{"id":51133,"date":"2018-08-29T12:36:20","date_gmt":"2018-08-29T10:36:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51133"},"modified":"2018-08-29T12:37:11","modified_gmt":"2018-08-29T10:37:11","slug":"el-virus-de-inmunodeficiencia-humana-vih-y-el-sindrome-de-inmunodeficiencia-adquirida-sida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-virus-de-inmunodeficiencia-humana-vih-y-el-sindrome-de-inmunodeficiencia-adquirida-sida\/","title":{"rendered":"El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el S\u00edndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el S\u00edndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que afecta al sistema inmune del paciente debilitando su funcionamiento lo que provoca un estado de inmunosupresi\u00f3n con niveles de linfocitos muy bajos y al paciente susceptible a cualquier otra enfermedad infecciosa.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autoras:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermer\u00eda Universidad San Jorge.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paula C\u00f3rdova Matute. Grado en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La infecci\u00f3n por VIH pasa por varias fases: seroconversi\u00f3n, infecci\u00f3n primaria y linfadenopat\u00eda generalizada. Cada fase se caracteriza por diferente cl\u00ednica asociada a un estado inmune deficiente. Las principales v\u00edas de transmisi\u00f3n en nuestra sociedad son la sexual y por sangre o hemoderivados. Aunque tambi\u00e9n se describen otras: materno-fetal o del lactante y transmisi\u00f3n del personal sanitario. Los cuidados de enfermer\u00eda van encaminados a prevenir la infecci\u00f3n, precauciones en el estado de inmunosupresi\u00f3n, t\u00e9cnica as\u00e9ptica, control de residuos y cuidados paliativos al final de la vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The Human Immunodeficiency Virus (HIV) is a retrovirus that affects the immune system of the patient weakening its functioning, which causes a state of immunosuppression with very low levels of lymphocytes, being the affected patient susceptible to any other infectious disease. HIV infection goes through several phases: seroconversion, primary infection and generalized lymphadenopathy. Each phase is characterized by different clinical symptoms associated with a deficient immune state. The main transmission routes in our society are sexual and by blood or blood products. Although others are also described: maternal-fetal or infant and transmission of health personnel. Nursing care is aimed at preventing infection, precautions in the state of immunosuppression, aseptic technique, residue control and palliative care at the end of life.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESCUBRIMIENTO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se descubri\u00f3 en Estados Unidos (EEUU) en la d\u00e9cada de los 80 con la aparici\u00f3n de una serie de individuos, en su mayor\u00eda varones, que presentaban s\u00edntomas y signos similares. Tras las investigaciones, se identific\u00f3 al microorganismo causante, un virus, que se aisl\u00f3 por primera vez entre 1983 y 1984, \u00a0y a partir de aqu\u00ed se comenz\u00f3 a estudiar la infecci\u00f3n para conocer el alcance de la epidemia a nivel mundial <sup>(1)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la OMS, el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es una enfermedad infecciosa que afecta al sistema inmune del organismo humano, alterando o anulando su actividad. Esto provoca una deficiencia del sistema inmunitario (inmunodeficiencia) frente a otras infecciones o tumores <sup>(2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AGENTE ETIOL\u00d3GICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El VIH es un retrovirus humano de la familia de los Retroviridae, que puede ser de dos grupos distintos: virus linfotr\u00f3picos de c\u00e9lulas T y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 Y VIH-2). Este virus tiene una estructura icosa\u00e9drica con numerosas proyecciones externas compuestas por dos prote\u00ednas: la pgl20 externa y la gp41 transmembrana. El VIH, principalmente ataca a c\u00e9lulas encargadas de la defensa del organismo como son \u00a0los linfocitos LCD4+ y \u00a0las c\u00e9lulas CD4+ (monocitos), ambos tipos tienen la capacidad de infectarse por VIH, lo que hace que se generen anticuerpos contra el virus pero muy d\u00e9biles y por eso no se produce una correcta defensa del organismo <sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fisiopatolog\u00eda que produce la infecci\u00f3n del VIH se caracteriza por seguir varias fases diferenciadas. Despu\u00e9s de un per\u00edodo de 1 a 6 semanas de la infecci\u00f3n del virus se produce la primera fase, la fase de <em>seroconversi\u00f3n<\/em>, la cual se asemeja a un brote de gripe ya que tiene signos y s\u00edntomas comunes. Cuando se produce la seroconversi\u00f3n, los niveles de virus son bajos, la replicaci\u00f3n de \u00e9ste se produce de manera muy lenta y los niveles de linfocitos CD4 y CD8 son normales. La <em>infecci\u00f3n primaria<\/em> por VIH es la infecci\u00f3n que aparece en los estadios iniciales de la enfermedad y est\u00e1 causada por la diseminaci\u00f3n del virus en los \u00f3rganos linfoides, especialmente los relacionados con el intestino; en la mayor\u00eda de los pacientes, esta etapa se caracteriza por ser asintom\u00e1tica. El virus sigue con su replicaci\u00f3n en las c\u00e9lulas linfoides y a pesar de la respuesta del sistema inmune, el virus no se elimina por completo del organismo. Esto conlleva a una infecci\u00f3n cr\u00f3nica que puede desarrollarse durante unos 10 a\u00f1os antes de que la enfermedad se haga sintom\u00e1tica, durante este per\u00edodo es cuando m\u00e1s notable se hace la replicaci\u00f3n del virus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras esa etapa de replicaci\u00f3n aparece una <em>linfadenopat\u00eda<\/em> <em>generalizada<\/em>, en la que aparecen hinchados los ganglios linf\u00e1ticos del cuerpo durante varios meses, sin ninguna causa aparente; es cuando el paciente se encuentra en situaci\u00f3n de vulnerabilidad frente a cualquier infecci\u00f3n oportunista, a partir de aqu\u00ed ya se habla de SIDA. Esta etapa est\u00e1 caracterizada porque el paciente sufre una inmunodeficiencia grave y los linfocitos CD4 est\u00e1n en niveles inferiores a 200 c\u00e9lulas\/mm3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anticuerpos para VIH son prote\u00ednas que genera el sistema inmunitario para combatir a los ant\u00edgenos de este virus, estos anticuerpos son espec\u00edficos para el virus del VIH y esto quiere decir que \u00fanicamente se crean en presencia de estos ant\u00edgenos y en caso de que no hubiera ant\u00edgenos para VIH no se producir\u00edan anticuerpos. Si el resultado de la presencia de anticuerpos es positivo, se puede decir que la persona es <em>positiva<\/em> en cuanto a ant\u00edgenos contra VIH y que por tanto ha iniciado la respuesta inmune contra el VIH <sup>(4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONTAGIO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El virus del VIH puede contagiarse de diversas formas pero para ello es necesario que haya carga viral en cantidades suficientes como para desencadenar la respuesta inmune, y que el virus entre en contacto con la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea. Las principales v\u00edas de transmisi\u00f3n son: \u00a0sexual, por sangre o hemoderivados, materno-fetal o del lactante y transmisi\u00f3n del personal sanitario <sup>(5)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad, el contagio sexual supone la mayor causa de transmisi\u00f3n del VIH ya que se ha encontrado material v\u00edrico infectado en el l\u00edquido seminal, as\u00ed como en el cuello uterino y en la vagina; \u00a0y adem\u00e1s, el riesgo aumenta si hay presencia de linfocitos y monocitos, lo que ocurre en procesos infecciosos como uretritis y epididimitis. El coito anal supone el mayor riesgo de contagio sexual ya que la mucosa rectal es demasiado fr\u00e1gil como para separar el semen de las c\u00e9lulas vulnerables de esta mucosa o las de debajo de ella. Con frecuencia, durante el coito anal se produce un leve traumatismo en la mucosa rectal lo que hace que se provoquen desgarros en esta y el virus pueda acceder con facilidad al torrente sangu\u00edneo. A pesar de que las paredes vaginales son m\u00e1s gruesas que las rectales, tambi\u00e9n se puede producir contagio a trav\u00e9s del coito vaginal ya que la superficie de esta y el tiempo de exposici\u00f3n al semen son mayores. Los casos de transmisi\u00f3n del virus de hombre a mujer suelen ser m\u00e1s frecuentes. El sexo oral tambi\u00e9n supone una pr\u00e1ctica de riesgo para el contagio aunque con menos eficacia. Y tambi\u00e9n hay que resaltar que han aparecido casos de infecci\u00f3n a trav\u00e9s de las donaciones de semen para la inseminaci\u00f3n artificial cuando la donaci\u00f3n no est\u00e1 regulada <sup>(6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay otro tipo de contagio que proviene de las transfusiones sangu\u00edneas y de hemoderivados, pues se puede propagar la enfermedad si no se lleva un control exhaustivo de los hemoderivados a transfundir: si a un paciente no infectado se le administra una sangre que contenga el virus, este paciente se infecta. Actualmente, en Espa\u00f1a, la posibilidad de contagio a trav\u00e9s de hemoderivados es m\u00ednimo gracias a La Agencia Espa\u00f1ola de los Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) que regula la importaci\u00f3n internacional y la administraci\u00f3n de estas sustancias <sup>(7)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muy relacionado con esto, est\u00e1 la transmisi\u00f3n que se produce por compartir jeringas y dem\u00e1s material contaminado, sobretodo, entre personas que sufran drogadicci\u00f3n. Adem\u00e1s la transmisi\u00f3n parenteral (a trav\u00e9s de la sangre) puede producirse tanto en punciones intravenosas como subcut\u00e1neas o intramusculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una forma de transmisi\u00f3n muy importante es la que se produce a trav\u00e9s de la madre al feto durante la vida fetal, el parto y\/o la lactancia materna, esta se desarrolla principalmente en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. En la actualidad, se llevan a cabo diversas actividades para reducir las tasas tan elevadas de infecci\u00f3n en pa\u00edses subdesarrollados frente al VIH; y en pa\u00edses desarrollados, est\u00e1 totalmente contraindicada la lactancia materna en madres infectadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro tipo de transmisi\u00f3n es la que se produce en el \u00e1mbito hospitalario y tiene que ver con la manipulaci\u00f3n de muestras o pacientes infectados, sobre todo con objetos punzantes. Se consideran potencialmente infecciosos: la sangre, el semen, las secreciones vaginales y los l\u00edquidos corporales (l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, sinovial, pleural, peritoneal, peric\u00e1rdico y amni\u00f3tico). El riesgo de infecci\u00f3n aumenta si el paciente que sufre VIH se encuentra en una etapa avanzada de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico del VIH se hace a trav\u00e9s de una t\u00e9cnica llamada ELISA (Enzymelinked Immunosorbent Assay), que utiliza una muestra de sangre del paciente donde se buscan anticuerpos contra VIH, y si el resultado es negativo se dice que el examen es normal. Cuando esta prueba resulte positiva se debe verificar con una segunda prueba, ya que no tiene fiabilidad 100% <sup>(8)<\/sup>. Durante los primeros meses tras la infecci\u00f3n pueden dar resultados negativos debido a lo que se llama \u201cper\u00edodo ventana\u201d, que es el per\u00edodo que tarda el cuerpo en generar anticuerpos espec\u00edficos contra estos ant\u00edgenos, por eso se debe realizar un seguimiento a los individuos que presenten riesgo de contagio. Cuando las dos pruebas de ELISA resultan positivas en un mismo paciente, se debe realizar la prueba de \u201cWestern Blot\u201d que consiste en detectar prote\u00ednas espec\u00edficas en la sangre que contengan anticuerpos contra el virus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las pruebas que se realizan para el diagn\u00f3stico del VIH es el test de PCR (Prote\u00edna C Reactiva) que se encarga se descubrir la presencia del genoma virus en la sangre y es la prueba de elecci\u00f3n en las transfusiones de sangre. A lo largo del seguimiento de un paciente \u201cseropositivo\u201d se le realiza el recuento de linfocitos TCD4+, adem\u00e1s, este recuento sirve de diagn\u00f3stico definitivo para la competencia inmunitaria con el virus del VIH y es un gran indicador de seguimiento de la infecci\u00f3n. En un paciente inmunodeprimido por VIH, el recuento de linfocitos suele estar por debajo de los 200\/pl.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SIGNOS Y S\u00cdNTOMAS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las manifestaciones cl\u00ednicas, podemos distinguir tres per\u00edodos: s\u00edndrome agudo por VIH, estadio asintom\u00e1tico y estadio sintom\u00e1tico <sup>(9)<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>S\u00edndrome agudo<\/em> por VIH se delimita entre las 3 y las 6 semanas posteriores al contagio de la infecci\u00f3n y ceden de manera gradual. Se puede identificar con un s\u00edndrome v\u00edrico de tipo agudo cuyos principales s\u00edntomas son: fiebre, faringitis, linfadenopat\u00edas, cefalea, letargo, artralgias, p\u00e9rdida de peso, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos o diarrea. Al comienzo de la infecci\u00f3n se produce un descenso del n\u00famero total de linfocitos de todas las poblaciones (TCD4+ y TCD8+), posteriormente los niveles de TCD8+ ascienden hasta la normalidad, mientras que los de TCD4+ siguen disminuidos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Estad\u00edo asintom\u00e1tico<\/em>, que suele desarrollarse durante aproximadamente 10 a\u00f1os en individuos no tratados. El tiempo de latencia y la consecuente evoluci\u00f3n del virus est\u00e1n \u00edntimamente relacionados con la carga de RNA del virus, unos niveles altos de RNA conllevan una enfermedad sintom\u00e1tica m\u00e1s r\u00e1pida que con niveles m\u00e1s bajos de virus. Durante este per\u00edodo, los niveles de TCD4+ descienden a cifras realmente bajas a pesar de encontrarse asintom\u00e1ticos, lo que facilita la aparici\u00f3n de infecciones oportunistas, que suele ser la primera manifestaci\u00f3n.<\/li>\n<li><em>Enfermedad sintom\u00e1tica<\/em>. El diagn\u00f3stico de SIDA se realiza en aquellos pacientes que tengan infecci\u00f3n por VIH y un recuento de linfocitos TCD4+ por debajo de 200\/pl y en los pacientes con infecci\u00f3n por VIH y que presentan, adem\u00e1s, una infecci\u00f3n oportunista.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las <em>infecciones oportunistas<\/em> m\u00e1s frecuentes en el desarrollo de la enfermedad de SIDA son: neumocistosis, c\u00e1ndida albicans, meningoencefalitis, herpes simple y zoster, citomegalovirus, tuberculosis, s\u00edfilis, papiloma virus y sarcoma de Kaposi <sup>(10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA, los pacientes pueden sufren exacerbaci\u00f3n de enfermedades graves no relacionadas como cardiovasculares, renales y hep\u00e1ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento del SIDA, se utiliza una terapia combinada de alta carga de medicamentos antirretrovirales que se les conoce como TARGA (Terapia Antiretroviral de Gran Actividad). Hay dos pautas recomendadas, que incluyen dos inhibidores de la transcriptasa inversa an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos y un tercer f\u00e1rmaco de los inhibidores de la integrasa; o dos inhibidores de la transcriptasa inversa an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos m\u00e1s un no nucle\u00f3sido. Una vez iniciado el tratamiento, se hace un seguimiento de la carga viral a las 24 semanas <sup>(11-12)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros de los f\u00e1rmacos que se utilizan en combinaci\u00f3n son: inhibidores de la transcriptasa inversa an\u00e1logos no nucle\u00f3sidos, inhibidores de la proteasa e inhibidores de la fusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento que disminuye la carga v\u00edrica se asocia con un descenso de enfermedades oportunistas, pero el tratamiento prolongado con estos f\u00e1rmacos puede ser dificultoso a causa de los problemas de adherencia y los efectos adversos que producen. Estos efectos adversos var\u00edan en cuanto al f\u00e1rmaco y la susceptibilidad del paciente <sup>(13-14)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CUIDADOS ENFERMER\u00cdA: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cuidados de enfermer\u00eda van encaminados sobre todo a reducir el riesgo de infecci\u00f3n. Es muy destacable la labor de enfermer\u00eda en Educaci\u00f3n para la Salud en programas de pr\u00e1cticas de sexo seguro con preservativo, as\u00ed como en la atenci\u00f3n a las drogodependencias con el uso de jeringuillas, como principales formas de propagaci\u00f3n de la enfermedad en nuestra sociedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La atenci\u00f3n al paciente infectado tiene como punto clave la situaci\u00f3n de inmunosupresi\u00f3n en la que este se encuentra. Se deben llevar a cabo actuaciones con t\u00e9cnica as\u00e9ptica para reducir la posibilidad de infecciones oportunistas. Adem\u00e1s, es fundamental la correcta eliminaci\u00f3n de los desechos del paciente, sobre todo si contienen material biol\u00f3gico como sangre y dem\u00e1s fluidos corporales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro aspecto importante en los cuidados de enfermer\u00eda es la adherencia al tratamiento de los pacientes, ya que muchos de ellos llevan varios f\u00e1rmacos en su tratamiento lo que no siempre es f\u00e1cil de seguir, adem\u00e1s requiere un r\u00e9gimen terap\u00e9utico estricto. Esto se debe lograr junto con un equipo multidisciplinar para que el paciente desarrolle actitudes que aumenten la adherencia <sup>(15)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n es importante recalcar la atenci\u00f3n de enfermer\u00eda en la etapa final de la enfermedad, los cuidados paliativos. En esta fase se prima la calidad de vida y la confortabilidad del paciente respetando en todo momento sus decisiones, sentimientos y conservando su dignidad. Los cuidados van encaminados a paliar los diferentes s\u00edntomas que pueda experimentar el paciente en ese momento y puedan causar disconfort <sup>(16)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Faunci A. Braunwald E, Kasper D et al<em>. <\/em> Principios de Medicina Interna. Mc-Graw Hill Education, 1138 \u2013 1139.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. VIH\/SIDA. Temas de salud. OMS 2013.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Faunci A. Braunwald E, Kasper D et al. Principios de Medicina Interna. Mc-Graw Hill Education<em>, <\/em>1141 \u2013 1142.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Janssen-Cilag. Diagn\u00f3stico del VIH. 2012<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Montoya Guar\u00edn CJ, Moreno Fern\u00e1ndez ME, Rugeles L\u00f3pez MT. Reacciones y alteraciones del sistema inmune durante la infecci\u00f3n por el vih-1. 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OMS 2013.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Declaraci\u00f3n pol\u00edtica 2011: objetivos y compromisos de erradicaci\u00f3n. ONUSIDA 2011.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">La infancia y el VIH y SIDA. Senegal: 2009.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Comisi\u00f3n Europea. Prevenci\u00f3n: Salud, SIDA y poblaci\u00f3n. Salud-UE, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. Plan Nacional sobre el SIDA. Gobierno de Espa\u00f1a, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">\u00bfQui\u00e9nes somos? Asociaci\u00f3n para la ayuda a personas afectadas por VIH\/SIDA en Zaragoza, 2013.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el S\u00edndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que afecta al sistema inmune del paciente debilitando su funcionamiento lo que provoca un estado de inmunosupresi\u00f3n con niveles de linfocitos muy bajos y al paciente susceptible a cualquier otra enfermedad 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