{"id":50586,"date":"2018-06-27T09:29:51","date_gmt":"2018-06-27T07:29:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50586"},"modified":"2018-06-27T09:29:51","modified_gmt":"2018-06-27T07:29:51","slug":"ileo-biliar-de-localizacion-inusual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ileo-biliar-de-localizacion-inusual\/","title":{"rendered":"\u00cdleo biliar de localizaci\u00f3n inusual"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00cdleo biliar de localizaci\u00f3n inusual<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente con antecedente hace 3 a\u00f1os de pancreatitis aguda de origen biliar, secundaria a coledocolitiasis que fue resuelta satisfactoriamente mediante CPRE y esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nombre completo de cada autor: Nestavo Joaqu\u00edn de los Reyes Lopera, Virginia Llamazares Mu\u00f1oz, Cristina Le\u00f3n Moya.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PALABRAS CLAVE<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cirug\u00eda hepatobiliar, cirug\u00eda digestiva, obstrucci\u00f3n intestinal, \u00edleo biliar, f\u00edstula colecistoduodenal, colelitiasis, c\u00e1lculo biliar, ves\u00edcula escleroatr\u00f3fica, s\u00edndrome de Bouveret, esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica, CPRE, aerobilia, laparotom\u00eda, colecistectom\u00eda, gastrotom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RESUMEN<\/u>: Acude a urgencias de nuestro centro por cuadro cl\u00ednico de 3 d\u00edas de evoluci\u00f3n consistente en n\u00e1useas, v\u00f3mitos, epigastralgia y empeoramiento de su ritmo deposicional. No refiere fiebre, coluria ni acolia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>RESUMEN EN INGL\u00c9S<\/u>: A patient with antecedent 3 years ago of acute pancreatitis of biliary origin, secondary to choledocholithiasis that was satisfactorily resolved by ERCP and endoscopic sphincterotomy. It goes to emergencies of our center by clinical Chart of 3 days of evolution consisting of nausea, vomiting, epigastralgia and worsening of its rhythm depositional. It does not refer to fever, Choluria or Acolia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>ANAMNESIS<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 72 a\u00f1os con los siguientes antecedentes personales.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No alergias conocidas a medicamentos.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente.<\/li>\n<li>Pancreatitis previa.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente con antecedente hace 3 a\u00f1os de pancreatitis aguda de origen biliar, secundaria a coledocolitiasis que fue resuelta satisfactoriamente mediante CPRE y esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica. Acude a urgencias de nuestro centro por cuadro cl\u00ednico de 3 d\u00edas de evoluci\u00f3n consistente en n\u00e1useas, v\u00f3mitos, epigastralgia y empeoramiento de su ritmo deposicional. No refiere fiebre, coluria ni acolia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aceptable estado general, con estabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria. Signos de deshidrataci\u00f3n mucocut\u00e1nea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n selectiva del abdomen destaca marcada distensi\u00f3n y timpanismo. Abdomen globuloso, discretamente doloroso a la palpaci\u00f3n profunda, aunque sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>ANAL\u00cdTICA DE URGENCIA<\/em>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalidad de las 3 series del hemograma. Tiempos de coagulaci\u00f3n dentro de la normalidad. Alcalosis metab\u00f3lica, en probable relaci\u00f3n con el cuadro em\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>ECOGRAF\u00cdA DE ABDOMEN: <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marcada dilataci\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica, que no permite valorar la regi\u00f3n pancre\u00e1tica ni la v\u00eda biliar distal. Llama la atenci\u00f3n la ves\u00edcula biliar, que est\u00e1 colapsada y con paredes engrosadas, con ligero realce de las mismas, y c\u00e1lculo de gran tama\u00f1o en la luz intestinal, sin poder precisar claramente el nivel. Compatible todo ello con f\u00edstula colecistoduodenal e \u00edleo biliar secundario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>TAC CON CONTRASTE INTRAVENOSO DE ABDOMEN:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dilataci\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica con asas de intestino delgado pr\u00e1cticamente colapsadas. Cambio de calibre a nivel del bulbo duodenal, donde se observa una litiasis de 2,5 cm impactada, condicionando una obstrucci\u00f3n intestinal de localizaci\u00f3n alta. Ves\u00edcula biliar colapsada y de paredes engrosadas, compatible con ves\u00edcula escleroatr\u00f3fica, que contacta \u00edntimamente con primera porci\u00f3n duodenal, perdi\u00e9ndose los l\u00edmites entre ambas. Tambi\u00e9n se observa aerobilia. Todo ello compatible con f\u00edstula colecistoduodenal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>JUICIO CL\u00cdNICO<\/u><\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00cdleo biliar secundario a c\u00e1lculo enclavado en duodeno (s\u00edndrome de Bouveret).<\/li>\n<li>F\u00edstula colecistoduodenal.<\/li>\n<li>Ves\u00edcula escleroatr\u00f3fica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>MANEJO CL\u00cdNICO<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que la paciente presenta una obstrucci\u00f3n intestinal alta, con marcada dilataci\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica, se coloca una sonda nasog\u00e1strica para descompresi\u00f3n del tracto digestivo superior y para evitar aspiraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se instaura sueroterapia para correcci\u00f3n del estado de deshidrataci\u00f3n y se extrae estudio preoperatorio urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>INTERVENCI\u00d3N QUIR\u00daRGICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laparotom\u00eda subcostal derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Hallazgos: discreta cantidad de l\u00edquido de sufrimiento. Dilataci\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica. Ves\u00edcula escleroatr\u00f3fica, con firmes adherencias de la primera porci\u00f3n duodenal, que al tacto est\u00e1 aumentada de consistencia por cambios inflamatorios cr\u00f3nicos. Se palpa en el marco duodenal c\u00e1lculo de gran tama\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Gestos quir\u00fargicos: se realiza maniobra de Kocher, que es dificultosa dados los cambios inflamatorios cr\u00f3nicos de la f\u00edstula colecistoduodenal. Se desiste de la realizaci\u00f3n de disecci\u00f3n de la misma o de la realizaci\u00f3n de colecistectom\u00eda con el fin de no lesionar la v\u00eda biliar. Se orde\u00f1a el c\u00e1lculo proximalmente hasta el p\u00edloro, y se extrae a trav\u00e9s de peque\u00f1a gastrotom\u00eda a trav\u00e9s del antro pil\u00f3rico. Cierre de la gastrotom\u00eda con puntos sueltos de seda del 2-0 y epiploplastia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>EVOLUCI\u00d3N POSTOPERATORIA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente evoluciona favorablemente en todo momento. Dolor controlado con los analg\u00e9sicos prescritos. Inicia tolerancia a la alimentaci\u00f3n oral a partir del 3er d\u00eda postoperatorio. Buen estado de la herida quir\u00fargica. Inicia deambulaci\u00f3n sin incidencias. Es dado de alta al s\u00e9ptimo d\u00eda postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de Bouveret es un tipo especial de \u00edleo biliar, en el que la obstrucci\u00f3n intestinal se produce a nivel del bulbo duodenal o en su segunda porci\u00f3n, como consecuencia de la migraci\u00f3n de un c\u00e1lculo biliar desde la ves\u00edcula biliar a trav\u00e9s de una f\u00edstula colecistoduodenal preexistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El debut cl\u00ednico suele ser el de una obstrucci\u00f3n intestinal de localizaci\u00f3n alta, con n\u00e1useas, v\u00f3mitos y dolor epig\u00e1strico pero sin distensi\u00f3n abdominal y con m\u00ednima alteraci\u00f3n del h\u00e1bito intestinal, asociado a signos de deshidrataci\u00f3n mucocut\u00e1nea. En ocasiones se puede presentar hematemesis o melenas si el c\u00e1lculo produjera erosi\u00f3n de la mucosa duodenal y hemorragia digestiva alta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico generalmente se realiza mediante endoscopia digestiva alta y ecograf\u00eda de abdomen, aunque en ocasiones, como en nuestro caso, es necesaria la realizaci\u00f3n de un estudio adicional de imagen, como la TAC o la RNM para poder localizar la litiasis o para evidenciar la presencia de una f\u00edstula colecistoduodenal, que es la que origina el cuadro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera opci\u00f3n terap\u00e9utica es la litotom\u00eda mediante endoscopia, aunque es efectiva en pocos casos, ya que el c\u00e1lculo suele ser de gran tama\u00f1o y no pueden ser extra\u00eddos los fragmentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda permite la resoluci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n intestinal mediante la extracci\u00f3n del c\u00e1lculo, o bien mediante una gastrotom\u00eda o moviliz\u00e1ndolo hacia extremos distales del tracto intestinal. La mayor controversia existe en cuanto a la determinaci\u00f3n del mejor momento para realizar la colecistectom\u00eda, en la misma intervenci\u00f3n de urgencia o de forma diferida. Sabemos que en ciertos casos pueden alcanzarse tasas elevadas de mortalidad, hasta del 13%, al realizar la cirug\u00eda en un tiempo, especialmente en pacientes a\u00f1osos y pluripatol\u00f3gicos, por lo que debe tratarse primero el cuadro obstructivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos incluir el s\u00edndrome de Bouveret en el diagn\u00f3stico diferencial de la obstrucci\u00f3n intestinal, sospech\u00e1ndolo principalmente en pacientes mayores con obstrucci\u00f3n intestinal alta y antecedentes de patolog\u00eda hepatobiliopancre\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/em><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gencosmanoglu R et al. Bouveret\u00b4s s\u00edndrome complicated by a distal gallstone ileus. World J Gastroenterol 2003 December; 9 (12): 2873-2875<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Haris HW. Billiary system. Haris HW, Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer-Verlag 2001: 553-584<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ahrendt SA, Pitt HA. Billiary tract. In: Towsend CM Jr, Editor in chief. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Section X. Abdomen. 16 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2001: 1076-1111<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u00cdleo biliar de localizaci\u00f3n inusual Paciente con antecedente hace 3 a\u00f1os de pancreatitis aguda de origen biliar, secundaria a coledocolitiasis que fue resuelta satisfactoriamente mediante CPRE y esfinterotom\u00eda 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