{"id":50563,"date":"2018-06-26T10:13:36","date_gmt":"2018-06-26T08:13:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50563"},"modified":"2021-04-21T11:16:16","modified_gmt":"2021-04-21T09:16:16","slug":"pancreatitis-aguda-litiasica-grave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-litiasica-grave\/","title":{"rendered":"Pancreatitis aguda liti\u00e1sica grave"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis aguda liti\u00e1sica grave<\/strong><\/p>\n

Paciente de 57 a\u00f1os que acude a un centro de salud rural por epigastralgia intensa de un d\u00eda de evouci\u00f3n irradiada hacia zona lumbar bilateral. V\u00f3mitos proyectivos. <\/p>\n

Nombre completo de cada autor: Virginia Llamazares Mu\u00f1oz; Cristina Le\u00f3n Moya; Nestavo Joaqu\u00edn de los Reyes Lopera.<\/p>\n

Palabras clave: epigastralgia, litiasis, pancreatitis<\/p>\n

Palabras clave en ingl\u00e9s: epigastralgia, lithiasis, pancreatitis<\/p>\n

Resumen: Se traslada al Hospital de referencia y durante su ingreso en el \u00e1rea de digestivo se diagn\u00f3stica mediantes pruebas complementarias una pancreatitis aguda liti\u00e1sica grave con evoluci\u00f3n t\u00f3rpida que acaba en ingreso en UCI y posterior recuperaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

Resumen en ingl\u00e9s: A 57-year-old patient who visited a rural health center due to intense epigastralgia of one day of irradiated evolution to the lumbar bilateral area. Projective vomiting. It is transferred to the referral hospital and during its admission into the digestive area, a complementary acute lithiasic pancreatitis with a torpid evolution is diagnosed by means of complementary tests that ends in admission to the ICU and subsequent clinical recovery.<\/p>\n

ANAMNESIS:<\/u><\/em><\/p>\n

Paciente mujer de 57 a\u00f1os con los siguientes antecedentes personales:<\/p>\n

-al\u00e9rgica a tetraciclinas.<\/p>\n

-DM tipo 2.<\/p>\n

-HTA.<\/p>\n

-Hipertrigliceridemia.<\/p>\n

-Obesidad.<\/p>\n

H\u00e1bitos t\u00f3xicos<\/em>: no fumadora. No bebedora.<\/p>\n

Intervenciones quir\u00fargicas:<\/em> apendicectomizada.<\/p>\n

Tratamiento domiciliario (conciliado): metformina 850mg\/24h, Enalapril 20 mg\/hidroclorotiazida 12.5 mg\/24h, frenofibrato 145mg\/24h.<\/p>\n

Acude a urgencias del centro de salud de la Carlota por epigastralgia intensa de un d\u00eda de evouci\u00f3n irradiada hacia zona lumbar bilateral.<\/p>\n

V\u00f3mitos proyectivos. Afebril. No molestias urinarias.<\/p>\n

Tras administrar tratamiento en primer lugar con primperan+ranitidina+paracetamol\u00a0 iv y posteriormente con tramadol iv y ante la no mejor\u00eda de la paciente, se decide derivar a urgencias del Hospital Universitario Reina Sof\u00eda para valoraci\u00f3n.<\/p>\n

Ya en urgencias, ante el estado cl\u00ednico de la paciente y seg\u00fan los resultados en la anal\u00edtica, se decide ingreso hospitalario en el servicio de digestivo.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA:<\/u><\/em><\/p>\n

Inicialmente en urgencias:<\/p>\n

Hemodin\u00e1micamente estable. Sudorosa, muy nerviosa y afectada con gran dolor. Afebril.<\/p>\n

TA 143\/82 mmHg. FC 65 lpm.<\/p>\n

AC: Tonos r\u00edtmicos a buena frecuencia, no soplos. AR: Buen murmullo vesicular bilateral, no ruidos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Abdomen globuloso, blando y depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n en epigastrio y en hipocondrio derecho, no masas ni megalias, no signos de peritonismo, Murphy dudoso, Blumberg negativo.<\/p>\n

PPRB dudosa (artefactada la exploraci\u00f3n por gran dolor).<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/u><\/em><\/p>\n

-Anal\u00edtica en urgencias:<\/p>\n

Hemograma: leucocitos 19350 (N 89.5),\u00a0\u00a0 Hb 15.2, Hto 47.6%, plaquetas 293000.<\/p>\n

Bioqu\u00edmica: glucosa 280, urea 34, Cr 1, Na 138, K 4.2, BiT 1.9 (BiD 1.9), AST 494, ALT 368, FA 78, GGT 381, amilasa 2036, PCR 433, colesterol 127, triglic\u00e9ridos 184, prote\u00ednas 5.2, alb\u00famina 2.6, prealb\u00famina 3, hierro 17, ferritina 572.<\/p>\n

Rx abdomen: sin hallazgos patol\u00f3gicos<\/p>\n

Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 65 lpm, eje normal, no alteraciones agudas de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

-Anal\u00edtica de control durante su ingreso en Digestivo:<\/p>\n

-Anal\u00edtica de control:<\/p>\n

Hemograma: leucocitos 10450 (N 89.5), Hb 9.7, Hto 30%, plaquetas 739000.<\/p>\n

Bioqu\u00edmica: glucosa 143, urea 33, Cr 0.5, iones normales, AST 57, ALT 45, GGT 633, FA 295, PCR 178.<\/p>\n

GSV: Ph 7.29, bicarbonato 24.5, exceso bases -2.8, lactato 3.5.<\/p>\n

RX DE TORAX: sin im\u00e1genes de condensaci\u00f3n ni derrame. ICT normal.<\/p>\n

RX DE ABDOMEN: luminograma inespec\u00edfico. Sin im\u00e1genes de obstrucci\u00f3n ni perforaci\u00f3n.<\/p>\n

PRIMER HEMOCULTIVO: S. Epidermidis.<\/p>\n

SEGUNDO HEMOCULTIVO: negativo.<\/p>\n

TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE: negativa.<\/p>\n

HUEVOS Y PAR\u00c1SITOS: negativo.<\/p>\n

COPROCULTIVO: flora ent\u00e9rica normal.<\/p>\n

ECOGRAF\u00cdA ABDOMINAL: de mala calidad por obesidad y situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

H\u00edgado de ecogenicidad aumentada de forma uniforme. Ves\u00edcula de paredes normales con litiasis en su interior. Liquido libre en hipocondrio izquierdo, en espacio renal anterior izquierdo resto no valorable.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: Esteatosis, colelitiasis, l\u00edquido libre prerrenal izquierdo.<\/p>\n

TC CON CONTRASTE IV DE ABDOMEN Y PELVIS: Aumento del tama\u00f1o del par\u00e9nquima pancre\u00e1tico con afectaci\u00f3n de la grasa adyacente y colecci\u00f3n peripancre\u00e1tica anfractuosa que se extiende caudalmente por ambas fascias pararrenales anteriores y gotieras hasta la pelvis, en mayor cuant\u00eda por el lado derecho midiendo hasta 11 x 36 mm de eje transverso y perpendicular en plano axial. Estos hallazgos est\u00e1n en relaci\u00f3n a pancreatitis aguda edematosa.<\/p>\n

No se aprecian \u00e1reas de alteraciones de captaci\u00f3n del par\u00e9nquima pancre\u00e1tico. No complicaciones vasculares. Hipodensidad del par\u00e9nquima hep\u00e1tico en relaci\u00f3n a esteatosis.<\/p>\n

Colelitiasis. Diverticulosis sin signos inflamatorios. Resto sin hallazgos rese\u00f1ables.<\/p>\n

TC CON CONTRASTE IV DE ABDOMEN Y PELVIS comparado con TAC previo:<\/p>\n

P\u00e1ncreas con adecuada captaci\u00f3n de contraste sin \u00e1reas de necrosis. La colecci\u00f3n descrita en celda pancre\u00e1tica y espacios pararrenales anteriores ha aumentado de tama\u00f1o, observ\u00e1ndose adyacente a cuerpo g\u00e1strico una colecci\u00f3n de 9 x 6 cm de ejes aciales. Tambi\u00e9n ha aumentado la cuant\u00eda del l\u00edquido libre intraperitoneal.<\/p>\n

Adenopat\u00edas peripancre\u00e1ticas de hasta 14 mm. Eje esplenoportal permeable.<\/p>\n

Trabeculaci\u00f3n de la grasa de tejido subcut\u00e1neo con presencia de l\u00edquido con tendencia a formar colecciones mal definidas en tejido subcut\u00e1neo de ambos flancos. Resto sin cambios.<\/p>\n

ECOGRAF\u00cdA ABDOMINAL: H\u00edgado de tama\u00f1o y bordes normales con marcado aumento de la ecogenicidad de forma difusa, sin lesiones focales. Ves\u00edcula de paredes algo engrosadas, con litiasis m\u00faltiple en su interior, sin otros signos de colecistitis. No se aprecia dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares intrahep\u00e1ticas. Hilio hep\u00e1tico mal visualizado por lo que no es posible precisar la permeabilidad portal ni el tama\u00f1o de la VBP. Se aprecia lo que parece ser una gran colecci\u00f3n, que se extiende desde el espacio pararrenal anterior derecho, peripancre\u00e1tica y retrog\u00e1strica, de l\u00edmites dif\u00edciles de definir y con contenido heterog\u00e9neo\u00a0 en algunas zonas, especialmente en planos declives.<\/p>\n

Peque\u00f1a\u00a0 l\u00e1mina de l\u00edquido periespl\u00e9nico. Ri\u00f1ones y bazo normales.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: Esteatosis hep\u00e1tica difusa grado II-III. Colelitiasis m\u00faltiple. Gran colecci\u00f3n abdominal de l\u00edmites imprecisos que se extiende por espacio pararrenal anterior derecho, peripancre\u00e1tica y retrog\u00e1strica. Peque\u00f1a l\u00e1mina de l\u00edquido periespl\u00e9nico.<\/p>\n

TC CON CONTRASTE IV DE ABDOMEN Y PELVIS ANTES DEL ALTA:<\/p>\n

P\u00e1ncreas de aspecto desflecado que presenta en regi\u00f3n de cuerpo una zona de peque\u00f1o tama\u00f1o (unos 2 cms) con discreta menor captaci\u00f3n de contraste. Adem\u00e1s en zona de uni\u00f3n de cabeza-cuerpo el par\u00e9nquima se encuentra comprimido por la colecci\u00f3n adyacente, que ha aumentado de tama\u00f1o en esa localizaci\u00f3n.<\/p>\n

Dicha colecci\u00f3n, previamente descrita, afecta celda pancre\u00e1tica (con extensi\u00f3n hacia mesocolon transverso), ambos espacios pararrenales anteriores y regi\u00f3n de cuerpo g\u00e1strico, observ\u00e1ndose en la actualidad en espacio pararrenal anterior derecho, una colecci\u00f3n de pared definida y comunicada con la anteriormente descrita, que mide 8,3 x 6,2 cm de ejes axiales y contacta con punta hep\u00e1tica. Tambi\u00e9n existe otra peque\u00f1a colecci\u00f3n parietoc\u00f3lica derecha de pared captante. La vena espl\u00e9nica y la vena mesent\u00e9rica superior, pr\u00f3ximas a regi\u00f3n de confluencia portal, est\u00e1n permeables aunque adelgazadas. Adenopat\u00edas peripancre\u00e1ticas de hasta 14mm.<\/p>\n

Trabeculaci\u00f3n de la grasa de tejido subcut\u00e1neo con presencia de l\u00edquido con tendencia a formar colecciones mal definidas en tejido subcut\u00e1neo de ambos flancos. Ha disminuido el l\u00edquido libre intraperitoneal. Resto sin cambios.<\/p>\n

<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N Y CURSO CL\u00cdNICO:<\/u><\/em><\/p>\n

Inicialmente la paciente presenta una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con empeoramiento cl\u00ednico desde el punto de vista respiratorio con disnea y renal con oligoanuria. Es valorada por UCI decidiendo traslado a su cargo para tratamiento intensivo y vigilancia estrecha. Buena evoluci\u00f3n en UCI, no precisando aminas vasoactivas ni soporte ventilatorio no invasivo. Traslado de nuevo en planta con evoluci\u00f3n favorable pero lenta, dada la presencia de febr\u00edcula que ha precisado antibioterapia de amplio espectro y dolor abdominal.<\/p>\n

Se ha completado estudio con ecograf\u00eda y TAC abdomen con hallazgos de colelitiasis y colecciones peripancre\u00e1ticas, una de ellas de gran tama\u00f1o y sin datos de sobreinfecci\u00f3n. Respuesta adecuada al tratamiento con desaparici\u00f3n del dolor abdominal, la fiebre y mejor\u00eda de par\u00e1metros anal\u00edticos, descenso significativo de PCR y normalizaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. Del mismo modo, mejor\u00eda desde el punto de vista respiratorio con saturaciones de ox\u00edgeno basales normales, sin precisar oxigenoterapia.<\/p>\n

Ha sido valorada por Cirug\u00eda General ante los datos de gravedad del proceso y dada la buena evoluci\u00f3n se decide mantener tratamiento conservador y revisi\u00f3n en consultas.<\/p>\n

Igualmente ha sido evaluada por Nutrici\u00f3n y Rehabilitaci\u00f3n que dan soporte durante el ingreso.<\/p>\n

Al alta se encuentra con buen estado general, afebril, sin dolor y tolerando dieta oral sin v\u00f3mitos.<\/p>\n

JUICIO CL\u00cdNICO:<\/u><\/em><\/p>\n

PANCREATITIS AGUDA LITI\u00c1SICA GRAVE:<\/p>\n

-Complicaciones locales: colecciones peripancre\u00e1ticas (una de ellas de gran tama\u00f1o).<\/p>\n

-Complicaciones sist\u00e9micas: fallo respiratorio (derrame pleural) y renal.<\/p>\n

-Criterios de gravedad al ingreso: edad, obesidad, hiperglucemia, leucocitosis, AST elevada.<\/p>\n

-Necesidad de ingreso en UCI.<\/p>\n

TRATAMIENTO Y PLAN DE ACTUACI\u00d3N:<\/u><\/em><\/p>\n