{"id":51048,"date":"2018-08-29T09:47:04","date_gmt":"2018-08-29T07:47:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51048"},"modified":"2018-08-29T09:47:04","modified_gmt":"2018-08-29T07:47:04","slug":"dispositivos-de-asistencia-ventricular-de-larga-duracion-el-inicio-del-futuro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dispositivos-de-asistencia-ventricular-de-larga-duracion-el-inicio-del-futuro\/","title":{"rendered":"Dispositivos de asistencia ventricular de larga duraci\u00f3n, el inicio del futuro"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dispositivos de asistencia ventricular de larga duraci\u00f3n, el inicio del futuro<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) son el inicio del futuro. Hoy en d\u00eda, una persona puede sobrevivir a la muerte o mejorar dr\u00e1sticamente su calidad de vida gracias a una m\u00e1quina que puede llevar por la calle a modo de bandolera mientras espera un trasplante de coraz\u00f3n.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> Torres Ferrer, A; S\u00e1nchez Cobacho, MC; Ayarza Garza, G; Prieto Alejandre, L; Gamarro Cano, Y; Tortosa Herraiz,S ; Sarra Marti, J.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos pacientes no superan esta espera, el puente al trasplante, afortunadamente iniciamos un camino pr\u00f3spero gracias a la tecnolog\u00eda que nos permitir\u00e1 no solamente pasar este puente, sino que estos dispositivos ser\u00e1n sustitutos de un coraz\u00f3n, es el inicio del ser bi\u00f3nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Los DAV ofrecen una nueva esperanza de vida como alternativa al trasplante card\u00edaco. La principal causa es la\u00a0 insuficiencia cardiaca (IC), factor que se ha convertido en epidemia a causa del envejecimiento de la poblaci\u00f3n y la mayor supervivencia al infarto agudo de miocardio a causa del avance de la tecnolog\u00eda. La IC es actualmente la primera causa de hospitalizaci\u00f3n en Espa\u00f1a en mayores de 65 a\u00f1os, se ha convertido en un problema sanitario en nuestro pa\u00eds y supone un enorme consumo de los recursos sanitarios. Disponemos de una prevalencia del 5% comparado con el 2% en otros pa\u00edses de Europa (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a los avances tecnol\u00f3gicos, el shock cardiog\u00e9nico sigue teniendo una tasa de mortalidad muy alta (50-80%)(2). Cuando un paciente presenta un deterioro hemodin\u00e1mico severo, se puede implantar un\u00a0 DAV. Es un aparato mec\u00e1nico que genera un flujo circulatorio que sustituye parcial o totalmente la funci\u00f3n de bomba. Tambi\u00e9n existe la membrana de oxigenaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (ECMO) que logra adem\u00e1s de conservar la funci\u00f3n cardiaca, una asistencia respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Las asistencias ventriculares se iniciaron en la d\u00e9cada de 1950 como un gran descubrimiento para la cirug\u00eda cardiaca con los sistemas de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, posteriormente se usaron mecanismos parecidos para pacientes con insuficiencia cardiaca como puente al trasplante (3). Con los a\u00f1os, la tecnolog\u00eda ha ido avanzando y han modificado su forma y tama\u00f1o para hacerlo m\u00e1s accesible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Los DAV pueden ser clasificados seg\u00fan duraci\u00f3n del soporte hemodin\u00e1mico, los ventr\u00edculos que asisten, por la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica del dispositivo, por el mecanismo de funcionamiento o por el tipo de flujo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los DAV se pueden usar en diferentes situaciones:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como <strong><em>puente a trasplante cardiaco<\/em><\/strong>. Es el m\u00e1s frecuente. Se dirige a pacientes que cumplen los criterios y est\u00e1n en lista de espera para trasplante, para poder as\u00ed aumentar la probabilidad de supervivencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Como<strong><em> terapia de destino o definitiva<\/em><\/strong>. Se implanta en pacientes que rechazan el trasplante card\u00edaco o que no son candidatos. En el ensayo cl\u00ednico del 2001, REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) (4), inclu\u00eda pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada o pacientes no candidatos a trasplante, la tasa de supervivencia al a\u00f1o fue del 52% con DAV comparado con el 25% que recibi\u00f3 s\u00f3lo tratamiento m\u00e9dico. Ver Figura 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Como <strong><em>puente para cumplir criterios para poder ser trasplantado<\/em><\/strong>. Para los pacientes que inicialmente no cumplen criterios para ser trasplantados pero que mejoran as\u00ed su cl\u00ednica. Suele usarse en pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar refractaria ya que mejoran los niveles de presi\u00f3n hasta valores \u00f3ptimos para poder optar a trasplante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Como <strong><em>puente a la recuperaci\u00f3n. <\/em><\/strong>En pacientes que a causa de una descompensaci\u00f3n mec\u00e1nica mejora la funci\u00f3n cardiaca para permitir una futura retirada. Esta opci\u00f3n est\u00e1 siendo debatida ya que no existen datos y marcadores fiables sobre la recuperaci\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Como puente a la <strong><em>decisi\u00f3n.<\/em><\/strong> En pacientes con colapso circulatorio y riesgo de muerte inminente, hasta que se pueda realizar una anamnesis completa y valorar las opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante seleccionar el paciente portador de un DAV.\u00a0 El paciente tiene que poder beneficiarse del soporte circulatorio, ya que en los gravemente descompensados aumenta de forma importante la mortalidad. Seg\u00fan el ensayo cl\u00ednico REMARTCH, basa los marcadores en par\u00e1metros nutricionales, caracter\u00edsticas hematol\u00f3gicas, marcadores de fallo cardiaco y disfunci\u00f3n de \u00f3rganos. Siendo el candidato ideal un fallo cardiaco cr\u00f3nico con la funci\u00f3n preservada de los \u00f3rganos principales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Tendr\u00e1n indicaci\u00f3n para un DAV los pacientes con insuficiencia card\u00edaca cr\u00f3nica grado IV con s\u00edntomas de al menos 90 d\u00edas asociados a fallo ventricular izquierdo y con una esperanza menor a 2 a\u00f1os; pacientes no candidatos a trasplante; ausencia de respuesta a tratamiento m\u00e9dico durante 60 d\u00edas; fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda menor al 25%; necesidad de soporte inotr\u00f3pico por hipotensi\u00f3n, empeoramiento de la funci\u00f3n renal o congesti\u00f3n pulmonar; poseer una superficie corporal adecuada para el dispositivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Para mejorar el perfil de la selecci\u00f3n de candidatos portadores de un DAV, en Estados Unidos se ha creado el registro INTERMARCS (Interagency Registry for Mechanical Circulatory Support) (5), donde han sido recogidos m\u00e1s de 10.000 casos con el uso de DAV como tratamiento para la insuficiencia cardiaca avanzada.. A continuaci\u00f3n se detallan los perfiles de selecci\u00f3n. Ver figura 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La complicaci\u00f3n principal en el implante de un DAV es la infecci\u00f3n de la l\u00ednea de abastecimiento de energ\u00eda, ya que a\u00fan es necesaria una conexi\u00f3n exterior del dispositivo interno con las bater\u00edas externas. Esto hace patente la necesidad desarrolla una tecnolog\u00eda que evite este contacto extracorp\u00f3reo. Tambi\u00e9n se encuentran entre las principales complicaciones el fallo de ventr\u00edculo derecho y los eventos tromb\u00f3ticos o hemorr\u00e1gicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen muchos tipos de soporte mec\u00e1nico, a continuaci\u00f3n vamos a describirlos brevemente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n intraa\u00f3rtico (BPCIA). <\/em><\/strong>Eficaz como primera estrategia como puente a la recuperaci\u00f3n o a optar por un dispositivo m\u00e1s agresivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Membrana de oxigenaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (ECMO).<\/em><\/strong> Pueden disponer de soporte respiratorio y\/o circulatorio. La sangre pasa por un oxigenador de membrana (com\u00fanmente se llama pulm\u00f3n artificial) y una bomba centr\u00edfuga que genera presi\u00f3n negativa y crea un gradiente de presi\u00f3n necesario para establecer el flujo sangu\u00edneo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Dispositivos de asistencia ventricular percut\u00e1neos de corta duraci\u00f3n: TandemHeart e Impella. <\/em><\/strong>Son dispositivos de reciente introducci\u00f3n, acelera la recuperaci\u00f3n mioc\u00e1rdica aumentando el gasto cardiaco o como sistema de descompresi\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo durante el soporte con ECMO-VA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Dispositivos de asistencia ventricular percut\u00e1neos de larga duraci\u00f3n:<\/em><\/strong> como puente al trasplante o terapia de destino. Avalado por el estudio REMATCH (4), donde se demostr\u00f3 un mejor resultado en dispositivos de flujo continuo no puls\u00e1til en relaci\u00f3n a los de flujo puls\u00e1til. El dispositivo m\u00e1s utilizado a nivel mundial es el Heart Mate II. Ver figura 3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Coraz\u00f3n artificial: <\/em><\/strong>Son dispositivos de bomba puls\u00e1til que reeplazan al ventr\u00edculo. A causa del \u00e9xito de los dispositivos de larga duraci\u00f3n, la investigaci\u00f3n a cerca del coraz\u00f3n artificial se ha visto desplazada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Un ejemplo de una secuencia de los distintos estadios terap\u00e9uticos que puede alcanzar un paciente hasta ser trasplantado seria: paciente de 32 a\u00f1os en shock cardiog\u00e9nico por miocarditis. Deterioro hemodin\u00e1mico aun y con todas las medidas farmacol\u00f3gicas aplicadas. Muestra una disfunci\u00f3n ventricular con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo del 5%.\u00a0 Se decide implantar un bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n intraa\u00f3rtico. Persiste el deterioro multiorg\u00e1nico y se instaura una ECMO veno arterial. Progresivamente se disminuye el soporte y se logra una mejor\u00eda a nivel respiratorio pero sin mejora de la funci\u00f3n cardiaca. Se inscribe en lista para trasplante cardiaco. Se decide optar por una asistencia ventricular izquierda temporal como puente al trasplante. Tres meses m\u00e1s tarde, el paciente recibe el trasplante card\u00edaco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermera coordinadora DAV,\u00a0 se encarga de coordinar los diferentes profesionales que participan en el cuidado del paciente y seguir con el protocolo establecido desde antes del ingreso al hospital hasta el alta y seguimiento en domicilio in situ (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El proceso de implantaci\u00f3n de un DAV no solo consiste en el momento quir\u00fargico, existe un periodo de postoperatorio donde se debe asegurar la optimizaci\u00f3n de la bomba, la recuperaci\u00f3n global del paciente a nivel renal, hep\u00e1tico y respiratorio, protocolo de movilizaci\u00f3n precoz, optimizaci\u00f3n de la nutrici\u00f3n, control de la coagulaci\u00f3n, fisioterapia respiratoria. Y debe implantarse un programa de educaci\u00f3n donde el paciente y su cuidador principal deben asumir un nivel de conocimientos \u00f3ptimos para el alta a domicilio y a cargo del DAV. Deben identificar los diferentes componentes del sistema, fuentes de alimentaci\u00f3n, detecci\u00f3n de complicaciones, realizaci\u00f3n correcta de las curas est\u00e9riles del <em>driveline<\/em> y estar preparados emocional y psicol\u00f3gicamente para un cambio en su estilo de vida y dependencia al dispositivo. A partir del alta a domicilio, se inicia un seguimiento continuado peri\u00f3dico. donde se encuentra el papel de la enfermera coordinadora DAV, que se encarga de coordinar los diferentes profesional que participan en el cuidado del paciente y seguir con el protocolo establecido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Como hemos dicho anteriormente, el paciente portador del DAV inicia su tratamiento y formaci\u00f3n una vez se ha implantado. El autocuidado, empoderamiento y autoconocimiento del dispositivo por parte del paciente y de cuidador principal son el pilar fundamental para el \u00e9xito.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n al autocuidado, se incluye el mantenimiento del DAV, curas est\u00e9riles en el punto de salida del cable, conocer signos de alerta, registro de constantes vitales, control de coagulaci\u00f3n y par\u00e1metros mec\u00e1nicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El ejercicio f\u00edsico es una parte importante del proceso, gracias a un programa de rehabilitaci\u00f3n card\u00edaca y fisioterapia, se inicia la tolerancia al ejercicio. Al haber mejorado mucho hemodin\u00e1micamente, estos pacientes sufren una gran mejor\u00eda en este aspecto. El DAV ha aumentado el consumo de ox\u00edgeno, gasto cardiaco, disminuci\u00f3n de presi\u00f3n arterial y de enclavamiento facilitando la descarga del ventr\u00edculo afectado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones principales de les DAV son el sangrado, el fallo de ventr\u00edculo derecho, trombosis y la infecci\u00f3n, siendo esta la principal causa evitable de fracaso. Las bacterias m\u00e1s comunes que suelen colonizar el <em>driveline<\/em> suelen ser las propias de la piel como el <em>Staphilococcus.<\/em> Por eso es tan importante la cura del punto de inserci\u00f3n durante su estancia en el domicilio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, siendo la insuficiencia cardiaca la principal causa de hospitalizaci\u00f3n en nuestro pa\u00eds con una elevada mortalidad y al revisar la bibliograf\u00eda existente, se hace patente la carencia de estudios fiables que permitan valorar la exactitud metodol\u00f3gica de estas investigaciones y estudiar el porqu\u00e9 de las diferencias de la prevalencia de esta enfermedad respecto a otros pa\u00edses vecinos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la mejora de supervivencia y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca, los DAV proporcionan una gran mejor\u00eda respeto al resto de tratamientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los efectos adversos m\u00e1s prevalentes son el sangrado, eventos neurol\u00f3gicos y el m\u00e1s incidente, la infecci\u00f3n de la l\u00ednea de conducci\u00f3n y sepsis. Tambi\u00e9n se debe tener en cuenta el estr\u00e9s emocional que presenta el portador del DAV y su cuidador principal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El papel clave del personal de enfermer\u00eda en este caso, es la educaci\u00f3n tanto al paciente como a su cuidador principal para el manejo y mantenimiento del dispositivo, as\u00ed como la coordinaci\u00f3n multidisciplinar,\u00a0 promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n y dotaci\u00f3n de empoderamiento.<\/p>\n<p><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/ASISTENCIA-VENTRICULAR.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/ASISTENCIA-VENTRICULAR.pdf\">ASISTENCIA-VENTRICULAR<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sayago-Silva, I., Garc\u00eda-L\u00f3pez, F. and Segovia-Cubero, J. (2013). Epidemiology of Heart Failure in Spain Over the Last 20 Years. <em>Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda (English Edition)<\/em>, 66(8), pp.649-656.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sayago, I., Dom\u00ednguez-Rodr\u00edguez, F., Oteo-Dom\u00ednguez, J., G\u00f3mez-Bueno, M., Segovia, J. and Alonso-Pulp\u00f3n, L. (2015). Dispositivo de asistencia circulatoria Impella CP\u00ae como terapia puente a trasplante cardiaco: primera experiencia en Espa\u00f1a. <em>Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda<\/em>, 68(10), pp.906-908.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zalaquett Sep\u00falveda, R. Cincuenta a\u00f1os de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea. La historia de la m\u00e1quina coraz\u00f3n-pulm\u00f3n. ARS MEDICA Revista de Ciencias M\u00e9dicas, [S.l.], v. 34, n. 1, p. 85-92, ago. 2016. ISSN 0719-1855.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">A. Rose,A.C. Gelijns,A.J. Moskowitz,D.F. Heitjan,L.W. Stevenson,W. Dembitsky,Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med, 345 (2001), pp. 1435-1443<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">A. Rose,A.C. Gelijns,A.J. Moskowitz,D.F. Heitjan,L.W. Stevenson,W. Dembitsky,Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure N Engl J Med, 345 (2001), pp. 1435-1443<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">com. 2018 [cited 29 May 2018]. Available from: https:\/\/www.enfermeriaencardiologia.com\/wp-content\/uploads\/proced_05.pdf<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dispositivos de asistencia ventricular de larga duraci\u00f3n, el inicio del futuro Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) son el inicio del futuro. 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