{"id":50813,"date":"2018-07-20T17:53:37","date_gmt":"2018-07-20T15:53:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50813"},"modified":"2018-07-29T10:34:49","modified_gmt":"2018-07-29T08:34:49","slug":"la-via-subcutanea-en-los-cuidados-paliativos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/la-via-subcutanea-en-los-cuidados-paliativos\/","title":{"rendered":"La v\u00eda subcut\u00e1nea en los cuidados paliativos"},"content":{"rendered":"

La v\u00eda subcut\u00e1nea en los cuidados paliativos<\/strong><\/p>\n

La atenci\u00f3n domiciliaria al paciente terminal es una situaci\u00f3n que nos encontramos cada vez con mayor frecuencia en atenci\u00f3n primaria, y la mayor\u00eda de estos pacientes requerir\u00e1 de la b\u00fasqueda de una alternativa para la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos cuando por diferentes circunstancias deje de estar disponible la v\u00eda oral. <\/p>\n

Alexandra de la Cinta Prieto Avil\u00e9s (D.U.E.), Manuela Rodr\u00edguez Pereira (D.U.E.), M\u00aa Jos\u00e9 L\u00f3pez Romero (D.U.E.)<\/p>\n

Servicio Andaluz de Salud<\/em><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La v\u00eda de elecci\u00f3n en estos casos ser\u00e1 la v\u00eda subcut\u00e1nea, por su f\u00e1cil manejo, las posibilidades de tratamiento que ofrece y las ventajas que proporciona al paciente y su familia mejorando su calidad de vida.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os la prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas y degenerativas, as\u00ed como la tasa de supervivencia en enfermos de c\u00e1ncer ha aumentado considerablemente debido principalmente a los avances en sus tratamientos, lo que ha dado lugar a una mayor esperanza de vida, y una notable mejor\u00eda en su calidad de vida, haciendo necesario desde el sistema sanitario la implementaci\u00f3n y el desarrollo de los cuidados paliativos para mejorar la atenci\u00f3n a los enfermos en situaci\u00f3n terminal. Los cuidados paliativos incluyen una atenci\u00f3n integral al paciente y a sus familias ante la situaci\u00f3n de enfermedad terminal, y su desarrollo en la atenci\u00f3n domiciliaria es clave, permitiendo una mayor calidad de vida del paciente en el proceso de morir con dignidad, proporcionando alivio del dolor y otros s\u00edntomas, entre otros. Hay circunstancias en las que la v\u00eda oral, necesaria para la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos y l\u00edquidos, no est\u00e1 disponible en el enfermo terminal, y se hace necesario el uso de la v\u00eda subcut\u00e1nea como alternativa. Entre un 60 y un 80% de estos pacientes precisan una v\u00eda alternativa a la oral durante la evoluci\u00f3n de su enfermedad. La situaci\u00f3n de enfermedad terminal viene definida por una serie de caracter\u00edsticas, la presencia de una enfermedad incurable y progresiva, sin respuesta al tratamiento espec\u00edfico, asociada a la presencia de s\u00edntomas, que genera un impacto emocional en el paciente y su familia, as\u00ed como un pron\u00f3stico de vida inferior a 6 meses.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

En este estudio se ha realizado una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la bibliograf\u00eda disponible en las bases de datos de Scielo, Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>v\u00eda subcut\u00e1nea, cuidados paliativos, indicaciones, cuidados, atenci\u00f3n domiciliaria.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

La v\u00eda subcut\u00e1nea permite la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos para el control de s\u00edntomas y es una t\u00e9cnica de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n, siendo viable su utilizaci\u00f3n en la atenci\u00f3n domiciliaria, posibilitando as\u00ed el tratamiento en el entorno del paciente, fundamental en la situaci\u00f3n terminal. Es una alternativa sencilla, segura, de bajo coste y con buena aceptaci\u00f3n por parte de los familiares ya que permite mantener al paciente en casa sin dejar de proporcionarle los cuidados necesarios.<\/p>\n

\u00a0Posee una eficacia demostrada con una biodisponibilidad elevada al evitar el \u00abprimer paso\u00bb hep\u00e1tico, con una r\u00e1pida absorci\u00f3n, y muy pocos efectos secundarios y complicaciones, entre sus principales ventajas.<\/p>\n

Entre sus inconvenientes encontramos la limitaci\u00f3n de vol\u00famenes a administrar a 2ml en cada bolo, y el n\u00famero limitado de f\u00e1rmacos que pueden usarse por esta v\u00eda, as\u00ed como factores que puedan condicionar su absorci\u00f3n: caracter\u00edsticas f\u00edsicas y qu\u00edmicas del f\u00e1rmaco, condici\u00f3n vascular, existencia de vasoconstricci\u00f3n cut\u00e1nea y su lugar de aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Como complicaciones del uso de esta v\u00eda se describen los problemas en el punto de punci\u00f3n, la extracci\u00f3n accidental del dispositivo, y las reacciones locales por el material as\u00ed como por los f\u00e1rmacos administrados principalmente, siendo su incidencia en torno a un 2-3%.<\/p>\n

Indicaciones de la v\u00eda subcut\u00e1nea:<\/em><\/p>\n

– Disfagia severa u odinof\u00e1gia.<\/p>\n

– Alteraciones en la mucosa oral (seca, dolorosa o con infecci\u00f3n).<\/p>\n

– Obstrucci\u00f3n intestinal.<\/p>\n

– Incapacidad para el manejo de s\u00edntomas a trav\u00e9s de otra v\u00eda.<\/p>\n

– Sedaci\u00f3n, coma, confusi\u00f3n o alteraci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/p>\n

– Agon\u00eda.<\/p>\n

– Nauseas y v\u00f3mitos persistentes.<\/p>\n

– F\u00edstulas es\u00f3fago-traqueales o entero-cut\u00e1neas.<\/p>\n

– Dudas acerca del cumplimiento terap\u00e9utico por v\u00eda oral.<\/p>\n

– Debilidad extrema.<\/p>\n

Contraindicaciones relativas:<\/em><\/p>\n

– Anasarca.<\/p>\n

– Shock perif\u00e9rico.<\/p>\n

– Coagulopat\u00edas.<\/p>\n

– Infecciones repetidas en el punto de inserci\u00f3n de la aguja.<\/p>\n

Colocaci\u00f3n de la v\u00eda subcut\u00e1nea, zonas de punci\u00f3n:<\/em><\/p>\n

La punci\u00f3n se realiza en el tejido celular subcut\u00e1neo, en un \u00e1ngulo de 45\u00ba utilizando una aguja o palomilla de 23-25G de calibre, o una c\u00e1nula de tefl\u00f3n 22-24G (Abbocath\u00ae) en su defecto (ver figura n\u00ba 1).<\/p>\n

Las principales zonas de punci\u00f3n son (ver figura n\u00ba2):<\/p>\n

– Regi\u00f3n pectoral infraclavicular (de primera elecci\u00f3n).<\/p>\n

– Zona deltoides de los brazos (no hipodermoclisis) y cara anterior de los muslos (de elecci\u00f3n para hipodermoclisis)<\/p>\n

– Abdominal: cuadrantes superiores evitando regi\u00f3n periumbilical.<\/p>\n

– Regi\u00f3n escapular.<\/p>\n

Es conveniente evitar los pliegues y las prominencias \u00f3seas, as\u00ed como las cicatrices, las zonas con edemas, irradiadas, con infiltraci\u00f3n tumoral o presencia de \u00falceras, inflamaci\u00f3n o infecci\u00f3n local. De igual modo, en los pacientes agitados deber\u00e1n evitarse las zonas de f\u00e1cil acceso por parte de los mismos, disminuyendo as\u00ed el riesgo de perder la v\u00eda.<\/p>\n

A la hora de seleccionar el lugar de colocaci\u00f3n de la v\u00eda subcut\u00e1nea, habr\u00eda que valorar las zonas que presentan mayor cantidad de tejido subcut\u00e1neo en el caso de pacientes caqu\u00e9xicos, y en general, las zonas que ofrezcan mayor comodidad al paciente en funci\u00f3n del grado de postraci\u00f3n.<\/p>\n

Es recomendable rotar el lugar se punci\u00f3n en el sentido de las agujas del reloj, para que exista un orden. El tiempo de uso del lugar de punci\u00f3n depender\u00e1 adem\u00e1s de la zona seleccionada del tipo de palomilla (unos 11 d\u00edas para las de tefl\u00f3n y entre 5-7 d\u00edas para las met\u00e1licas), los tipos de f\u00e1rmacos administrados, as\u00ed como sus vol\u00famenes y frecuencia de administraci\u00f3n.<\/p>\n

Entre los modos de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos por v\u00eda subcut\u00e1nea se distinguen los bolos y la infusi\u00f3n continua.<\/p>\n

La administraci\u00f3n en bolo, puede usarse de manera puntual ante la aparici\u00f3n de una crisis, o de manera pautada cada 4-8h. Los f\u00e1rmacos se administran sin necesidad de diluci\u00f3n, recomend\u00e1ndose un volumen m\u00e1ximo de 2ml, y su lavado posterior con suero fisiol\u00f3gico, 0.5 ml para las palomillas met\u00e1licas y 0.2ml para las dem\u00e1s.<\/p>\n

La infusi\u00f3n continua para la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos requiere del uso de un sistema de perfusi\u00f3n conectado a la aguja o c\u00e1nula, y la velocidad adecuada a programar ser\u00e1 de 3 ml\/h, siendo la velocidad m\u00e1xima recomendada para la hidrataci\u00f3n 80ml\/h y un volumen m\u00e1ximo de 1000-1500 ml en 24h. El uso de infusores permite adem\u00e1s la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos en bolos en caso de ser necesario.<\/p>\n

Tipos de infusores:<\/em><\/p>\n

– <\/strong>Bombas de jeringa:<\/em> Su uso m\u00e1s extendido es a nivel hospitalario. Es un dispositivo electromec\u00e1nico que empuja el embolo de una jeringa de manera programada, permitiendo tambi\u00e9n la autoadministraci\u00f3n con un pulsador. \u00a0Permite programar la dosis que se va a administrar y el flujo de infusi\u00f3n desde 0,1 ml\/h hasta 99 ml\/h, con un volumen m\u00e1ximo de 60ml.<\/p>\n

– Bombas perist\u00e1lticas o electr\u00f3nicas:<\/em> Su uso es principalmente a nivel hospitalaria. Son bombas programables, equipadas con sistemas de alarmas en caso de mal funcionamiento.<\/p>\n

– Bombas elastom\u00e9ricas<\/em>: Son dispositivos de un solo uso, y no precisan bater\u00eda, la administraci\u00f3n se realiza mediante la retracci\u00f3n el\u00e1stica del reservorio.<\/p>\n

Presenta diferentes flujos de infusi\u00f3n de 0,5 a 20 ml\/h, con un volumen m\u00e1ximo de 275 ml.<\/p>\n

– Infusores por presi\u00f3n atmosf\u00e9rica:<\/em> Dispositivo de un solo uso para la administraci\u00f3n continua de medicaci\u00f3n mediante vacio controlado por la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica. Permiten incorporar sistemas adicionales para la administraci\u00f3n de dosis extras por parte del paciente.<\/p>\n

– Dispositivos mec\u00e1nicos de infusi\u00f3n:<\/em> Es un infusor mec\u00e1nico con un sistema multimuelle que ejerce una presion constante sobre el reservorio, dentro de una carcasa pl\u00e1stica reutilizable. Presentan una capacidad m\u00e1xima de 110 ml, y en funci\u00f3n de la velocidad de flujo que sea necesario existen diversos sets de admnistraci\u00f3n.<\/p>\n

La hipodermoclisis o administraci\u00f3n de sueroterapia, debe realizarse con suero fisiol\u00f3gico al 0.9%, usando siempre una v\u00eda diferente para la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos. En el caso de aparici\u00f3n de edema en el lugar de punci\u00f3n, se recomienda aplicar un suave masaje para ayudar a la absorci\u00f3n del l\u00edquido acumulado.<\/p>\n

En la hipodermoclisis encontramos tres formas principales de administraci\u00f3n:<\/p>\n

– Infusi\u00f3n continua en 24h: velocidad de 40-60 ml\/h.<\/p>\n

– Infusi\u00f3n nocturna a 80ml\/h durante 12h.<\/p>\n

– Bolos de 500ml en una hora, 2 \u00f3 3 veces al d\u00eda.<\/p>\n

La infusi\u00f3n nocturna es la mejor tolerada ya que no limita la movilidad del paciente. En el caso de pacientes activos es preferible el uso de bolos repartidos a lo largo del d\u00eda.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La v\u00eda subcut\u00e1nea es la v\u00eda de elecci\u00f3n cuando nos encontramos ante pacientes en situaci\u00f3n teminal, que requieren de la admnistraci\u00f3n de f\u00e1rmacos y\/o l\u00edquidos, y tienen comprometida la v\u00eda oral. Esta v\u00eda permite al paciente mantenerse en su entorno, con sus familiares, lo que mejora la calidad de vida del mismo. Los profesionales sanitarios, en especial los que desarrollan su labor en la atenci\u00f3n primar\u00eda, deber\u00edan conocer sus usos e indicaciones, dado su f\u00e1cil manejo y las ventajas que proporciona tanto al paciente como su familia. Los propios familiares pueden manejar dicha v\u00eda en los casos de ser necesarias dosis de rescate, con una adecuada educaci\u00f3n por parte de los profesionales implicados en el proceso, lo que aumenta las ventajas del uso de estos dispositivos para los cuidados en domicilio.<\/p>\n