{"id":51259,"date":"2018-09-12T11:09:57","date_gmt":"2018-09-12T09:09:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51259"},"modified":"2020-11-18T11:50:44","modified_gmt":"2020-11-18T10:50:44","slug":"coledocolitiasis-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/coledocolitiasis-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Coledocolitiasis. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Coledocolitiasis. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de un var\u00f3n de 68 a\u00f1os que llega a urgencias con dolor abdominal de varios d\u00edas de evoluci\u00f3n, asociado a n\u00e1useas y v\u00f3mitos biliosos. Se solicitan varios ex\u00e1menes y se ingresa en planta.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Soraya La\u00ednez Torrijo. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).<\/li>\n<li>Estela Mel\u00e9ndez S\u00e1nchez. Graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en Gerontolog\u00eda Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).<\/li>\n<li>Laura Sebasti\u00e1n Mill\u00e1n. Graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en Gerontolog\u00eda Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Coledocolitiasis, c\u00f3lico biliar, colangioresonancia magn\u00e9tica, colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><br \/>\nWe present the case of a 68-year-old man who arrives at the emergency room with abdominal pain of several days of evolution, associated with nausea and bilious gastric juices. Some exams are requested and he entered the plant.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Key words: <\/strong>Choledocholithiasis, biliary colic, magnetic cholangioresonance,<br \/>\nendoscopic retrograde cholangiopancreatography.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COLEDOCOLITIASIS.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Llamamos <u>coledocolitiasis<\/u> a la presencia de uno o varios c\u00e1lculos (piedras) en el col\u00e9doco, produciendo una obstrucci\u00f3n parcial o total del mismo, patolog\u00eda de alta prevalencia en la comunidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El col\u00e9doco o conducto biliar com\u00fan es el conducto de la v\u00eda biliar formado por la uni\u00f3n del conducto hep\u00e1tico com\u00fan y el conducto c\u00edstico, a trav\u00e9s del cual llega la bilis de la ves\u00edcula al duodeno. La bilis interviene en la digesti\u00f3n y absorci\u00f3n de las grasas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gran parte de los c\u00e1lculos se forman en la ves\u00edcula y migran hasta el col\u00e9doco, siguiendo las contracciones de la ves\u00edcula biliar. Una vez all\u00ed, algunos de ellos pueden avanzar hasta el duodeno y otros permanecen en el col\u00e9doco debido al menor di\u00e1metro de \u00e9ste. Ciertos factores como el sexo (mujeres), la edad (edad avanzada), la gen\u00e9tica, la obesidad o la diabetes, aumentan el riesgo de generar c\u00e1lculos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos <u>clasificar<\/u> los c\u00e1lculos biliares o piedras en funci\u00f3n del porcentaje de colesterol que contengan. As\u00ed, hablamos de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>C\u00e1lculos de colesterol, cuando el colesterol supera el 70%<\/li>\n<li>Pigmentados, menos del 30% de colesterol y formados a partir de bilirrubinato de calcio a ra\u00edz de trastornos hemol\u00edticos o fibrosis qu\u00edstica, entre otras causas.<\/li>\n<li>Mixtos, con colesterol entre el 30 y 70%.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los c\u00e1lculos de colesterol y mixtos son los m\u00e1s presentes, formados en la ves\u00edcula biliar cuando la concentraci\u00f3n de colesterol es muy elevada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En funci\u00f3n del origen del c\u00e1lculo, podemos <u>clasificar la coledocolitiasis<\/u> en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Primaria, cuando los c\u00e1lculos se forman en el conducto biliar y priman los c\u00e1lculos pigmentados.<\/li>\n<li>Secundaria, cuando los c\u00e1lculos son expulsados de la ves\u00edcula biliar al col\u00e9doco a trav\u00e9s del conducto c\u00edstico y son m\u00e1s frecuentes los de colesterol.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por su parte, lo normal es que la coledocolitiasis <u>genere dolor tipo c\u00f3lico<\/u> en el cuadrante superior derecho del abdomen, originado por la dilataci\u00f3n del conducto biliar extrahep\u00e1tico, adem\u00e1s de n\u00e1useas, v\u00f3mitos, coluria (orina oscura), ictericia (coloraci\u00f3n amarillenta de la piel y la escler\u00f3tica de los ojos) e inapetencia. La obstrucci\u00f3n puede ocasionar una contaminaci\u00f3n bacteriana, generando una infecci\u00f3n de la bilis o colangitis, que cursa con mal estado general, fiebre y tiritona; o una inflamaci\u00f3n del p\u00e1ncreas o pancreatitis, al obstruirse el conducto pancre\u00e1tico. A nivel sangu\u00edneo, la obstrucci\u00f3n biliar se manifiesta con una elevaci\u00f3n de la gammaglutamil transpeptidasa (GGT), la fosfatasa alcalina (FA) y la bilirrubina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para <u>el diagn\u00f3stico <\/u>de la coledocolitiasis ser\u00e1 preciso una exploraci\u00f3n f\u00edsica, an\u00e1lisis de sangre y pruebas complementarias que localicen los c\u00e1lculos en el conducto biliar. Inicialmente se opta por una ecograf\u00eda de abdomen, pero esta prueba puede pasar por alto el diagn\u00f3stico, por lo que, si los ex\u00e1menes anteriores indican la presencia de c\u00e1lculos, procederemos a la realizaci\u00f3n de uno de estos ex\u00e1menes, los cuales han demostrado gran sensibilidad y especificidad en el diagn\u00f3stico de la coledocolitiasis:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Ecoendoscopia: consiste en una ecograf\u00eda desde el interior del est\u00f3mago y duodeno, observando directamente el col\u00e9doco y con ello los c\u00e1lculos biliares. Para ello es necesaria la sedaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Resonancia Magn\u00e9tica de la v\u00eda Biliar (Colangioresonancia magn\u00e9tica): t\u00e9cnica imagenol\u00f3gica no invasiva con una elevada exactitud diagn\u00f3stica, independientemente del calibre de las v\u00edas biliares, y con menor incidencia de complicaciones. Consiste en una exploraci\u00f3n que obtiene se\u00f1al del l\u00edquido est\u00e1tico. Sin ponerle contraste al paciente, proporciona una imagen de la v\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica de gran resoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La coledocolitiasis necesita<u> tratarse<\/u> urgentemente, en especial si existe infecci\u00f3n (colangitis). Actualmente, el tratamiento de elecci\u00f3n es la<strong> CPRE <\/strong>(colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica), procedimiento diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico que se usa para estudiar y tratar las patolog\u00edas del p\u00e1ncreas y de los conductos biliares. La t\u00e9cnica consiste en introducir el endoscopio o sonda \u00f3ptica flexible por la boca hasta llegar al duodeno, y canalizar la papila (esf\u00ednter que se abre y cierra cuando es necesario arrojar la bilis al duodeno) o el conducto preciso (col\u00e9doco y\/o Wirsung). \u00a0Este endoscopio adquiere un nombre especial, duodenoscopio. Canulada la papila, se inyecta un contraste mediante fluoroscopia que ayuda a la visualizaci\u00f3n de tumores o c\u00e1lculos en la v\u00eda biliar, y si es posible, se extraen. En ocasiones, ante c\u00e1lculos de mayor tama\u00f1o, es necesaria la realizaci\u00f3n de una esfinterotom\u00eda o papilotom\u00eda (cortar y ampliar el orificio que comunica el col\u00e9doco con el duodeno) o dilatar este orificio con unos balones para ayudar a la extracci\u00f3n de los c\u00e1lculos (esfinteroplastia). Tras la extracci\u00f3n de los c\u00e1lculos, existe una peque\u00f1a probabilidad de que la coledocolitiasis vuelva a repetirse. Es necesario sedar al paciente y estar en ayunas 6 horas antes de la prueba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La CPRE puede ser fallida, es decir, que no se consigan extraer todos los c\u00e1lculos biliares por su gran tama\u00f1o, por ser c\u00e1lculos impactados o tortuosos. De hecho, la CPRE es una de las intervenciones m\u00e1s complejas de la endoscopia digestiva, y a su vez, de las menos invasivas. En este caso, el siguiente paso ser\u00e1 la colecistectom\u00eda por laparoscopia (extirpaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aparecen complicaciones en el 10% de las intervenciones. Entre las m\u00e1s frecuentes se hallan: la pancreatitis aguda, la hemorragia (a ra\u00edz de la esfinterotom\u00eda), la infecci\u00f3n del contenido biliar (colangitis) o inusualmente, la perforaci\u00f3n intestinal. Algunas de estas, requieren de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 68 a\u00f1os que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 13 d\u00edas de evoluci\u00f3n, localizado en epigastrio que irradia hacia ambos hipocondrios, asociada con pirosis, n\u00e1useas y v\u00f3mitos biliosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes m\u00e9dicos<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Diabetes mellitus<\/li>\n<li>Apendicectom\u00eda (1962)<\/li>\n<li>No alergias medicamentosas conocidas<\/li>\n<li>Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg c\/24h, Janumet 50\/1000 mg c\/24h, Levemir 18 unidades en cena.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Exploraci\u00f3n f\u00edsica en urgencias<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TA: 149\/85<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">FC: 100x\u00b4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00aa: 37.5\u00baC<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Auscultaci\u00f3n Card\u00edaca: r\u00edtmico sin soplos, taquicardia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Auscultaci\u00f3n Pulmonar: crepitantes bibasales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abdomen blando, depresible, sin masas palpables, no dolor a la palpaci\u00f3n, peristaltismo conservado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Electrocardiograma: r\u00edtmico sinusal, QRS estrecho<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rx t\u00f3rax y abdomen: no alteraciones visibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AS:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PCR 2.60<\/li>\n<li>Enzimas card\u00edacas negativas<\/li>\n<li>BQ: glucosa 270, creatinina 0.70, urea 35, amilasa y lipasa normal<\/li>\n<li>Enzimas hep\u00e1ticas: FA 220, GGT 660, GOT 155, GPT 271<\/li>\n<li>Hemograma: leucocitos 14.920, plaquetas 220.000<\/li>\n<li>Coagulaci\u00f3n: INR 1.06<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ecograf\u00eda: H\u00edgado normal. Ves\u00edcula con litiasis m\u00faltiple de peque\u00f1o tama\u00f1o, no se identifican signos inflamatorios. V\u00eda biliar de calibre normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVOLUCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se diagnostica c\u00f3lico biliar, posible coledocolitiasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ingresa en planta con la siguiente pauta:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paracetamol IV si dolor<\/li>\n<li>Piperacilina\/Tazobactam 4g\/0.5g c\/8h<\/li>\n<li>Dieta absoluta<\/li>\n<li>S para el d\u00eda siguiente<\/li>\n<li>Se solicita una Colangioresonancia magn\u00e9tica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la llegada a planta y durante las primeras horas, no presenta v\u00f3mitos, pero si n\u00e1useas. Afebril, ictericia leve conjuntival, normohidratada, abdomen depresible y blando sin dolor a la palpaci\u00f3n. Blumberg y Murphy negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 ingresado en planta durante 7 d\u00edas, afebril y sin dolor, comienza a tolerar y no presenta n\u00e1useas ni v\u00f3mitos. En estos d\u00edas se le realizan varias anal\u00edticas sangu\u00edneas y la colangioresonancia magn\u00e9tica. En dicha prueba se visualizan varios c\u00e1lculos biliares en el conducto col\u00e9doco, confirmando el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Permanece ingresado durante 3 d\u00edas m\u00e1s hasta que le realizan una CPRE (colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica). Para dicha prueba permanece en ayunas desde la noche anterior y mantiene el antibi\u00f3tico pautado inicialmente. Como resultado, le extraen varios c\u00e1lculos biliares. A su llegada a planta, permanece en ayunas hasta la ma\u00f1ana siguiente, con peque\u00f1as molestias de dolor que cesan con un analg\u00e9sico intravenoso. Al d\u00eda siguiente comienza a tolerar y es dado de alta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Copelan A, Kapoor B. Choledocholithiasis: Diagnosis and Management. 2015;18(4):244-255<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Molvar C, Glaenzer B. Choledocholithiasis: Evaluation, Treatment, and Outcomes. 2016;33(4):268-276<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. 2014;20(37):13382-13401<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cuadrado DM, Salazar AF, Orozco JF, Buitrago DA. Exploraci\u00f3n por laparoscopia de la v\u00eda biliar con cierre primario en casos de colecisto-coledocolitiasis en el Hospital Universitario San Ignacio. Rev Colomb Cir. 2017;32(3):182-85<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moreira VF, Garrido E. Coledocolitiasis. Rev Esp Enferm Dig. 2011;103(7)383<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moreira VF, L\u00f3pez A. Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). Rev Esp Enferm Dig. 2009;101(8):580<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barreras JE, Ruiz J, Torres R, Mart\u00ednez MA, Faife BC, Hern\u00e1ndez JM, et al. Current options of the laparoscopic and endoscopic treatment. Revista Habanera de Ciencias M\u00e9dicas. 2010;9(3):374-384<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Noreno E, Noreno B, Huete \u00c1, Pimentel F, Cruz F, Iba\u00f1ez L, Nicol\u00e1s JM. Rendimiento de la colangiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica en el diagn\u00f3stico de coledocolitiasis. Rev M\u00e9d Chile. 2008;136:600-605<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Silva KB, De Le\u00f3n UA, Ayala F. Colangiorresonancia magn\u00e9tica versus hallazgos en colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica en pacientes con coledocolitiasis. Experiencia en el Hospital Regional \u201cGral. Ignacio Zaragoza\u201d, ISSSTE. Anales de Radiolog\u00eda M\u00e9xico. 2011;2:98-105.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Coledocolitiasis. Caso cl\u00ednico Se presenta el caso de un var\u00f3n de 68 a\u00f1os que llega a urgencias con dolor abdominal de varios d\u00edas de evoluci\u00f3n, asociado a n\u00e1useas y v\u00f3mitos biliosos. 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