinuria.<\/p>\n

En cuanto al manejo de estas situaciones hay que tener en cuenta que el rescate y el inicio inmediato de las maniobras de reanimaci\u00f3n van a mejorar el pron\u00f3stico de este tipo de pacientes. La ventilaci\u00f3n es el tratamiento inicial m\u00e1s importante y debe comenzarse tan pronto como el paciente este en una superficie estable. Hay que tener en cuenta que en estos casos la prioridades en la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar van a diferir de las del paro card\u00edaco en las que se pone m\u00e1s \u00e9nfasis en las compresiones tor\u00e1cicas ininterrumpidas.<\/p>\n

No se recomienda de forma rutinaria la inmovilizaci\u00f3n cervical a menos que existan signos cl\u00ednicos de lesi\u00f3n medular o etiolog\u00eda sospechosa ya que van a interferir en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea<\/p>\n

El manejo de las arritmias que pueden aparecer en estos pacientes se realiza seg\u00fan los protocolos establecidos. Hay que tener en cuenta que el pulso puede ser dif\u00edcil de palpar en pacientes hipot\u00e9rmicos, por lo que su b\u00fasqueda debe de realizarse al menos un minuto despu\u00e9s del inicio de las compresiones tor\u00e1cicas<\/p>\n

Esta indicado el uso de oxigenoterapia con alto flujo en aquellos pacientes con respiraci\u00f3n espontanea; los pacientes que se encuentran en apnea deber\u00e1n ser intubados (entre las indicaciones para esta maniobra tenemos: signos de deterioro neurol\u00f3gico o dificultad para proteger la v\u00eda a\u00e9rea, dificultad para mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg o una saturaci\u00f3n de oxigeno por encima del 90%, PaCO2 por encima de 50 mmHg).<\/p>\n

Es importante retirar toda la ropa h\u00fameda e iniciar el calentamiento de todos los pacientes hipot\u00e9rmicos, entre los m\u00e9todos que existen para conseguir la elevaci\u00f3n de la temperatura, tenemos los externos (mantas, corrientes de aire caliente, calor radiante…o los internos (ventilaci\u00f3n con aire caliente, irrigaci\u00f3n peritoneal con suero caliente…)<\/p>\n

En el caso de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, hay que tener en cuenta que los principales determinantes en el pron\u00f3stico van a ser la duraci\u00f3n de la p\u00e9rdida de conciencia y el estado neurol\u00f3gico del paciente a la llegada al hospital. Cuando se han excluido la existencia de lesiones espinales hay que colocar el cabecero de la cama a 30\u00ba, se pueden usar diur\u00e9ticos para evitar la hipervolemia. Es importante controlar la aparici\u00f3n de convulsiones y mantener una glucemia en rangos normales.<\/p>\n

Cuando existe afectaci\u00f3n respiratoria, es importante tener en cuenta que las radiograf\u00edas de t\u00f3rax no van a reflejar la severidad de esta afectaci\u00f3n pulmonar. Se debe iniciar tratamiento con antibioterapia solo en los caso en los que la v\u00edctima ha presentado ahogamiento en aguas contaminadas.<\/p>\n

La existencia de alguno de los siguientes factores se ha asociado con un por pronostico en estos pacientes:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Duraci\u00f3n de la sumersi\u00f3n mayor de 5 minutos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Tiempo hasta el inicio de una reanimaci\u00f3n b\u00e1sica mayor de 10 minutos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Tiempo de la reanimaci\u00f3n cardiopulmonar mayor de 25 minutos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Edad mayor de 14 a\u00f1os.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Escala de coma de Glasgow menor de 5.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – pH arterial por debajo de 7.1 en sangre arterial.<\/p>\n

\n

BIBLIOGRAFIA.<\/strong><\/p>\n

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Szpilman D, Orlowski JP, Bierens J. Drowning. In: Fink M, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P (ed). Textbook of Critical Care, 5th edition – Chapter 88; Pg 699-706; Elsevier Science 2004.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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