{"id":50894,"date":"2018-07-30T09:42:10","date_gmt":"2018-07-30T07:42:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50894"},"modified":"2018-07-30T09:42:44","modified_gmt":"2018-07-30T07:42:44","slug":"rabdomiolisis-a-tener-en-cuenta-en-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/rabdomiolisis-a-tener-en-cuenta-en-urgencias\/","title":{"rendered":"Rabdomiolisis, a tener en cuenta en urgencias"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rabdomiolisis, a tener en cuenta en urgencias<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La rabdomiolisis es producida por la liberaci\u00f3n al torrente circulatorio del contenido del interior de las c\u00e9lulas musculares tras la lesi\u00f3n de dicho m\u00fasculo. Sus causas son diversas, y no siempre de origen traum\u00e1tico.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Si bien la rabdomiolisis puede cursar de manera asintom\u00e1tica, cuando se asocia a insuficiencia renal, se trata de un cuadro con una importante mortalidad, de ah\u00ed la importancia de su r\u00e1pida sospecha en urgencias, con el objetivo de instaurar tratamiento para prevenir su complicaci\u00f3n m\u00e1s letal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rhabdomyolysis is produced by the release into the bloodstream of the contents of the interior of the muscle cells after the injury of this muscle. The causes are diverse, and not always of traumatic origin. Although rhabdomyolysis can occur asymptomatically, when it is associated with renal failure, it is a case with an important mortality, hence the importance of its rapid suspicion in the emergency department, with the aim of establishing treatment to prevent its most lethal complication.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong> Rabdomiolisis, insuficiencia renal, fracaso renal, urgencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>KEY WORDS:<\/u><\/strong> Rhabdomyolysis, renal failure, urgency<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sasal P\u00e9rez, Sara. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. 061 Servicio Aragon\u00e9s de Salud, en Monz\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bened\u00e9 Ubieto, Pablo. Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. 061 Arag\u00f3n, Ambuib\u00e9rica, en Jaca. Enfermero HEMS SEM Catalu\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acosta Barrera, Clara Luz. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. 061 Servicio Aragon\u00e9s de Salud, en Sabi\u00f1\u00e1nigo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Barrera Moreno, Iona. Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Taco. Tenerife<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La rabdomiolisis es un s\u00edndrome cuya causa es la lesi\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares suficientemente importante como para provocar la liberaci\u00f3n al torrente sangu\u00edneo del contenido celular: mioglobina, CPK, aldolasa, LDH, AST, ALT, f\u00f3sforo, potasio\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La definici\u00f3n de rabdomiolisis, propuesta en 1982 y aceptada en la actualidad, incluye toda determinaci\u00f3n de CK s\u00e9ricas superior a 5 veces su valor normal, en ausencia de enfermedad cardiaca o cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su expresi\u00f3n cl\u00ednica es muy dispar, incluyendo desde cuadros asintom\u00e1ticos hasta cuadros letales, que se asociar\u00edan con elevaciones extremas de CK, y numerosas complicaciones asociadas, siendo el fracaso renal agudo la complicaci\u00f3n por excelencia de la rabdomiolisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a la existencia de cuadros asintom\u00e1ticos, la incidencia de este s\u00edndrome no es clara, sin embargo, debe sospecharse ante la presencia de las posibles causas desencadenantes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La rabdomiolisis pasa desapercibida en numerosas ocasiones, lo cual puede ocurrir debido a que curse de manera asintom\u00e1tica, o bien porque la aparici\u00f3n de su cl\u00ednica se encuentra enmascarada por el proceso que produce dicha rabdomiolisis. La importancia de su detecci\u00f3n temprana radica en la prevenci\u00f3n de las complicaciones letales asociadas, ya que se calcula que entre un 8 y un 20% de los casos de rabdomiolisis no traum\u00e1tica cursar\u00e1 con insuficiencia renal, y que la rabdomiolisis es la etiolog\u00eda del 5 al 10% de los casos de insuficiencia renal aguda. Por ello, podemos afirmar que se encuentra dentro de las patolog\u00edas que, en caso de no sospecharse, podr\u00edan tener consecuencias potencialmente letales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CAUSAS:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La rabdomiolisis es un s\u00edndrome que inicialmente se empez\u00f3 a asociar a causas traum\u00e1ticas sobre el sistema musculoesquel\u00e9tico (convulsiones, presi\u00f3n excesiva, ejercicio intenso\u2026), sin embargo cada vez se conocen m\u00e1s casos de rabdomiolisis asociadas a causas no traum\u00e1ticas, entre las que podemos encontrar el consumo de drogas, medicaci\u00f3n o las infecciones. A continuaci\u00f3n se enumeran las causas m\u00e1s habituales de rabdomiolisis, ante cuya presencia deberemos de descartar el s\u00edndrome del que estamos hablando. Estas son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Causas traum\u00e1ticas:\n<ul>\n<li>Coma o inmovilidad prolongada de cualquier causa<\/li>\n<li>Lesi\u00f3n muscular directa: Traumatismos, quemaduras, inyecciones intramusculares o estimulaci\u00f3n muscular<\/li>\n<li>Actividad muscular excesiva: Realizaci\u00f3n de deporte de resistencia, convulsiones, o mantenimiento prolongado de la posici\u00f3n<\/li>\n<li>Oclusi\u00f3n o hipoperfusi\u00f3n de vasos musculares: trombosis, embolia, shock<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Causas t\u00f3xicas: Relacionado principalmente con opi\u00e1ceos, coca\u00edna, anfetaminas, estaninas, herbicidas, setas, contrastes yodados, s\u00edndrome de hipertermia maligna, etc<\/li>\n<li>Infecciones: yeyunitis por campylobacter, legionela pneum\u00f3phila, salmonela, VIH, etc.<\/li>\n<li>Causas inmunol\u00f3gicas<\/li>\n<li>Alteraciones electrol\u00edticas y metab\u00f3licas: Hipofosfatemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, hipotiroidismo, coma diab\u00e9tico, intoxicaci\u00f3n por agua, deficiencias enzim\u00e1ticas asociadas habitualmente con miopat\u00edas<\/li>\n<li>Idiop\u00e1tica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemos de tener en cuenta, que entre los adultos, las causas m\u00e1s frecuentes incluyen los traumatismos y las relacionadas con el consumo de t\u00f3xicos, las convulsiones y la inmovilidad. As\u00ed, la rabdomiolisis asociada a f\u00e1rmacos es habitualmente relacionada con las estaninas, acompa\u00f1\u00e1ndose este tipo de rabdomiolisis con una insuficiencia renal en un 40% de los casos, lo que implica un peor pron\u00f3stico del cuadro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>SINTOMATOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya hemos comentado antes, un cuadro de rabdomiolisis puede cursar de manera asintom\u00e1tica, o llegar a ser fatal. Por eso, hemos de sospecharlo ante la presencia de las posibles causas desencadenantes comentadas en el punto anterior o la presencia de ciertos signos caracter\u00edsticos de un cuadro de este tipo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aun teniendo en cuenta que la sintomatolog\u00eda de la rabdomiolisis puede ser muy variada, es habitual que los pacientes presenten sensibilidad muscular (mialgia, rigidez o calambres), asociados con debilidad, astenia, p\u00e9rdida de funci\u00f3n muscular y malestar general. En caso de pacientes inconscientes, encontraremos endurecimiento de los m\u00fasculos de las extremidades, que suele asociarse con la aparici\u00f3n de orina oscura por la presencia de mioglobinuria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel anal\u00edtico encontraremos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aumento de creatin-kinasa (CK) en cifras cinco veces superior a su valor normal. Este aumento de CK es el marcador m\u00e1s precoz y fiable de rabdomiolisis. En este cuadro, la mayor\u00eda de CK corresponde con la fracci\u00f3n CK-MM, que es la producida por el m\u00fasculo esquel\u00e9tico, principalmente. As\u00ed, la fracci\u00f3n CK-MB (la producida por el m\u00fasculo cardiaco), ser\u00e1 inferior al 5%. En casos extremos se han documentado casos en los que la cifra de creatin-fosfocinasa (CPK) es incluso 500 veces superior al valor normal.<\/li>\n<li>Mioglobinuria: La orina se tornar\u00e1 oscura por acci\u00f3n de la mioglobinuria con valores superiores a 250g\/ml.<\/li>\n<li>Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, elevaci\u00f3n de urea y creatitina s\u00e9rica, y elevaci\u00f3n de GOT y LDH.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>COMPLICACIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones que m\u00e1s habitualmente se asocian a la rabdomiolisis son la hiperpotasemia, la acidosis metab\u00f3lica, la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, la presencia de arritmias cardiacas por alteraciones electrol\u00edticas, el fracaso respiratorio y el fracaso renal agudo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De estas, la complicaci\u00f3n por excelencia es la insuficiencia renal, cuyo grado de afectaci\u00f3n es habitualmente el que establece el pron\u00f3stico de los pacientes. Este fallo renal se produce por la precipitaci\u00f3n de la mioglobina en los t\u00fabulos distales, al interactuar con la glucoprote\u00edna de Tammn-Horsall. Este proceso es favorecido por la orina \u00e1cida. El filtrado glomerular desciende debido a la vasoconstricci\u00f3n renal, la depleci\u00f3n de volumen y la toxicidad directa de la mioglobina sobre el epitelio tubular proximal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No debemos olvidar tambi\u00e9n el s\u00edndrome compartimental, el cu\u00e1l puede ser a la vez causa de rabdomiolisis, y complicaci\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed, la mayor parte de los cuadros de rabdomiolisis no presentan complicaciones, produci\u00e9ndose a la resoluci\u00f3n del cuadro, la recuperaci\u00f3n de los trastornos metab\u00f3licos y de la insuficiencia renal. Aun as\u00ed, dado que en caso de producirse afectaci\u00f3n renal, esto presenta bastante gravedad, aumentando exponencialmente la letalidad, el tratamiento de la rabdomiolisis debe de ir encaminado a la prevenci\u00f3n de las complicaciones y al control estricto del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la rabdomiolisis deber\u00e1 de ir encaminado a la resoluci\u00f3n de la causa desencadenante del cuadro, la correcci\u00f3n de las alteraciones hidroelectrol\u00edticas y evitar el posible desarrollo del fracaso renal agudo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 demostrado que la adecuada reposici\u00f3n precoz del volumen es la clave para evitar el desarrollo de insuficiencia renal aguda. En caso de IRA an\u00farica por rabdomiolisis, la funci\u00f3n renal se recupera en aproximadamente 3 meses en caso de que el paciente sobreviva. Sin embargo, la letalidad de este cuadro de asociaci\u00f3n de rabdomiolisis e IRA es del 20%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed, la hidrataci\u00f3n con soluci\u00f3n salina endovenosa debe ser iniciada lo antes posible, incluso a nivel extrahospitalario, con un litro de suero fisiol\u00f3gico en el lugar de rescate. Posteriormente, la pauta a seguir debe de ser, por cada dos litros de volumen repuesto: 1 litro de suero fisiol\u00f3gico, 1 litro de suero glucosado al 5%, con 100 mmol de bicarbonato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ritmos de reposici\u00f3n recomendados ser\u00e1n de 12 litros al d\u00eda si existe posibilidad de monitorizaci\u00f3n invasiva, o de 6 litros al d\u00eda en emergencia en caso de no existir posibilidad de monitorizaci\u00f3n. Existen evidencias que aconsejan incluso la reposici\u00f3n de volumen de 1,5 litros a la hora. A esta pauta de reposici\u00f3n h\u00eddrica se deber\u00e1 a\u00f1adir el manitol en dosis de 0,5 mg\/Kg. El manitol no se a\u00f1adir\u00e1 en pacientes con oliguria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La alcalinizaci\u00f3n de la orina facilitar\u00e1 la eliminaci\u00f3n de mioglobina. Sin embargo, esto, junto al uso de diur\u00e9ticos, es un tema en el que existe gran controversia, por lo que en caso de su utilizaci\u00f3n ser\u00e1 necesario la monitorizaci\u00f3n del paciente y la realizaci\u00f3n de equilibrio hidrolectrol\u00edtico con control del pH sangu\u00edneo y urinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n puede ser necesaria la realizaci\u00f3n de di\u00e1lisis en caso de fracaso renal agudo o hiperpotasemia que no respondan al tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cuadro de rabdomiolisis, aunque en muchos casos cursa de manera asintom\u00e1tica, puede llegar a presentar una importante gravedad, sobre todo si se asocia a insuficiencia renal. Aunque es habitual pensar en un cuadro de rabdomiolisis asociado a causas traum\u00e1ticas, no debemos de olvidar el resto de posibles causas que pueden desencadenar el cuadro, para poder instaurar el tratamiento que evite el fracaso renal asociado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Garamendi Gonz\u00e1lez PM.. Rabdomiolisis tras actividad f\u00edsica extenuante: A prop\u00f3sito de un caso. Cuad. med. forense\u00a0 [Internet]. 2005\u00a0 Jul [citado\u00a0 2018\u00a0 Jun\u00a0 12] ;\u00a0 ( 41 ): 183-189. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1135-76062005000300002&amp;lng=es<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3mez M., Casta\u00f1eda M., Araujo A. M., Pascual J., Mart\u00edn M. P., Batllori M.. Consecuencias del consumo de hero\u00edna: s\u00edndrome compartimental y rabdomiolisis. 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