{"id":50549,"date":"2018-06-26T09:38:16","date_gmt":"2018-06-26T07:38:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50549"},"modified":"2018-06-26T09:39:19","modified_gmt":"2018-06-26T07:39:19","slug":"aneurisma-de-aorta-infrarrenal-roto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aneurisma-de-aorta-infrarrenal-roto\/","title":{"rendered":"Aneurisma de aorta infrarrenal roto"},"content":{"rendered":"

Aneurisma de aorta infrarrenal roto<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 48 a\u00f1os de edad que acude a su centro de salud por dolor lumbar intenso y mal estado general, el paciente lo describe literalmente \u201csensaci\u00f3n de muerte inminente\u201d. <\/p>\n

Nombre completo de cada autor: Cristina Le\u00f3n Moya; Virginia Llamazares Mu\u00f1oz; Nestavo Joaqu\u00edn de los Reyes Lopera.<\/p>\n

Palabras clave: dolor lumbar, hipotensi\u00f3n arterial, shock<\/p>\n

Resumen: Es derivado al hospital en situaci\u00f3n de shock, con cutis marmorata desde el tercio medio del abdomen a pies y con frialdad cut\u00e1nea en ambas piernas. Diagnosticado de aneurisma de aorta infrarrenal roto, se comenta el caso con cirug\u00eda cardiovascular, decidi\u00e9ndose intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

Desde hace unos a\u00f1os, la t\u00e9cnica quir\u00fargica de este procedimiento ha variado con intenci\u00f3n de ser menos invasivas, realiz\u00e1ndose de manera endovascular en todos los casos posibles (el impedimento fundamental es el escaso di\u00e1metro de las arterias femorales que no permitan la canulaci\u00f3n con el material que es requerido para llevar a cabo la intervenci\u00f3n quir\u00fargica).<\/p>\n

ANAMNESIS:<\/u><\/em><\/p>\n

Paciente var\u00f3n de 48 a\u00f1os sin antecedentes personales ni familiares de inter\u00e9s. No se ha realizado previamente\u00a0 intervenci\u00f3n quir\u00fargica ni toma tratamiento de forma habitual.<\/p>\n

Acude a urgencias de centro de salud por dolor lumbar intenso y mal estado general, el paciente lo describe literalmente \u201csensaci\u00f3n de muerte inminente. Es derivado al hospital en situaci\u00f3n de shock, con cutis marmorata desde el tercio medio del abdomen a pies y con frialdad cut\u00e1nea en ambas piernas. Se decide dar en triage m\u00e1xima prioridad y acude intensivista al box de emergencia para valoraci\u00f3n.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA:<\/u><\/em><\/p>\n

A su llegada al box de cr\u00edticos, despierto aunque tendente a sue\u00f1o, consciente, colaborador, tranquilo, aqueja importante dolor en zona lumbar que cede con 5 mg de cloruro m\u00f3rfico iv. TA 70\/45 mmHg, taquicardia sinusal a 130 SXM.<\/p>\n

ACP: Tonos r\u00edtmicos taquic\u00e1rdico, no ausculto soplos. Buen murmullo vesicular bilateral, no ruidos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n, sin signos de peritonismo, No se palpan masas ni megalias,\u00a0 cutis marmorata desde tercio medio del abdomen a ambas piernas, RHA presentes.<\/p>\n

Miembros inferiores: no signos de edema ni TVP. Frialdad en ambas piernas, no se llegan a palpar pulsos (el paciente se encuentra en 70\/45 mmHg de TA.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/u><\/em><\/p>\n

-Anal\u00edtica en urgencias:<\/p>\n

En l\u00edneas generales bastante anodina, a de estar una Hb 100 g\/l, con coagulaci\u00f3n y plaquetas normales, sin alteraci\u00f3n de los par\u00e1metros de disfunci\u00f3n renal y hep\u00e1tica. En GSV, destaca un ph 7.3, pCO2 40 mmHg, HCO3 18 mmol\/l, l\u00e1ctico 5.4 mmol\/l<\/p>\n

-Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 130 SXM, eje normal, no alteraciones agudas de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

-AngioTC abdominal: Se objetiva aneurisma infrarrenal roto de 6 cm x 4.5 cm, con gran hematoma retroperitoneal. Resto de estructuras sin hallazgos patol\u00f3gicos<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N Y CURSO CL\u00cdNICO:<\/u><\/em><\/p>\n

Dado los\u00a0 hallazgos del angioTC y la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente, se contact\u00f3 inmediatamente con Cirug\u00eda Cardiovascular decidi\u00e9ndose intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente. Cl\u00e1sicamente esta intervenci\u00f3n se realizaba por laparotom\u00eda media pero en los \u00faltimos a\u00f1os, se aconseja salvo contraindicaci\u00f3n, que se realiza por v\u00eda endovascular con colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis. As\u00ed se llev\u00f3 a cabo.<\/p>\n

En el postoperatorio inmediato ingresa en UCI, sedoanalgesiado bajo los efectos de la anestesia general, conectado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva con par\u00e1metros habituales, requiere noradrenalina a 0.4 mcg\/kg\/min para mantener TAM >65 mmhg\u00a0 y en situaci\u00f3n de oliguria. Ha mejorado la perfusi\u00f3n de ambos miembros inferiores.<\/p>\n

En la anal\u00edtica de ingreso en UCI destaca una disfunci\u00f3n renal con creatinina de 2.3 mg\/dl y urea 68 mg\/dl, con GSA con pH 7.28 , HCO3 16 mmol\/l y l\u00e1ctico de 6.1 mmol\/l.<\/p>\n

Se inicia control postoperatorio y reanimaci\u00f3n postquir\u00fargica. Se monitoriza\u00a0 GC, RVS, IRVS, objetiv\u00e1ndose shock distributivo por lo que las primeras horas se mantiene noradrenalina a pesar de fluidoterapia. A las 4 horas de ingreso en UCI comienza a presentar buen ritmo de diuresis horaria.<\/p>\n

A las 8 horas de ingreso, se inicia despertar y se procede a desconexi\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva sin incidencias.<\/p>\n

Tras 72 horas de estancia en UCI, comienza con importante distensi\u00f3n abdominal\u00a0 con dolor a la palpaci\u00f3n de manera difusa y RHA disminuidos. A pesar de no encontrarse inestabilidad hemodin\u00e1mica ni ca\u00edda de la Hb, se decide realizaci\u00f3n de TC abdominal. En esta prueba de imagen el \u00fanico hallazgo es distenci\u00f3n de asas de intestino delgado, con pr\u00f3tesis colocada a nivel infrarrenal y sin fuga peripr\u00f3tesis. Con el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y radiol\u00f3gico de ileo paral\u00edtico, se administran procin\u00e9ticos y se coloca sonda nasog\u00e1strica. Mejor\u00eda progresiva\u00a0 despu\u00e9s de un par de d\u00edas, continuando evoluci\u00f3n en planta y siendo dado de alta hospitalaria a los 10 d\u00edas de su ingreso.<\/p>\n

\u00a0JUICIO CL\u00cdNICO:<\/u><\/em><\/p>\n

ANEURISMA DE AORTA INFRARRENAL ROTO<\/p>\n

Postoperatorio de colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis a\u00f3rtica por v\u00eda femoral<\/p>\n

\u00cdleo postoperatorio<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/em><\/p>\n

La ruptura es una complicaci\u00f3n muy grave del aneurisma a\u00f3rtico abdominal.<\/p>\n

Se define \u201caneurisma roto\u201d\u00a0 cuando una hemorragia fuera de la pared del aneurisma. Esta patolog\u00eda, a pesar de los avances en el manejo preoperatorio, anest\u00e9sico, quir\u00fargico y del postoperatorio en UCI se sigue asociando con una elevada morbimortalidad.\u00a0 Los resultados quir\u00fargicos se han mejorado con la implantaci\u00f3n de la reparaci\u00f3n endovascular de aneurismas (EVAR), pero a\u00fan no es una t\u00e9cnica completamente extendida.<\/p>\n

Por lo tanto, si la anatom\u00eda vascular es adecuada para\u00a0 un abordaje endovascular, en los estudios actuales, se sugiere intentar la reparaci\u00f3n endovascular, siempre que se disponga del personal ampliamente entrenado y el material disponible para ello. Contraindicaciones para su realizaci\u00f3n ser\u00eda: Un di\u00e1metro del cuello a\u00f3rtico de m\u00e1s de 32 mm en las arterias renales, o una longitud del cuello a\u00f3rtico inferior a 5 mm contraindican la reparaci\u00f3n endovascular. Si la reparaci\u00f3n endovascular es factible, la colocaci\u00f3n y el despliegue de la endopr\u00f3tesis se realizan de forma similar a la reparaci\u00f3n de aneurisma endovascular programada. Si no fuera posible, se realiza una incisi\u00f3n abdominal y se realiza una reparaci\u00f3n quir\u00fargica abierta<\/p>\n

De los pacientes que sobreviven para recibir tratamiento quir\u00fargica, aproximadamente del 40 al 50 por ciento sobreviven a su reparaci\u00f3n, lo que resulta en una supervivencia global de menos del 25 por ciento.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/em><\/p>\n

    \n
  1. Desgranges P,\u00a0Kobeiter H,\u00a0Cochennec F et al. EVAR for\u00a0aortic\u00a0abdominal\u00a0aneurysms: A 20-year’s experience of 1900\u00a0patients. Presse Med.2018 Feb;47(2):128-134. doi: 10.1016\/j.lpm.2017.11.017.<\/li>\n
  2. Holzer T,\u00a0Deglise S,\u00a0Ballabeni P et al. Who Should Be Operated When Presenting with a\u00a0Ruptured\u00a0Abdominal Aortic Aneurysm? A Monocentric Study in a Tertiary Hospital. Ann Vasc Surg.2018 Feb 23. pii: S0890-5096(18)30156-0. doi: 10.1016\/j.avsg.2017.10.040.<\/li>\n
  3. Tzani A,\u00a0Doulamis IP, Katsaros et al. Mortality after endovascular\u00a0treatment\u00a0of infrarenal\u00a0abdominal\u00a0aortic\u00a0aneurysms – the newer the better? 2018 Jan 15:1-10. doi: 10.1024\/0301-1526\/a000685.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Budtz-Lilly J1,2<\/sup>,\u00a0Wanhainen A3<\/sup>,\u00a0Mani K3<\/sup>. Outcomes of endovascular\u00a0aortic\u00a0repair in the modern era. J Cardiovasc Surg (Torino).2018 Apr;59(2):180-189. doi: 10.23736\/S0021-9509.17.10332-0.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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