{"id":50990,"date":"2018-08-16T09:01:46","date_gmt":"2018-08-16T07:01:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=50990"},"modified":"2018-08-15T11:08:14","modified_gmt":"2018-08-15T09:08:14","slug":"traumatismo-abdominal-cerrado-por-accidente-de-trafico-cirugia-de-control-de-danos-en-el-paciente-politraumatizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/traumatismo-abdominal-cerrado-por-accidente-de-trafico-cirugia-de-control-de-danos-en-el-paciente-politraumatizado\/","title":{"rendered":"Traumatismo abdominal cerrado por accidente de tr\u00e1fico. Cirug\u00eda de control de da\u00f1os en el paciente politraumatizado"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Traumatismo abdominal cerrado por accidente de tr\u00e1fico. Cirug\u00eda de control de da\u00f1os en el paciente politraumatizado<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 17 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dicos ni quir\u00fargicos previos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sufre accidente de tr\u00e1fico en la v\u00eda p\u00fablica a las 21:00 horas mientras conduc\u00eda en moto, siendo atropellado por una furgoneta al parecer a unos 50 0 60 km\/h. Es trasladado al hospital consciente y estable por el 061, en tabla espinal con control cervical e inmovilizaci\u00f3n de miembros inferiores.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nombre completo de cada autor: Cristina Le\u00f3n Moya, Nestavo Joaqu\u00edn de los Reyes Lopera, Virginia Llamazares Mu\u00f1oz,.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PALABRAS CLAVE<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Politrauma, accidente de tr\u00e1fico, hemostasia, coagulopat\u00eda, laceraciones hep\u00e1ticas, hemoperitoneo, cirug\u00eda de control de da\u00f1os, cierre temporal abdominal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>ANAMNESIS<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En urgencias se le realiza un TAC con contraste IV de cuerpo entero, tras lo cual avisan a la guardia de Cirug\u00eda General por haber encontrado, entre otras lesiones, 2 m\u00ednimas laceraciones en segmentos V y VIII, discreto hematoma subcapsular hep\u00e1tico y m\u00ednima cantidad de l\u00edquido libre en pelvis menor. Tambi\u00e9n se ha realizado radiograf\u00eda PA de t\u00f3rax donde no se observan lesiones, y radiograf\u00edas de miembros inferiores con fracturas complejas de ambos f\u00e9mures y meseta tibial izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la llegada de la guardia de Cirug\u00eda General, a las 00:15 horas, el paciente est\u00e1 consciente pero afectado por intenso dolor a nivel de ambos miembros, inferiores, con las siguientes constantes vitales: GCS 15, TA 90\/60 mmHg, FC 110, FR 20, Temperatura 35,5\u00baC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Realizamos la evaluaci\u00f3n primaria:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A: V\u00eda a\u00e9rea no comprometida. El paciente habla adecuadamente con el equipo m\u00e9dico.<\/li>\n<li>B: Ausencia de compromiso ventilatorio. Auscultaci\u00f3n pulmonar con buen murmullo vesicular en ambos hemit\u00f3rax. Descartamos en principio neumo o hemot\u00f3rax que requieran de drenaje pleural.<\/li>\n<li>C: Dadas las constantes vitales, la edad del paciente, y tras haber transfundido 2.000 cc de cristaloides, lo catalogamos como inestable hemodin\u00e1micamente no respondedor a resucitaci\u00f3n con fluidos. Ausencia de focos de sangrado externos. El abdomen est\u00e1 distendido y es doloroso, con discretos signos de irritaci\u00f3n peritoneal que pudieran sugerir foco de sangrado abdominal. Pelvis estable. Fracturas de ambos miembros inferiores, con deformidad evidente, con inmovilizaci\u00f3n y tracci\u00f3n distal en ambos tobillos.<\/li>\n<li>D: Ausencia de focalidad o d\u00e9ficit neurol\u00f3gico.<\/li>\n<li>E: Exposici\u00f3n corporal con equimosis en tronco sin m\u00e1s hallazgos. Se coloca manta t\u00e9rmica al paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anexos a la revisi\u00f3n primaria:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Radiograf\u00eda PA de t\u00f3rax: ausencia de neumot\u00f3rax y de hemot\u00f3rax. No ensanchamiento mediast\u00ednico.<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de pelvis: ausencia de fracturas p\u00e9lvicas.<\/li>\n<li>Ecograf\u00eda FAST (paciente inestable): no realizada. Se llevaron al paciente el TAC.<\/li>\n<li>Se coloca sonda vesical, con diuresis cortas. No se coloca sonda nasog\u00e1strica a la espera de posible intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>ANAL\u00cdTICA DE URGENCIA:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A destacar: Hemoglobina 10 gr\/dL. Tiempos de coagulaci\u00f3n dentro de la normalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>TAC DE CUERPO ENTERO CON CONTRASTE IV:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausencia de lesiones a nivel craneal, espinal ni tor\u00e1cico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En abdomen se observan dos peque\u00f1as laceraciones en cara anterolateral del l\u00f3bulo hep\u00e1tico derecho y un discreto hematoma subcapsular en l\u00f3bulo derecho, sin evidencia de ruptura de la c\u00e1psula. Muy discreta cantidad de l\u00edquido libre denso (\u00bfhemoperitoneo?) en pelvis menor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Integridad de la pelvis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fractura conminuta de ambos f\u00e9mures. Fractura con afectaci\u00f3n intraarticular de la meseta tibial izquierda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>JUICIO CL\u00cdNICO<\/u><\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Traumatismo de alta energ\u00eda por accidente de tr\u00e1fico.<\/li>\n<li>Paciente inestable hemodin\u00e1micamente con sospecha de hemoperitoneo.<\/li>\n<li>Hipotermia y sospecha de coagulopat\u00eda secundaria a politrauma e hipotermia.<\/li>\n<li>Fracturas m\u00faltiples de huesos largos en ambos miembros inferiores.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>MANEJO CL\u00cdNICO<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que nos encontramos ante un paciente inestable hemodin\u00e1micamente (compromiso de la C en la revisi\u00f3n primaria) con sospecha de hemoperitoneo ante la exploraci\u00f3n f\u00edsica y el TAC de cuerpo entero realizado, y en situaci\u00f3n de m\u00e1s que probable coagulopat\u00eda, se decide la realizaci\u00f3n de intervenci\u00f3n quir\u00fargica de emergencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>PRIMERA INTERVENCI\u00d3N QUIR\u00daRGICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laparotom\u00eda de emergencia, packing hep\u00e1tico y cierre temporal abdominal para second look:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza laparotom\u00eda xifopubiana amplia para exposici\u00f3n de la cavidad abdominal y todos sus cuadrantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Hallazgos<\/em>: hemoperitoneo de los 4 cuadrantes. 3 laceraciones hep\u00e1ticas en los segmentos V y VIII con sangrado activo. Avulsi\u00f3n del meso de un asa de yeyuno, de un asa de \u00edleon y del mesocolon transverso, sin compromiso vascular intestinal asociado en el momento de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Gestos quir\u00fargicos<\/em>: evacuaci\u00f3n del hemoperitoneo para la realizaci\u00f3n de la exploraci\u00f3n abdominal. Dados los da\u00f1os, el tiempo de evoluci\u00f3n del politrauma, la sospecha de inicio de coagulopat\u00eda y la severidad de las lesiones, se opta por realizar una cirug\u00eda de control de da\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza packing hep\u00e1tico con empleo de 8 compresas con cese del sangrado. Cierre de los ojales mesent\u00e9ricos de las avulsiones intestinales con suturas continuas de Vycril 2-0.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deja el abdomen abierto (laparostom\u00eda), que se cierra de forma temporal, para un second look a las 36-48 horas, con empleo de un vacoom pack. Para ello se confecciona una membrana amplia con empleo de 4 compresas abiertas que se recubren por ambos lados con un ap\u00f3sito pl\u00e1stico adhesivo tipo Sterildrape y que se fenestra en su superficie superior. Con esta membrana se cubre todo el paquete intestinal, quedando cubierta la laparostom\u00eda, insert\u00e1ndola ampliamente por debajo de la pared muscular a ambos lados alcanzando las gotieras parietoc\u00f3licas. Se colocan 2 drenajes aspirativos sobre dicha membrana y se cubre por encima en piel con otro Sterildrape para dejar aislado y al vac\u00edo el abdomen. Mientras tanto, los traumat\u00f3logos de guardia realizan una tracci\u00f3n transesquel\u00e9tica de ambas piernas con fijadores externos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiempo de la intervenci\u00f3n 35 minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>REANIMACI\u00d3N INTENSIVA EN UCI<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente pasa a la UCI para resucitaci\u00f3n agresiva, con restablecimiento de la temperatura corporal, transfusi\u00f3n de hemoderivados seg\u00fan protocolo de transfusi\u00f3n masiva y reversi\u00f3n de la coagulopat\u00eda. Tras buena respuesta del paciente, que mantiene constantes vitales y una vez corregidas las alteraciones hidroelectrol\u00edticas y de coagulaci\u00f3n, se realiza un second look a las 48 horas de la intervenci\u00f3n anterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>SEGUNDA INTERVENCI\u00d3N QUIR\u00daRGICA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Retirada del vacoom pack y del packing hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hallazgos: laceraciones hep\u00e1ticas correctamente hemostasiadas. No compromiso isqu\u00e9mico de los segmentos de intestino avulsionados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gestos quir\u00fargicos: se aplica agente hemost\u00e1tico (Tachoseal) sobre la superficie hep\u00e1tica cubriendo las laceraciones a modo profil\u00e1ctico. Se dejan 2 drenajes aspirativos, uno recogiendo el espacio subhep\u00e1tico y el otro el fondo de saco de Douglas. Cierre de la laparotom\u00eda media con sutura continua de Maxon loop 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>EVOLUCI\u00d3N POSTOPERATORIA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente pasa al tercer d\u00eda postoperatorio a la planta de hospitalizaci\u00f3n, donde evoluciona favorablemente desde punto de vista abdominal, con buena cicatrizaci\u00f3n de la herida, con tr\u00e1nsito intestinal restablecido y con retirada sin incidencias de los drenajes. Durante su estancia, es sometido a 3 cirug\u00edas por parte de Traumatolog\u00eda para reconstrucci\u00f3n de las lesiones de los miembros inferiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente est\u00e1 en consultas externas de Rehabilitaci\u00f3n realizando recuperaci\u00f3n de la marcha de forma satisfactoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El politrauma tiene una incidencia muy baja en nuestro pa\u00eds, especialmente en las zonas rurales, y suele estar en relaci\u00f3n principalmente con los accidentes de tr\u00e1fico. Les sigue los accidentes laborales, y muy por debajo las agresiones con violencia, estas s\u00ed mucho m\u00e1s prevalentes especialmente en Estados Unidos y Sudam\u00e9rica, donde hay grandes centro especializados en el politrauma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La atenci\u00f3n inicial al paciente politraumatizado es especialmente importante, con el correcto manejo de la atenci\u00f3n prehospitalaria y una vez en el servicio de Urgencias con una adecuada revisi\u00f3n primaria. Especialmente importante es la realizaci\u00f3n sin demora de las pruebas complementarias salvadoras de vidas, que son la radiograf\u00eda PA de t\u00f3rax, AP de pelvis y ecograf\u00eda FAST (esta \u00faltima en pacientes inestables), ya que nos permiten detectar y tratar precozmente las lesiones que pueden poner en peligro la vida de forma m\u00e1s inmediata: neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n y hemot\u00f3rax, taponamiento card\u00edaco, fractura abierta de pelvis con sangrado masivo, hemoperitoneo\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un paciente inestable hemodin\u00e1micamente y con datos que sugieran hemoperitoneo est\u00e1 contraindicada una simple actitud espectante. Hay que realizar una ecograf\u00eda FAST, nunca un TAC, para detectar dicho hemoperitoneo, sin importar cu\u00e1l sea el origen, ya que ello indica que debe realizarse una laparotom\u00eda de emergencia para control del sangrado y evitar la instauraci\u00f3n de una coagulopat\u00eda de origen mixto de muy dif\u00edcil manejo una vez presente (politrauma + consumo + politransfusi\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el paciente gravemente lesionado, en el cual cirug\u00edas reconstructivas de larga duraci\u00f3n puedan desencadenar la instauraci\u00f3n de dicha coagulopat\u00eda, la prioridad es la detenci\u00f3n de la hemorragia, dejando la reconstrucci\u00f3n para un segundo tiempo, una vez que el paciente est\u00e9 recuperado desde un punto de vista fisiol\u00f3gico. Es lo que conocemos como la cirug\u00eda de control de da\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Boffard KD. Damage Control Surgery. In: Manueal of Definitive Surgical Trauma Care. Third edition. Hodder Arnold: Hachette UK; 2011. p. 53-63.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ivatury R. Pressure, perfusion, and compartments: challenges for the acute care surgeon. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 1341-8<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cohen M, Kutcher ME. Coagulopathy associated with trauma. Wolkers Kluwer Health; 2015.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hess JR. Massive Blood Transfusion. Ed. Wolters Kluwer Health; 2013.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Traumatismo abdominal cerrado por accidente de tr\u00e1fico. Cirug\u00eda de control de da\u00f1os en el paciente politraumatizado Var\u00f3n de 17 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dicos ni quir\u00fargicos previos. 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