{"id":50988,"date":"2018-08-16T08:59:40","date_gmt":"2018-08-16T06:59:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50988"},"modified":"2021-04-21T11:14:57","modified_gmt":"2021-04-21T09:14:57","slug":"sindrome-compartimental-secundario-a-pancreatitis-aguda-grave-manejo-integral-medico-y-quirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-compartimental-secundario-a-pancreatitis-aguda-grave-manejo-integral-medico-y-quirurgico\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. Manejo integral, m\u00e9dico y quir\u00fargico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. Manejo integral, m\u00e9dico y quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente con antecedente de c\u00f3licos biliares de repetici\u00f3n que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal epig\u00e1strico irradiado en cintur\u00f3n hacia la espalda de menos de 24 horas de evoluci\u00f3n, refractario a tratamiento analg\u00e9sico habitual, asociado a n\u00e1useas y v\u00f3mitos e inestabilidad hemodin\u00e1mica. <!--more-->No se acompa\u00f1\u00f3 de fiebre ni de otros s\u00edntomas asociados. Fue diagnosticada de pancreatitis aguda severa tras completar estudio con anal\u00edtica con determinaci\u00f3n de perfil hep\u00e1tico y amilasa, as\u00ed como TAC abdominal, por lo que ingres\u00f3 en UCI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras 6 d\u00edas de estancia en UCI se contacta con el servicio de Cirug\u00eda General por presentar mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica, con deterioro progresivo del estado general, con shock s\u00e9ptico refractario a aminas y necesidad de intubaci\u00f3n orotraqueal y deterioro progresivo de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nombre completo de cada autor:<\/strong> Nestavo Joaqu\u00edn de los Reyes Lopera, Virginia Llamazares Mu\u00f1oz, Cristina Le\u00f3n Moya<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PALABRAS CLAVE<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pancreatitis aguda severa, secuestros pancre\u00e1ticos, s\u00edndrome compartimental abdominal, shock s\u00e9ptico de origen abdominal, cierre temporal abdominal, laparostom\u00eda descompresiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>ANAMNESIS<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 65 a\u00f1os con los siguientes antecedentes m\u00e9dicos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No alergias conocidas a medicamentos.<\/li>\n<li>Sin h\u00e1bitos t\u00f3xicos.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiab\u00e9ticos orales.<\/li>\n<li>Sobrepeso.<\/li>\n<li>Hiperuricemia.<\/li>\n<li>Colelitiasis sintom\u00e1tica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mal estado general. Paciente con intubaci\u00f3n orotraqueal. GCS 3, TA 90\/40 mmHg, 110 ppm. Se mide en repetidas ocasiones la presi\u00f3n intraabdominal (PIA) a trav\u00e9s de la sonda vesical, siendo de 23 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abdomen est\u00e1 muy distendido y timpanizado, sin mayor valoraci\u00f3n dado que la paciente est\u00e1 sedada e intubada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>ANAL\u00cdTICA EL D\u00cdA DE LA VALORACI\u00d3N POR CIRUG\u00cdA:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">28.000 leucocitos con neutrofilia del 92%. PCR 320. Tiempos de coagulaci\u00f3n ligeramente alargados. Creatinina 2. Acidosis metab\u00f3lica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>TAC DE ABDOMEN:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dilataci\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica y de asas de yeyuno e \u00edleon proximal. Marcados cambios inflamatorios pancre\u00e1ticos y peripancre\u00e1ticos, con aumento de volumen de la gl\u00e1ndula, que est\u00e1 principalmente afectada a nivel de la cola, y m\u00faltiples colecciones peripancre\u00e1ticas, siendo la mayor de 12 cm de di\u00e1metro. Engrosamiento de la fascia de Toldt de manera bilateral, aunque m\u00e1s acentuada en el lado izquierdo, con m\u00ednima cantidad de l\u00edquido libre a nivel de ambas gotiera parietoc\u00f3licas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>JUICIO CL\u00cdNICO<\/u><\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pancreatitis aguda grave.<\/li>\n<li>Shock s\u00e9ptico refractario de origen abdominal.<\/li>\n<li>S\u00edndrome compartimental abdominal.<\/li>\n<li>Fallo renal agudo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>MANEJO CL\u00cdNICO<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que la paciente presenta una pancreatitis aguda grado IV de Balthazar con s\u00edndrome compartimental, con shock s\u00e9ptico asociado y fallo de un \u00f3rgano (insuficiencia renal aguda), se decide realizar intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>INTERVENCI\u00d3N QUIR\u00daRGICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laparostom\u00eda descompresiva urgente + cierre temporal abdominal seg\u00fan t\u00e9cnica de Lepaniemi.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Hallazgos<\/em>: importante distensi\u00f3n de la c\u00e1mara g\u00e1strica y de todo el intestino delgado. Aumento de volumen a nivel de la celda pancre\u00e1tica, especialmente cuerpo y cola, con edema que se extiende caudalmente por ambas fascias de Toldt.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Gestos quir\u00fargicos<\/em>: apertura de la transcavidad de los epiplones mediante secci\u00f3n del epiplon mayor de la curvatura mayor g\u00e1strica. Desbridamiento romo de los secuestros pancre\u00e1ticos, lavado con abundante suero fisiol\u00f3gico y colocaci\u00f3n de dos drenajes aspirativos de grueso calibre en la celda pancre\u00e1tica, as\u00ed como un tercer cat\u00e9ter para realizaci\u00f3n de lavados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza un cierre abdominal temporal (CTA) seg\u00fan t\u00e9cnica de Lepaniemi, con un dressing abdominal pl\u00e1stico envolviendo ampliamente todo el paquete intestinal, una malla de PPL de baja densidad por encima del dressing, que se ancla a la aponeurosis de los rectos a ambos lados con suturas continuas de PPL 2-0, y cobertura del defecto suprayacente con sistema de cierre asistido por vac\u00edo (VAC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>EVOLUCI\u00d3N POSTOPERATORIA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente evoluciona favorablemente, con desaparici\u00f3n del shock s\u00e9ptico y normalizaci\u00f3n de la PIA y la funci\u00f3n renal. Durante las dos semanas siguientes en la UCI, la paciente es sometida a 5 procedimientos de recambio del dressing pl\u00e1stico y del sistema de vac\u00edo de la herida quir\u00fargica, asociando una plicatura progresiva de la malla de PPL para acercamiento de los bordes de la aponeurosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el 12\u00ba d\u00eda postoperatorio se realiza el cierre definitivo del abdomen, con retirada de los sistemas de vac\u00edo, y cierre de la aponeurosis en la l\u00ednea media, con refuerzo de la misma con malla de PPL de baja densidad seg\u00fan t\u00e9cnica de Chevrel. Piel con grapas quir\u00fargicas y puntos en U de seda del 2-0 a modo de refuerzo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente pasa a la planta de hospitalizaci\u00f3n de Cirug\u00eda General al 17\u00ba d\u00eda postoperatorio, donde evoluciona lenta pero satisfactoriamente, debido a p\u00e9rdida de masa muscular y de independencia para sus actividades b\u00e1sicas, por lo que requiere de seguimiento conjunto por parte de Nutrici\u00f3n Hospitalaria y de Rehabilitaci\u00f3n, siendo dada de alta a los 62 d\u00edas desde el ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome compartimental abdominal tiene un origen multifactorial, y se produce cuando la presi\u00f3n intraabdominal (PIA) asciende por encima de 20 mmHg de forma sostenida. Dicha presi\u00f3n se opone a la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n tisular (PPT), con la consiguiente isquemia de las v\u00edsceras abdominales. Tambi\u00e9n produce un s\u00edndrome de vena cava inferior que disminuye la precarga, as\u00ed como un compromiso respiratorio de tipo restrictivo debido al desplazamiento a tensi\u00f3n en sentido ascendente del diafragma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de nuestra paciente, el SCA fue secundario al aumento de volumen retroperitoneal debido a la pancreatitis aguda, as\u00ed como a la distensi\u00f3n masiva g\u00e1strica y de las asas de intestino delgado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como parte del tratamiento, a\u00f1adido a las medidas de soporte y a una resucitaci\u00f3n restrictiva en fluidos, el SCA requiere de la realizaci\u00f3n de una laparostomia descompresiva, a la cual se a\u00f1adir\u00e1n los gestos quir\u00fargicos necesarios para tratar la causa del mismo, que en nuestro caso fue una pancreatitis aguda severa. La indicaci\u00f3n de la laparostom\u00eda descompresiva se hace cuando han fracaso las medidas iniciales del tratamiento m\u00e9dico conservador y se observan signos de disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica (SDMO), que suele comenzar a manifestarse con deterioro progresivo de la funci\u00f3n renal y con fallo respiratorio restrictivo, como hemos comentado anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de corregir la causa del SCA, la laparostom\u00eda somete al paciente al desaf\u00edo de su manejo postoperatorio con la presencia de un abdomen abierto, con las consiguientes p\u00e9rdidas de fluidos y de temperatura que ello conlleva. Es por eso que se han desarrollado m\u00faltiples sistemas de cierre temporal abdominal (CTA), comenzando por la bolsa de Bogot\u00e1 hasta los \u00faltimos sistemas como el realizado en nuestra paciente (t\u00e9cnica de Lepaniemi), combinando mallas prot\u00e9sicas de PPL, altamente resistentes a la infecci\u00f3n, con sistemas de cierre asistido por vac\u00edo (VAC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de sistemas de CTA ha demostrado poder conseguir en un mayor n\u00famero de pacientes el cierre abdominal temprano (antes de las 2 semanas de la laparostom\u00eda) ya que evita la retracci\u00f3n de la pared abdominal hacia los flancos mientras que el abdomen abierto, lo cual presenta beneficios para su manejo desde un punto de vista de cuidados intensivos, as\u00ed como para evitar en un futuro la presencia de una gran eventraci\u00f3n xifopubiana, con importante limitaci\u00f3n de la calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Beeselink MG, de Brujin MT, Rutten JP, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006; 93: 593-9<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Beeselink MG, van Santvoort HC, Witteman BJ, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Management of severe acute pancreatitis: it\u00b4s all about timing. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 200-6<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tolonen M, Coccolini F, Ansaloni L, Sartelli M, Roberts DJ, McKee JL, <strong>Leppaniemi<\/strong>. From the Closed Or Open after Laparotomy (COOL) for Source Control in Severe Complicated Intra-Abdominal Sepsis Investigators. World J Emerg Surg. 2018 Apr 6;13:17<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coccolini F, Montori G, Ceresoli M, Catena F, Moore EE, Ivatury R, Biffl W, Peitzman A, Coimbra R, Rizoli S, Kluger Y, Abu-Zidan FM, Sartelli M, De Moya M, Velmahos G, Fraga GP, Pereira BM, <strong>Leppaniemi<\/strong> A. The role of open abdomen in non-trauma patient: WSES Consensus Paper. World J Emerg Surg. 2017 Aug 14;12:39<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>S\u00edndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. Manejo integral, m\u00e9dico y quir\u00fargico Paciente con antecedente de c\u00f3licos biliares de repetici\u00f3n que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar dolor abdominal epig\u00e1strico irradiado en cintur\u00f3n hacia la espalda de menos de 24 horas de evoluci\u00f3n, refractario a tratamiento analg\u00e9sico habitual, asociado a n\u00e1useas &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"S\u00edndrome compartimental secundario a pancreatitis aguda grave. 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