{"id":50459,"date":"2018-06-10T10:46:42","date_gmt":"2018-06-10T08:46:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50459"},"modified":"2018-06-10T10:46:42","modified_gmt":"2018-06-10T08:46:42","slug":"subluxacion-atloaxoidea-en-contexto-de-absceso-retrofaringeo-con-afectacion-mediastinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/subluxacion-atloaxoidea-en-contexto-de-absceso-retrofaringeo-con-afectacion-mediastinica\/","title":{"rendered":"Subluxaci\u00f3n atloaxoidea en contexto de absceso retrofar\u00edngeo con afectaci\u00f3n mediast\u00ednica"},"content":{"rendered":"

Subluxaci\u00f3n atloaxoidea en contexto de absceso retrofar\u00edngeo con afectaci\u00f3n mediast\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Las infecciones del espacio retrofar\u00edngeo son una complicaci\u00f3n rara de las infecciones respiratorias. Suelen aparecer en ni\u00f1os entre los 2 y 4 a\u00f1os. La cl\u00ednica es inespec\u00edfica y habitualmente consiste en odinofagia, fiebre, disfagia y dolor cervical. <\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: Pav\u00eda Lafuente, M. P\u00e9rez Gil, E. Rubin De La Vega, E. Monsalve Saiz, M. Lastra Mart\u00ednez , LA. Pediatras de Atenci\u00f3n Primaria<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La sospecha cl\u00ednica debe ser confirmada mediante prueba de imagen, preferiblemente tomograf\u00eda computarizada cervical (TC) para poder establecer un tratamiento precoz adecuado y evitar as\u00ed las posibles complicaciones asociadas a esta patolog\u00eda.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n presentamos el caso de una ni\u00f1a de 4 a\u00f1os que debut\u00f3 con cl\u00ednica de tort\u00edcolis, fue diagnosticada de un absceso retrofar\u00edngeo con extensi\u00f3n a mediastino y que como complicaci\u00f3n asociaba una subluxaci\u00f3n cervical.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong><\/p>\n

Absceso retrofar\u00edngeo, mediastinitis, tratamiento quir\u00fargico transoral, torticolis, s\u00edndrome de Grisel, subluxaci\u00f3n cervical no traum\u00e1tica.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico: <\/u><\/strong><\/p>\n

Ni\u00f1a sana de 4 a\u00f1os, correctamente vacunada, que presenta cl\u00ednica de tort\u00edcolis con inclinaci\u00f3n de la cabeza hacia la derecha de 3 d\u00edas de evoluci\u00f3n, en tratamiento con amoxicilina-clavul\u00e1nico (80 mg\/Kg\/d\u00eda) desde 24 horas antes del inicio de los s\u00edntomas por otitis media derecha supurada. Consulta por rechazo al dec\u00fabito y dolor que no cede a pesar de ibuprofeno y metamizol alternos cada 3 horas. Afebril en todo momento. En la exploraci\u00f3n se evidencia otorrea derecha, hipertrofia amigdalar grado II\/IV sin exudados, adem\u00e1s de inclinaci\u00f3n del cuello hacia la derecha con discreta elevaci\u00f3n del ment\u00f3n, contractura de trapecio derecho y limitaci\u00f3n para la rotaci\u00f3n e inclinaci\u00f3n izquierdas. Dada la cl\u00ednica, es remitida a urgencias del hospital donde se recogen cultivos far\u00edngeo y \u00f3tico, se realiza anal\u00edtica con par\u00e1metros infecciosos negativos y se solicita prueba de imagen al servicio de radiodiagn\u00f3stico que realiza inicialmente ecograf\u00eda cervical en la que se objetiva colecci\u00f3n anfractuosa localizada a nivel paratraqueal derecho con aparente extensi\u00f3n mediast\u00ednica que desplaza a car\u00f3tida y yugular ipsilateral sugestiva de absceso parafaringeo por lo que se realiza TC c\u00e9rvico-tor\u00e1cico para delimitar adecuadamente la extensi\u00f3n de la colecci\u00f3n, que se inicia a la altura de las am\u00edgdalas y se extiende hasta mediastino, descendiendo a nivel paratraqueal derecho hasta inmediatamente por debajo de la carina (Imagen 1). Adem\u00e1s se evidencia subluxaci\u00f3n atloaxoidea (Imagen 2). Ante estos hallazgos, se contacta con servicio de otorrinolaringolog\u00eda (ORL) y cirug\u00eda pedi\u00e1trica que proceden a realizar intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente con abordaje transoral sin complicaciones. A las 24 horas es reintervenida por parte del servicio de cirug\u00eda pedi\u00e1trica y cirug\u00eda tor\u00e1cica dado el tama\u00f1o del absceso, realizando incisi\u00f3n supraesternal de Kocher y drenaje parcial de la colecci\u00f3n. Como complicaciones durante el postoperatorio presenta neumot\u00f3rax izquierdo moderado con necesidad de drenaje. La subluxaci\u00f3n cervical es valorada por Neurocirug\u00eda que indica collar\u00edn blando y relajante muscular hasta resoluci\u00f3n de la rotaci\u00f3n cervical en TC de control que se realiza a los 5 d\u00edas del diagn\u00f3stico.\u00a0 En el cultivo del exudado de o\u00eddo medio se aisla un Staphylococo coagulasa negativo y en el del absceso streptococo viridans sensible. La paciente presenta buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, se mantiene con antibioterapia intravenosa de amplio espectro durante 21 d\u00edas comprob\u00e1ndose radiol\u00f3gicamente desaparici\u00f3n de las colecciones previo al alta.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong>:<\/p>\n

El absceso retrofar\u00edngeo es una infecci\u00f3n profunda del cuello debida habitualmente a la extensi\u00f3n de las infecciones de la v\u00eda a\u00e9rea superior a los ganglios linf\u00e1ticos que se encuentran en dicha localizaci\u00f3n. Estos ganglios son prominentes en el ni\u00f1o peque\u00f1o hasta los 4 a\u00f1os, raz\u00f3n por la que la edad de presentaci\u00f3n habitual de esta patolog\u00eda est\u00e1 entre los 2 y 4 a\u00f1os.<\/p>\n

El absceso retrofar\u00edngeo es una complicaci\u00f3n infrecuente pero potencialmente grave debido a la posibilidad de extensi\u00f3n a zonas adyacentes. Dentro de las complicaciones que pueden encontrarse con mayor frecuencia est\u00e1n; infecci\u00f3n de tracto respiratorio por aspiraci\u00f3n del pus, sepsis, pericarditis, derrame pleural o mediastinitis.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede ser muy variada y a veces s\u00fatil, por lo que es necesario un alto nivel de sospecha para poder hacer su diagn\u00f3stico. Se debe sospechar en ni\u00f1os que presentan fiebre, disfagia, babeo y otros s\u00edntomas en relaci\u00f3n\u00a0 con la inflamaci\u00f3n u obstrucci\u00f3n del tracto respiratorio y\/o digestivo superior. Otras manifestaciones cl\u00ednicas son la limitaci\u00f3n de la movilidad del cuello y la torticolis, como es el caso que presentamos. En estas situaciones es importante descartar una subluxaci\u00f3n atloaxoidea (C1-C2) ya que su diagn\u00f3stico precoz y tratamiento adecuado aumentan las posibilidades de una recuperaci\u00f3n funcional completa.<\/p>\n

La subluxaci\u00f3n atloaxoidea no traum\u00e1tica\u00a0 o S\u00edndrome de Grisel, es una entidad cl\u00ednica cuya etiopatogenia no est\u00e1 claramente establecida. Grisel lo describi\u00f3 como un proceso inflamatorio secundario a los ligamentos espinales cervicales que desencadenar\u00eda un espasmo muscular importante que provocar\u00eda la tort\u00edcolis y una subluxaci\u00f3n secundaria. Esta entidad puede considerarse casi exclusiva de la edad pedi\u00e1trica, ya que son los ni\u00f1os los que tienen hiperlaxitud ligamentosa vertebral C1-C2 y como consecuencia, son los que tienen mayor riesgo de sufrir esta patolog\u00eda en contexto de cuadros inflamatorios, infecciosos o procesos quir\u00fargicos a nivel de cabeza y cuello.<\/p>\n

Normalmente, en ni\u00f1os peque\u00f1os, los abscesos retrofar\u00edngeos son infecciones polimicrobianas, aislando con mayor frecuencia Streptococcus\u00a0 (grupo A y B) y\u00a0 Staphylococcus aureus.<\/p>\n

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El diagn\u00f3stico suele ser cl\u00ednico, pero es necesaria la confirmaci\u00f3n con una prueba de imagen, siendo el TC el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d ya que permite delimitar adecuadamente la extensi\u00f3n de la infecci\u00f3n y poder plantear as\u00ed el tratamiento m\u00e1s id\u00f3neo en cada caso.<\/p>\n

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El manejo contin\u00faa siendo controvertido, ya que en los \u00faltimos a\u00f1os se han publicado numerosos trabajos que apuestan por un manejo conservador de esta patolog\u00eda, reservando la cirug\u00eda para aquellos casos en los que existan complicaciones, como fue el descrito. Las situaciones en las que estar\u00eda indicada la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ser\u00edan aquellas en las que existe compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea, trombosis o tromboflebitis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria car\u00f3tida y mediastinitis. Otras indicaciones quir\u00fargicas se consideran la existencia de un \u00e1rea hipodensa grande (> 3 cm2<\/sup>) en el TC, compatible con un absceso maduro, as\u00ed como la falta de respuesta al tratamiento antibi\u00f3tico intravenoso.<\/p>\n

Por tanto, es importante sospechar dicha entidad cl\u00ednica para poder hacer un diagn\u00f3stico precoz y reducir en la medida de lo posible la morbimortalidad asociada a las complicaciones que pueden aparecer en el caso de los abscesos retrofaringeos.<\/p>\n