{"id":51088,"date":"2018-08-29T11:10:44","date_gmt":"2018-08-29T09:10:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51088"},"modified":"2018-08-29T11:12:16","modified_gmt":"2018-08-29T09:12:16","slug":"exostosis-subungueal-en-un-paciente-pediatrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/exostosis-subungueal-en-un-paciente-pediatrico\/","title":{"rendered":"Exostosis subungueal en un paciente pedi\u00e1trico"},"content":{"rendered":"

Exostosis subungueal en un paciente pedi\u00e1trico<\/strong><\/p>\n

La exostosis subungueal es una entidad poco frecuente, es una proliferaci\u00f3n osteocartilaginosa benigna de crecimiento lento.<\/p>\n

Melba Maestro de la Calera. Pediatra. Centro de salud Castilla-Hermida. Servicio C\u00e1ntabro de Salud.<\/strong><\/p>\n

Sara Duque Gonz\u00e1lez. Centro de salud Suances. Servicio C\u00e1ntabro de Salud.<\/strong><\/p>\n

Reyes Mazas Raba. Centro de salud Gama. Servicio C\u00e1ntabro de Salud.<\/strong><\/p>\n

Irene Castro Ramos. Pediatra. Centro de salud Cudeyo. Servicio C\u00e1ntabro de Salud.<\/strong><\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>exostosis, subungueal<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Exostosis significa crecimiento excesivo y benigno de un hueso preexistente. Cl\u00ednicamente aparece como una tumoraci\u00f3n rosada, hiperquerat\u00f3sica y dolorosa, a nivel subungueal o periungueal, que deforma la l\u00e1mina ungueal. Afecta preferentemente a la falange distal del primer dedo del pie, especialmente al dorso distal. El diagn\u00f3stico\u00a0 de sospecha se confirma por los hallazgos radiol\u00f3gicos. Presentamos el caso de un paciente de 10 a\u00f1os que tras un traumatismo con sobreinfecci\u00f3n local posterior a nivel ungueal del primer dedo de pie izquierdo, presenta aparici\u00f3n de tumoraci\u00f3n subungueal distal dolorosa, ante las sospecha diagn\u00f3stica se realiza radiograf\u00eda que confirma la ex\u00f3stosis subungueal. Con este caso, queremos resaltar la importancia de conocer la triada caracter\u00edstica para el diagn\u00f3stico de ex\u00f3stosis subungueal (dolor, tumoraci\u00f3n subungueal con deformidad de la l\u00e1mina ungueal y los hallazgos radiol\u00f3gicos) y de esta forma poder hacer un diagn\u00f3stico precoz y certero, evitando pruebas invasivas e innecesarias como la biopsia y retrasos diagn\u00f3sticos, que llevan asociado un mayor crecimiento lesional con la consiguiente deformidad y dolor asociado para el paciente.<\/p>\n

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Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La exostosis subungueal es una entidad poco frecuente, es una proliferaci\u00f3n benigna osteocartilaginosa \u00a0de crecimiento lento. Exostosis significa crecimiento excesivo y benigno de un hueso preexistente. Cl\u00ednicamente aparece como una tumoraci\u00f3n dolorosa, a nivel subungueal o periungueal, que deforma la l\u00e1mina ungueal. Este diagn\u00f3stico\u00a0 de sospecha se confirma por los hallazgos radiol\u00f3gicos.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un ni\u00f1o de 10 a\u00f1os que consulta por tumoraci\u00f3n subungueal en primer dedo de pie izquierdo de varios meses de evoluci\u00f3n. Como antecedente refieren hace 3 meses traumatismo en primer dedo del dicho pie tras el que present\u00f3 sobreinfecci\u00f3n local que preciso tratamiento con mupirocina t\u00f3pica con aparici\u00f3n posterior de dicha tumoraci\u00f3n dolorosa y de crecimiento progresivo. Refieren que la \u00faltima semana presenta aumento del dolor con dificultades \u00a0para el calzado. Adem\u00e1s el paciente juega al f\u00fatbol y es zurdo, por lo que existe traumatismo continuo a ese nivel. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica presenta a nivel del primer dedo de pie izquierdo, en zona subungueal distal central, una lesi\u00f3n\u00a0 hiperquerat\u00f3sica eritematosa, no sangrante ni pigmentada, que produce elevaci\u00f3n y deformidad ungueal, es dolor importante incluso con m\u00ednimo roce si presi\u00f3n de la u\u00f1a adem\u00e1s presenta eritema y calor local perilesional que se extiende hacia la zona del pulpejo de dicho dedo. Se pauta antibi\u00f3tico: mupirocina t\u00f3pica y amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico oral, y se revalora a la semana de tratamiento, persiste misma lesi\u00f3n (ver im\u00e1genes 1 y 2, al final del art\u00edculo), pero sin signos inflamatorios y con disminuci\u00f3n de dolor que solo se produce si se presiona zona de la lesi\u00f3n. Se solicita radiograf\u00eda (Rx) anteroposterior (AP) y lateral que confirma la existencia de una exostosis subungueal dependiente de la cresta terminal de la falange distal del primer dedo del pie izquierdo en su margen medial y dorsal que condiciona una alteraci\u00f3n distr\u00f3fica de la u\u00f1a. Resto sin hallazgos de significaci\u00f3n patol\u00f3gica (ver im\u00e1genes 3, 4 y 5: Rx primer dedo pie izquierdo\u00a0 AP y lateral y Rx contralateral,\u00a0 al final del art\u00edculo). Se remite para valoraci\u00f3n y tratamiento por \u00a0el servicio de ortopedia y traumatolog\u00eda infantil.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La exostosis subungueal es una proliferaci\u00f3n osteocartilaginosa benigna de crecimiento lento. Tambi\u00e9n se conoce como exostosis de Dupuytren ya que fue el primero que la describi\u00f3 en 1817. Aunque al inicio se la incluy\u00f3 como una variante del osteocondroma, actualmente se la considera una entidad diferenciada, con unas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e histopatol\u00f3gicas diferenciadas. Afecta a adultos j\u00f3venes, con una predilecci\u00f3n por el sexo femenino. Es una entidad infrecuente en la infancia representando el 1% de los tumores benignos. Cuando aparece en este grupo etario, se suele presentar en la etapa prepuberal. Aunque su etiopatogenia no est\u00e1 clara, se cree que corresponde a una reacci\u00f3n metapl\u00e1sica fibrocartilaginosa \u00a0por irritaci\u00f3n cr\u00f3nica \u00a0del periostio tras antecedentes como: traumatismo \u00fanico o microtraumatismos repetidos, infecci\u00f3n localizada, alteraci\u00f3n estructurales del pie, antecedentes quir\u00fargicos de la u\u00f1a\u2026 En nuestro caso si presentaba traumatismo inicial, que sumado a la infecci\u00f3n posterior y a los microtraumatismos repetidos a ese nivel pudieron colaborar en el desarrollo de la exostosis.<\/p>\n

La triada caracter\u00edstica (dolor, tumoraci\u00f3n subungueal con deformidad de la l\u00e1mina ungueal y los hallazgos radiol\u00f3gicos) nos permitir\u00e1 el diagn\u00f3stico de esta entidad. Cl\u00ednicamente, en estadios tempranos pueden confundirse con una enfermedad de la u\u00f1a (paroniquia u onicolisis), pero con la evoluci\u00f3n se presenta como una tumoraci\u00f3n dolorosa rosada, inicialmente dura y lisa, que se vuelve hiperquerat\u00f3sica, localizada en la regi\u00f3n subungueal o periungueal, asociando frecuentemente alteraciones ungueales (onicodistrofia, onicolisis, onicocriptosis, ulceraci\u00f3n del lecho ungueal, deformidad de la l\u00e1mina ungueal\u2026) y alteraciones de tejidos blandos circundantes, con infecci\u00f3n secundaria. En nuestro paciente adem\u00e1s de presentar deformidad ungueal acudi\u00f3 con signos de sobreinfecci\u00f3n. Aparece como una lesi\u00f3n \u00fanica, y aunque puede afectar a cualquier dedo de manos o pies, estos es poco frecuente ya que, en el 80% de los casos\u00a0 afecta al primer dedo del pie, preferentemente al dorso de la falange distal.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico cl\u00ednico de sospecha, es confirmado mediante Rx simple AP y lateral. En ella aparece una imagen de crecimiento \u00f3seo exc\u00e9ntrico picudo en la falange distal, generalmente proyect\u00e1ndose desde su superficie dorsal, con una base ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, siendo la imagen de la exostosis de menor densidad que el hueso subyacente. Nunca aparece disrupci\u00f3n cortical, destrucci\u00f3n del hueso ni reacci\u00f3n peri\u00f3stica. Diferentes autores han clasificado la exostosis en diferentes grados: as\u00ed Yag\u00fce de Paz lo clasifica en 4 grados en funci\u00f3n del tama\u00f1o (altura en mm) y deformidad que produce en la u\u00f1a y en cambio Garc\u00eda Carmona lo clasifica en 3 grados seg\u00fan el dolor y la afectaci\u00f3n ungueal que presenten.<\/p>\n

Los diagn\u00f3sticos diferenciales que se deben considerar principalmente, son los tumores benignos (verruga o fibroma subungueal, tumor gl\u00f3mico, u\u00f1a incarnata, granuloma piog\u00e9nico, condroma subperi\u00f3stico) y malignos (melanoma, carcinoma) de origen ungueal o periungueal.<\/p>\n

La posibilidad de malignizaci\u00f3n es nula. \u00a0El tratamiento de elecci\u00f3n es la ex\u00e9resis quir\u00fargica completa o curetaje. El estudio anatomopatol\u00f3gico constatar\u00e1 una proliferaci\u00f3n \u00f3sea recubierta de tejido fibrocartilaginoso.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Con este caso, queremos resaltar la importancia de conocer la triada caracter\u00edstica para el diagn\u00f3stico de ex\u00f3stosis subungueal (dolor, tumoraci\u00f3n subungueal con deformidad de la l\u00e1mina ungueal y los hallazgos radiol\u00f3gicos) y de esta forma poder hacer un diagn\u00f3stico precoz y certero, evitando pruebas invasivas e innecesarias como la biopsia y retrasos diagn\u00f3sticos, que llevan asociado un mayor crecimiento lesional con la consiguiente deformidad y dolor asociado para el paciente.<\/p>\n