{"id":50186,"date":"2018-05-12T11:45:38","date_gmt":"2018-05-12T09:45:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50186"},"modified":"2018-05-12T11:45:38","modified_gmt":"2018-05-12T09:45:38","slug":"bocio-multinodular-eutiroideo-en-adolescente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bocio-multinodular-eutiroideo-en-adolescente\/","title":{"rendered":"Bocio multinodular eutiroideo en adolescente"},"content":{"rendered":"

Bocio multinodular eutiroideo en adolescente<\/strong><\/p>\n

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El bocio multinodular es una patolog\u00eda muy prevalente en el adulto, y sin embargo, muy poco com\u00fan en la infancia.<\/p>\n

Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n

Lastra Mart\u00ednez LA. Pediatra centro de salud Cudeyo-Cantabria.<\/p>\n

Rub\u00edn de la Vega E. Pediatra centro de salud Cudeyo-Cantabria.<\/p>\n

Monsalve Saiz M. Pediatra centro de salud Cudeyo-Cantabria.<\/p>\n

Pav\u00eda Lafuente M. Pediatra centro de salud Torrelavega-Cantabria.<\/p>\n

Naranjo Gonz\u00e1lez C. Endocrin\u00f3loga infantil\u00a0 Hospital Marqu\u00e9s de Valdecilla-Cantabria<\/p>\n

Casanova Rituerto D. Cirujano general Hospital Marqu\u00e9s de Valdecilla-Cantabria<\/p>\n

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Conflicto de intereses<\/strong><\/p>\n

Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n

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Palabras clave<\/u><\/strong>: <\/strong><\/p>\n

Bocio multinodular eutiroideo, bocio multinodular t\u00f3xico, tiroidectom\u00eda total, ecograf\u00eda, gammagraf\u00eda, adolescente.<\/p>\n

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Key words<\/u><\/strong>: <\/strong><\/p>\n

Multinodular non-toxic goiter, multinodular toxic goiter, total thyroidectomy, ultrasound, scintigraphy, teenager.<\/p>\n

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Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

Funcionalmente suele comportarse como eutiroideo en el momento del diagn\u00f3stico, pero tras a\u00f1os de evoluci\u00f3n puede dar lugar a un bocio hiperfuncionante, tambi\u00e9n denominado \u201ct\u00f3xico\u201d. Aportamos el caso cl\u00ednico de una adolescente de 15 a\u00f1os con bocio multinodular eutiroideo, su comportamiento cl\u00ednico, caracterizaci\u00f3n ecogr\u00e1fica y gammagr\u00e1fica, sus implicaciones pron\u00f3sticas, as\u00ed como su tratamiento mediante tiroidectom\u00eda total.<\/p>\n

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Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n

Multinodular goiter is very prevalent\u00a0 in adults, and yet, very rare in childhood . It usually acts in a euthyroid or non-toxic way at the time of diagnosis, but after years of evolution it can give place to a hyperfunctioning or toxic goiter. We provide the clinical case of a 15 year old girl with multinodular non toxic goiter, her clinical behavior, ultrasound and scintigraphic characterization, its prognostic implications, as well as his treatment by means of total thyroidectomy.<\/p>\n

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Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

El bocio multinodular es un agrandamiento tiroideo con estructura nodular y funci\u00f3n tiroidea generalmente normal en el momento del diagn\u00f3stico. Suele aparecer en el adulto a partir de la tercera o cuarta d\u00e9cadas de la vida, con diferente prevalencia seg\u00fan el \u00e1rea geogr\u00e1fica en funci\u00f3n del aporte de yodo. Su frecuencia puede ser del 10-15% de la poblaci\u00f3n en \u00e1reas deficitarias y del 4% en las que presentan suficiente aporte de yodo, aunque la utilizaci\u00f3n generalizada de sal yodada en las primeras, ha disminuido este porcentaje de forma notable. No existen pr\u00e1cticamente datos sobre la frecuencia del bocio multinodular en poblaci\u00f3n infantil, si bien la prevalencia de n\u00f3dulo tiroideo (solitario o m\u00faltiple) en ni\u00f1os y adolescentes es escasa y se estima en 0,05-1,8%. Es por tanto una patolog\u00eda muy poco com\u00fan durante la infancia y los casos descritos hasta el momento son en su mayor\u00eda en adolescentes. Por otra parte, afecta\u00a0 fundamentalmente a mujeres. Presentamos un caso cl\u00ednico de dicho bocio en una adolescente.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/u><\/strong><\/p>\n

Adolescente mujer de 15 a\u00f1os de edad que presenta desde hace 1 mes abultamiento en el cuello que ha aumentado en las \u00faltimas 48 horas y var\u00eda de tama\u00f1o durante el d\u00eda, con menos hinchaz\u00f3n durante la ma\u00f1ana. Refiere astenia, odinofagia, cefalea, disfon\u00eda con p\u00e9rdida de voz en alguna ocasi\u00f3n, molestias con opresi\u00f3n de v\u00edas respiratorias cuando gira la cabeza con sensaci\u00f3n de disnea y estre\u00f1imiento ligero. No presenta taquicardia ni nerviosismo asociados, tampoco disfagia. No tiene sensaci\u00f3n de fr\u00edo ni p\u00e9rdida o ganancia de peso apreciable durante el \u00faltimo mes. En su historia cl\u00ednica destaca el antecedente familiar de enfermedad de Graves-Basedow en madre y abuela materna. Tuvo menarquia a los 13 a\u00f1os, sus ciclos menstruales son regulares y su pubertad es completa.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/strong> Bocio visible a distancia (grado 3 de la OMS) con aumento irregular, de consistencia blanda y n\u00f3dulo de mayor tama\u00f1o ligeramente doloroso a la palpaci\u00f3n en istmo y l\u00f3bulo izquierdo. No se palpan adenopat\u00edas. Ausencia de exoftalmos. La auscultaci\u00f3n cardiaca es r\u00edtmica y sin soplos, existiendo buena ventilaci\u00f3n pulmonar bilateral sin signos de dificultad respiratoria. El resto de exploraci\u00f3n por aparatos es normal.<\/p>\n

Pruebas complementarias:<\/strong> El tiroides se\u00a0 muestra normofuncionante con TSH de 1,19 mIU\/ml y T4L 1,01 ng\/dl, Ac anti-tiroglobulina\u00a0 y anti-peroxidasa negativos, Ac anti-receptor TSI 0,74 U\/L (normal hasta 0,70), tiroglobulina: 1811 ng\/ml (normal hasta 43,5). La FSH, LH, 17 beta-estradiol y prolactina fueron normales. La anti-transglutaminasa Ig A, factores de crecimiento (IGFBP-3, IGFI) y hemoglobina glicosilada fueron tambi\u00e9n normales. Se realiz\u00f3 valoraci\u00f3n otorrinolaringol\u00f3gica mediante fibroscopia, que apreci\u00f3 cuerdas vocales lisas y m\u00f3viles\u00a0 sin lesiones inflamatorias. En la ecograf\u00eda de cuello -ver imagen 1: ecograf\u00eda tiroidea (al final del art\u00edculo)- el tiroides est\u00e1 aumentado difusamente de tama\u00f1o, observ\u00e1ndose m\u00faltiples n\u00f3dulos en su interior, el mayor de ellos en l\u00f3bulo derecho presenta un di\u00e1metro m\u00e1ximo de 25 mm, hipoecog\u00e9nico, con \u00e1reas hiperecog\u00e9nicas\u00a0 internas y degeneraci\u00f3n qu\u00edstica. Asimismo se objetiva otro n\u00f3dulo en istmo tiroideo y otros de menor tama\u00f1o en l\u00f3bulo tiroideo izquierdo de 11 mm de di\u00e1metro m\u00e1ximo. El tiroides muestra discreto aumento de su vascularizaci\u00f3n. Los hallazgos ecogr\u00e1ficos son compatibles con bocio multinodular. El l\u00f3bulo tiroideo derecho est\u00e1 aumentado de\u00a0 tama\u00f1o y podr\u00eda condicionar discreta compresi\u00f3n traqueal, por lo que se completa el estudio con radiograf\u00eda anteroposterior y lateral de t\u00f3rax -ver imagen 2: radiograf\u00eda de t\u00f3rax (al final del art\u00edculo)- que confirma la existencia de moderada compresi\u00f3n de la pared lateral derecha de la tr\u00e1quea en relaci\u00f3n con la existencia de n\u00f3dulo tiroideo. El estudio gammagr\u00e1fico -ver imagen 3: gammagraf\u00eda de tiroides (al final del art\u00edculo)- distingue un tiroides en posici\u00f3n anat\u00f3mica con un aumento de tama\u00f1o de ambos l\u00f3bulos y captaci\u00f3n irregular del radiotrazador, predominando un aumento del tama\u00f1o del l\u00f3bulo derecho con zonas hipercaptadoras en sus dos polos y en el tercio medio un \u00e1rea de morfolog\u00eda nodular hipocaptadora (fr\u00eda). Patr\u00f3n similar en el l\u00f3bulo tiroideo izquierdo, el cual tambi\u00e9n se encuentra incrementado de tama\u00f1o con bordes nodulares y presenta un \u00e1rea hipocaptadora de peque\u00f1o tama\u00f1o en su tercio medio. Se concluye que los hallazgos son compatibles con bocio multinodular con \u00e1reas fr\u00edas de morfolog\u00eda nodular sin evidencia de extensi\u00f3n intrator\u00e1cica de la gl\u00e1ndula tiroides. No se realiz\u00f3 punci\u00f3n aspiraci\u00f3n con aguja fina (PAAF) mediante control ecogr\u00e1fico dado que el bocio ya presentaba criterios quir\u00fargicos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y evoluci\u00f3n:<\/strong> Con el diagn\u00f3stico de bocio multinodular eutiroideo y dada la sintomatolog\u00eda compresiva que presenta y su gran tama\u00f1o se decide intervenirle mediante tiroidectom\u00eda total. En espera de la misma y a pesar de la normalidad anal\u00edtica, se inicia tratamiento con levo-tiroxina a dosis de 50 mcg\u00a0 al d\u00eda dado que la paciente presentaba astenia y cefalea con dificultades para la concentraci\u00f3n. Durante la espera hasta el tratamiento definitivo no se apreci\u00f3 disminuci\u00f3n de tama\u00f1o del bocio como consecuencia del tratamiento hormonal. El informe anatomopatol\u00f3gico aprecia tiroides de 35 gramos de peso y medidas 9 x 6 x 2\u00b48 cm, con aspecto nodular tanto externo como al corte (macroscop\u00eda) e hiperplasia nodular tiroidea con ausencia de signos de malignidad. Tras la tiroidectom\u00eda se produjo descenso en la concentraci\u00f3n de calcio sangu\u00edneo (cifras de\u00a0 Calcio 7,6 mg\/dl) con disminuci\u00f3n de hormona paratiroidea (7,4 pg\/ml), requiriendo la paciente suplementos de calcio (500mg cada 8h) y calcitriol (0,5 mcg cada 12h) hasta normalizaci\u00f3n de cifras y recuperaci\u00f3n de funci\u00f3n de gl\u00e1ndulas paratiroides dos meses despu\u00e9s. Se inici\u00f3 tratamiento con levo-tiroxina a dosis de 100 mcg por d\u00eda y actualmente se mantiene con 125 mcg diarios con cifras normales de TSH. No se objetiv\u00f3 durante este tiempo alteraciones mantenidas de voz que indicasen par\u00e1lisis del nervio recurrente lar\u00edngeo.<\/p>\n

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Discusi\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

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El bocio multinodular\u00a0 presenta una estructura de m\u00faltiples n\u00f3dulos no neopl\u00e1sicos con frecuente\u00a0 funci\u00f3n tiroidea normal en el momento del diagn\u00f3stico, si bien, su evoluci\u00f3n a lo largo de a\u00f1os puede dar lugar a un bocio hiperfuncionante, tambi\u00e9n denominado \u201ct\u00f3xico\u201d. Su etiolog\u00eda es desconocida en la mayor parte de los casos, postul\u00e1ndose factores gen\u00e9ticos y ambientales como potenciales causantes, siendo el d\u00e9ficit de yodo el m\u00e1s importante entre los \u00faltimos. Se han descrito en la literatura cient\u00edfica alteraciones de genes que lo provocan y asociaciones de casos familiares con herencia autos\u00f3mica dominante y mayor penetrancia en mujeres. Desde los a\u00f1os 80 son muy pocos los casos publicados en edad pedi\u00e1trica, y la mayor parte de ellos, como el caso que nos ocupa se producen en adolescentes. El pron\u00f3stico es excelente dada la baja prevalencia de c\u00e1ncer o malignizaci\u00f3n en este tipo de bocio. En el manejo de esta patolog\u00eda se prefiere de inicio una postura conservadora siempre y cuando se mantenga estable el tama\u00f1o del bocio y la funci\u00f3n tiroidea sea normal. Un tratamiento con bajas dosis de levotiroxina de forma permanente puede ser eficaz en el sentido de frenar la TSH que seg\u00fan las teor\u00edas fisiopatol\u00f3gicas pudiera ser la causante de la hiperplasia nodular.<\/p>\n

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Siempre que existan s\u00edntomas compresivos, penetraci\u00f3n intrator\u00e1cica, inadecuado control endocrinol\u00f3gico, rechazo a la realizaci\u00f3n\u00a0 de punciones evaluadoras (PAAF), o bien por motivos est\u00e9ticos se podr\u00e1 realizar cirug\u00eda reparadora del bocio. Nuestra paciente manifestaba frecuente disfon\u00eda asociada a disnea en determinadas posiciones de la cabeza por lo que se decidi\u00f3 el tratamiento quir\u00fargico. En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, en base a gu\u00edas actualizadas y revisiones basadas en evidencia, se recomienda realizar tiroidectom\u00eda total en vez de subtotal, puesto que en manos de cirujanos expertos reduce de forma importante la posibilidad de recurrencia a un 0,3% en los siguientes a\u00f1os y no aumenta de forma significativa las complicaciones asociadas a estas t\u00e9cnicas: hipoparatiroidismo y par\u00e1lisis de nervio recurrente. En nuestro caso, el resultado hasta la actualidad es excelente, con recuperaci\u00f3n de las paratiroides y ausencia de par\u00e1lisis de cuerdas vocales. Quedar\u00eda pendiente para el futuro el estudio gen\u00e9tico que permita relacionar la asociaci\u00f3n de enfermedad de Graves-Basedow (abuela materna y madre) y bocio multinodular (paciente) en las tres \u00faltimas generaciones de esta familia.<\/p>\n