{"id":51549,"date":"2018-09-27T11:21:48","date_gmt":"2018-09-27T09:21:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51549"},"modified":"2018-09-27T11:22:22","modified_gmt":"2018-09-27T09:22:22","slug":"manejo-de-la-retencion-de-placenta-revision-bibliografica-sobre-la-inyeccion-de-uterotonicos-en-la-vena-umbilical","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-retencion-de-placenta-revision-bibliografica-sobre-la-inyeccion-de-uterotonicos-en-la-vena-umbilical\/","title":{"rendered":"Manejo de la retenci\u00f3n de placenta: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la inyecci\u00f3n de uterot\u00f3nicos en la vena umbilical"},"content":{"rendered":"

Manejo de la retenci\u00f3n de placenta: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la inyecci\u00f3n de uterot\u00f3nicos en la vena umbilical<\/strong><\/p>\n

La retenci\u00f3n de placenta es una complicaci\u00f3n de la tercera etapa del parto, que actualmente se trata de forma manual y bajo anestesia regional o general, con los riesgos que conlleva.<\/p>\n

Autoras: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Luc\u00eda Ruiz de Galarreta Mart\u00ednez (Matrona)*<\/li>\n
  2. Teresa Almud\u00ed Alonso (Matrona)<\/li>\n
  3. Patricia Prieto \u00c1lvarez (Matrona)<\/li>\n
  4. Iris Codina Ar\u00f3ztegui (Matrona)<\/li>\n
  5. Laura Moreno Buend\u00eda (Matrona)<\/li>\n<\/ol>\n

    *Hospital Sant Joan de D\u00e9u, Esplugas de Llobregat, Barcelona.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> alumbramiento, placenta, retenci\u00f3n de placenta, vena umbilical, uterot\u00f3nicos, parto, hemorragia postparto.<\/p>\n

    Keywords<\/strong>: delivery, placenta, retained placenta, umbilical vein, uterotonics, birth, postpartum hemorrhage.<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Se han realizado numerosos estudios sobre la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraumbilical, con resultados positivos, pero poco significativos.<\/p>\n

    Tras la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica encontramos que por el momento, y bas\u00e1ndonos en la evidencia disponible, no se recomienda este tratamiento, y que los estudios realizados hasta la fecha no han tenido en cuenta el tipo de retenci\u00f3n de placenta ni dosis, diluci\u00f3n o t\u00e9cnica de administraci\u00f3n, a la hora de elegir el tratamiento adecuado y valorar su efectividad.<\/p>\n

    Por tanto, creemos necesario realizar m\u00e1s estudios al respecto.<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    The third stage of labor may be complicated by retained placenta, which nowadays is manual removed under regional or general anesthesia, with the additional risks.<\/p>\n

    Many trials have been performed about umbilical vein injection of uterotonics and relaxants for the treatment of this complication. The results, despite being good, were no significant.<\/p>\n

    This review found out that currently, this therapeutic option is not recommended by the scientific evidence. Most of the reviewed studies did not take in account the kind of retained placenta, neither the administered dose nor the technic, when choosing the most suitable treatment.<\/p>\n

    Further trials are needed.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La tercera etapa del parto, tambi\u00e9n conocida como alumbramiento, se extiende desde la expulsi\u00f3n del feto hasta la salida completa de la placenta y los anejos ovulares.<\/p>\n

    La duraci\u00f3n de esta etapa es importante, ya que la prevalencia de la hemorragia postparto incrementa cuanto m\u00e1s se alarga el alumbramiento. Aunque los criterios sobre la duraci\u00f3n \u00f3ptima de este periodo var\u00edan de unas gu\u00edas a otras, en general, se recomienda una duraci\u00f3n inferior a 30 minutos en el manejo activo, e inferior a 60 minutos en el manejo fisiol\u00f3gico.<\/p>\n

    Se define hemorragia postparto como la p\u00e9rdida hem\u00e1tica superior a 500 ml en un parto vaginal, o 1000 ml en el caso de ces\u00e1rea.<\/p>\n

    En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se distinguen tres tipos de manejo, espont\u00e1neo o fisiol\u00f3gico, activo, y dirigido:<\/p>\n

      \n
    1. El manejo espont\u00e1neo o fisiol\u00f3gico es aquel que se produce sin ning\u00fan tipo de manipulaci\u00f3n.<\/li>\n
    2. El manejo dirigido consiste en administrar un f\u00e1rmaco uterot\u00f3nico por v\u00eda endovenosa tras la salida del hombro anterior del feto.<\/li>\n
    3. El manejo activo se basa en administrar un f\u00e1rmaco uterot\u00f3nico por v\u00eda endovenosa en el primer minuto tras la salida del reci\u00e9n nacido, mientras se realiza una tracci\u00f3n controlada y constante del cord\u00f3n umbilical, y masaje uterino.<\/li>\n<\/ol>\n

      Actualmente en Espa\u00f1a, el Ministerio de Sanidad y Pol\u00edtica social recomienda en su \u201cGu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la Atenci\u00f3n al Parto Normal\u201d [18] el manejo activo del alumbramiento, cuya principal ventaja es la prevenci\u00f3n de la hemorragia postparto. El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n es la oxitocina, 10 UI administradas por v\u00eda endovenosa de forma lenta.<\/p>\n

      La retenci\u00f3n de placenta es una complicaci\u00f3n de la tercera etapa del parto, con una incidencia alrededor de 2-3% en Europa, y puede ocurrir de diferentes formas:<\/p>\n

        \n
      • Atrapamiento de placenta: retenci\u00f3n de la placenta ya desprendida.<\/li>\n
      • Retenci\u00f3n parcial: se produce cuando se desprende una parte de la placenta, pero quedan adherido o retenidos uno o m\u00e1s cotiledones.<\/li>\n
      • Retenci\u00f3n total: la placenta permanece \u00edntegra adherida a la pared uterina sin desprenderse.<\/li>\n
      • Acretismo placentario: implantaci\u00f3n anormal de la placenta a la pared uterina, que llega a invadir miometrio e incluso \u00f3rganos vecinos<\/li>\n<\/ul>\n

        La etiolog\u00eda de esta complicaci\u00f3n es multifactorial:<\/p>\n

          \n
        1. Aton\u00eda uterina: el \u00fatero no se contrae o no lo hace con suficiente fuerza para producir el desprendimiento de la placenta. Hay factores que aumentan el riesgo de aton\u00eda (parto prolongado, polihidramnios, gestaci\u00f3n m\u00faltiple).<\/li>\n
        2. Anomal\u00edas uterinas (miomas, tabiques o malformaciones) o anomal\u00edas placentarias (acretismo).<\/li>\n
        3. Placenta insertada en zonas poco habituales, como un cuerno uterino.<\/li>\n
        4. Iatrogenia: una tracci\u00f3n excesiva o brusca del cord\u00f3n umbilical puede producir rotura del mismo, atrapamiento placentario, e incluso inversi\u00f3n uterina.<\/li>\n<\/ol>\n

          El diagn\u00f3stico de la retenci\u00f3n de la placenta se realiza cuando se supera el tiempo considerado normal para la tercera etapa del parto, y puede presentar como complicaciones: hemorragia postparto, shock, sepsis puerperal,\u00a0 o subinvoluci\u00f3n uterina.<\/p>\n

          El actual manejo standard de la retenci\u00f3n de placenta es la extracci\u00f3n manual de la misma, que habitualmente requiere anestesia regional o general. Se trata de un procedimiento invasivo que conlleva riesgos como hemorragia, infecci\u00f3n o trauma del tracto genital.<\/p>\n

          Objetivos: <\/strong><\/p>\n

          El objetivo principal de esta revisi\u00f3n es analizar si la evidencia cient\u00edfica disponible recomienda el uso de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos a trav\u00e9s de la vena umbilical, de forma profil\u00e1ctica o terap\u00e9utica para la retenci\u00f3n de placenta.<\/p>\n

          Los objetivos secundarios son comparar si hay diferencias entre unos f\u00e1rmacos y otros en cuanto a eficacia y seguridad, y por medio de qu\u00e9 t\u00e9cnica se administran.<\/p>\n

          Metodolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

          Se ha realizado una b\u00fasqueda y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en las diferentes bases de datos: COCHRANE, PUBMED, UPTODATE, CUIDEN. Se han revisado art\u00edculos en ingl\u00e9s y castellano, con publicaci\u00f3n entre los a\u00f1os 2008-2018.<\/p>\n

          Tambi\u00e9n hemos revisado las \u00faltimas gu\u00edas de actuaci\u00f3n en la atenci\u00f3n al parto de organizaciones como la OMS (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud), la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), y el Ministerio de Sanidad y Pol\u00edtica Social de Espa\u00f1a.<\/p>\n

          Resultados: <\/strong><\/p>\n

          Se han seleccionado 12 del total de los art\u00edculos encontrados.<\/p>\n

          *Los estudios difieren en cuanto a los f\u00e1rmacos utilizados por v\u00eda umbilical, las dosis y las t\u00e9cnicas de administraci\u00f3n, su administraci\u00f3n a\u00f1adida o no a un manejo activo del alumbramiento, el empleo profil\u00e1ctico o terap\u00e9utico de los uterot\u00f3nicos por v\u00eda umbilical, los criterios de inclusi\u00f3n de las gestantes y la experiencia de los profesionales sanitarios en extracci\u00f3n de placentas retenidas.<\/p>\n

          *En la mayor\u00eda de casos el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n fue \u00a0oxitocina<\/strong>. En un estudio doble ciego realizado en Reino Unido, Uganda y Portugal, se administraban 50 UI de oxitocina diluidas en 30 ml de suero fisiol\u00f3gico [1]. En otro estudio prospectivo randomizado doble ciego realizado el mismo a\u00f1o, la dosis empleada fue 20 UI de oxitocina diluidas en 20 ml de suero fisiol\u00f3gico [2]. En un estudio randomizado en un hospital de tercer nivel entre 2002 y 2004, se aumentaba la dosis de oxitocina a 100 UI, diluidas en 30 ml de suero fisiol\u00f3gico, [6]. En el estudio de Nankali A. et Al, administraban\u00a0 por v\u00eda umbilical 10 UI de oxitocina\u00a0 sin diluir [8].<\/p>\n

          *Varios estudios comparan el uso de nitroglicerina<\/strong> de forma sublingual, adem\u00e1s de un f\u00e1rmaco uterot\u00f3nico. El estudio multic\u00e9ntrico realizado en cinco hospitales de Suecia [7], estudiaba los efectos de administrar 10 UI de oxitocina endovenosa 30 minutos despu\u00e9s del nacimiento del ni\u00f1o, y si la placenta no se desprend\u00eda en los 10 minutos posteriores, administraban a un grupo 1mg de nitroglicerina sublingual, y a otro grupo dos pastillas placebo.<\/p>\n

          *Hemos encontrado dos estudios que comparan adem\u00e1s el uso de prostaglandinas<\/strong>. Uno de ellos, en Egipto, compara la administraci\u00f3n intraumbilical de 20 UI de oxitocina, a un segundo grupo administran 0,2 mg de ergometrina y a un tercer grupo 800 microgramos de misoprostol, todos ellos diluidos en 30 ml de suero fisiol\u00f3gico [5]. El segundo estudio, de Sheelan S Rajab y Shahla K Alalaf, compara la administraci\u00f3n de 800 microgramos de misoprostol en 20 ml de suero fisiol\u00f3gico versus s\u00f3lo 20 ml de suero.<\/p>\n

          *En general, en todos los estudios se determina una reducci\u00f3n de la tercera etapa del parto y de la p\u00e9rdida hem\u00e1tica, al administrar por v\u00eda umbilical un f\u00e1rmaco uterot\u00f3nico, pero no de forma muy significativa.<\/p>\n

          *Tanto la gu\u00eda NICE de 2007 [14] como las recomendaciones de la OMS en 2009 [16], aconsejaban la administraci\u00f3n de 20 UI de oxitocina por v\u00eda intraumbilical, diluidas en 20 ml de suero fisiol\u00f3gico, si se produc\u00eda la retenci\u00f3n de la placenta. Sin embargo en sus nuevas recomendaciones, en 2017 [15] y en 2014 [17] respectivamente, apoyan el manejo activo de la tercera etapa del parto, pero no as\u00ed la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos por v\u00eda intraumbilical, ya que la evidencia disponible no es suficiente para hacerlo.<\/p>\n

          *En general, no se encontraron efectos adversos importantes tras el uso de los citados f\u00e1rmacos por v\u00eda intraumbilical<\/p>\n

          *En algunos de los estudios la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco se realiz\u00f3 con la t\u00e9cnica Piping\u00b4s [10] (para la cual se utiliza una sonda nasog\u00e1strica pedi\u00e1trica de calibre 10 fr), sin embargo en muchos de ellos no especifican el m\u00e9todo empleado.<\/p>\n

          *El estudio de Bullarbo et Al, en 2012, sugiere que la experiencia cl\u00ednica del obstetra en las t\u00e9cnicas de tratamiento de la retenci\u00f3n de placenta es una variable de importante influencia en los resultados [7].<\/p>\n

          *Tanto en el citado estudio de Bullarbo et Al., como en el de Achier D. Akol y Andrew D.Weeks, en 2016 [12], se menciona la importancia de distinguir los tipos de retenci\u00f3n placentaria, as\u00ed como sus posibles causas, para la elecci\u00f3n del tratamiento de la misma.<\/p>\n

          <\/p>\n

          Discusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

          La retenci\u00f3n de placenta, aunque no es una complicaci\u00f3n muy com\u00fan, est\u00e1 asociada con hemorragia postparto, y el tratamiento est\u00e1ndar es una t\u00e9cnica invasiva no exenta de riesgos.<\/p>\n

          La administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos por la vena umbilical parece una intervenci\u00f3n de bajo coste, sencilla y sin efectos adversos demostrados. No obstante, los estudios realizados sobre el uso de tratamientos farmacol\u00f3gicos para resolver este problema no han demostrado que sea una medida efectiva.<\/p>\n

          El estudio de Achier D. Akol y Andrew D.Weeks [12] inciden en la relevancia de los distintos mecanismos de retenci\u00f3n de placenta, y sus consiguientes diferencias en la necesidad de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos. As\u00ed, parece l\u00f3gico deducir que en el caso de la retenci\u00f3n total de placenta, en la que \u00e9sta no se ha llegado a desprender del \u00fatero por un fallo de contracci\u00f3n del miometrio, la administraci\u00f3n intraumbilical de un oxit\u00f3cico puede ser una medida eficaz. Sin embargo, en el caso de un atrapamiento de placenta, en el que \u00e9sta s\u00ed se ha desprendido pero el c\u00e9rvix se ha contra\u00eddo y por tanto cerrado, podr\u00eda empeorar el cuadro.<\/p>\n

          El uso de un relajante, como es el caso de la nitroglicerina, podr\u00eda ser de utilidad en la resoluci\u00f3n de un atrapamiento de placenta, pero empeorar\u00eda la situaci\u00f3n de una placenta adherida al \u00fatero.<\/p>\n

          En varios de los art\u00edculos revisados se hace referencia a un estudio realizado en 1993 por Herman et Al. [13], que inclu\u00eda por primera vez el uso de ultrasonidos para diagnosticar los diferentes tipos de retenci\u00f3n placentaria, sin embargo no ha habido estudios posteriores en esta l\u00ednea.<\/p>\n

          Por otra parte, hemos visto que las dosis de f\u00e1rmacos, diluciones y t\u00e9cnicas de administraci\u00f3n difieren mucho de unos estudios a otros. Teniendo en cuenta la anatomofisiolog\u00eda de la placenta y el \u00fatero, es posible que en muchos de dichos estudios el f\u00e1rmaco no llegara a alcanzar el lecho placentario, y menos a\u00fan el miometrio.<\/p>\n

          Conclusiones: <\/strong><\/p>\n

            \n
          1. Un tratamiento m\u00e9dico efectivo podr\u00eda evitar los riesgos y consecuencias a nivel f\u00edsico y psicol\u00f3gico del tratamiento actual.<\/li>\n
          2. La incapacidad de distinguir los diferentes tipos de retenci\u00f3n de placenta parece que puede influir de forma importante en el tipo de f\u00e1rmaco a elegir y sus potenciales efectos.<\/li>\n
          3. Existen dudas sobre c\u00f3mo el f\u00e1rmaco administrado por v\u00eda intraumbilical alcanza el lecho placentario y el miometrio en funci\u00f3n de las t\u00e9cnicas de administraci\u00f3n y las dosis empleadas.<\/li>\n
          4. Es necesario realizar m\u00e1s estudios, con muestras m\u00e1s amplias, y enfocados, por un lado a desarrollar m\u00e9todos que nos capaciten a diagnosticar correctamente los tipos de retenci\u00f3n antes de seleccionar un tratamiento farmacol\u00f3gico, y por otro lado, a mejorar la cantidad de f\u00e1rmaco que llega al tejido.<\/li>\n<\/ol>\n

            Bibliograf\u00eda: <\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Weeks AD, Alia G, Vernon G, Namayanja A, Gosakan R, Majeed T, Hart A, Jafri H, Nardin J, Carroli G, Fairlie F, Raashid Y, Mirembe F, Alfirevic Z. Umbilical vein oxytocin for the treatment of retained placenta (Release Study): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet. 2010 Jan 9; 375(9709): 141-7<\/li>\n
            2. G\u00fcng\u00f6rd\u00fck K, Asicioglu O, Besimoglu B, G\u00fcng\u00f6rd\u00fck OC, Yildirm G, Ark C, Tekirdag Al. Using intraumbilical vein injection of oxytocin in routine practice with active management of the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obset Gynecol. 2010 Sep; 116(3):619-24.<\/li>\n
            3. Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA, Shaaban OM. Tocolysis for management of retained placenta. Cochrane Database Syst Rev, 2011 Jan 19; (1):CD007708.<\/li>\n
            4. Juan Manuel Nardin, Andrew Weeks, Guillermo Carroli. Inyecci\u00f3n en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida. Cochrane Database Syst Rev, 2011 Mayo 11; (5):CD001337.<\/li>\n
            5. Harara R, Hanafy S, Zidan MS, Alberry M. Intraumbilical injection of three different uterotonics in the management of retained placenta. J Obstet Gynaecol Res. 2011 Sep, 37(9): 1203-7.<\/li>\n
            6. Lim Ps, Singh S, Lee A, Muhammad Yassin MA. Umbilical vein oxytocin in the management of retained placenta: an alternative to manual removal of placenta? Arch Gynecol Obstet. 2011 Nov; 284(5):1073-9.<\/li>\n
            7. Maria Bullarbo, Hans okstr\u00f6m, Hakan Llja, Elisabeth Almstr\u00f6m, Nina Lassenius, Agneta Hansson, Erling Ekerhovd. Nitroglycerin for Management of Retained Placenta: A Muticenter Study. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 321207.<\/li>\n
            8. Nankali A, Keshavarzi F, Fakheri T, Zare S, Rezaei M, Daeichin S. Effect of intraumbilical vein oxytocin injection on third stage of labor. Taiwan J Obstet Gynecol. 2013 Mar; 52(1):57-60.<\/li>\n
            9. Mori R, Nardin JM, Yamamoto N, Carroli G, Weeks A. Umbilical vein injection for the routine management of third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14; (3):CD006176.<\/li>\n
            10. Sheelan S Rajab, Shahla K Alalaf. Umbilical vein injection of misoprostol versus normal saline for the treatment of retained placenta: intrapartum placebo-controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth, 2014 Jan 21, 14:37.<\/li>\n
            11. John CO, Orazulike N, Alegbeleye J. An appraisal of retained placenta at the University of Port Harcourt Teaching Hospital: a five-year review. Niger J Med. 2015 Apr-Jun; 24(2):99.102.<\/li>\n
            12. Achier D.Akol, Andrew D.Weeks. Retained placenta: will medical treatment ever be possible? Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Apr 14; 95(5): 501-504.<\/li>\n
            13. Herman A, Weinraub Z, Bukovsky I, Arieli S, Zabow P, Caspi E, et al. Dynamic ultrasonographic imaging of the third stage of labor: new perspectives into third-stage mechanisms. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168:1496-9.<\/li>\n
            14. NICE clinical guideline 55, Intapartum Care. February 2007.<\/li>\n
            15. NICE clinical guideline 190, Intrapartum Care. December 2014. (\u00daltima actualizaci\u00f3n en 2017).<\/li>\n
            16. WHO Guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. WHO, 2009.<\/li>\n
            17. Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la OMS: Recomendaciones para la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la hemorragia postparto. A\u00f1o 2014.<\/li>\n
            18. Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la Atenci\u00f3n al Parto Normal. Ministerio Sanidad y Pol\u00edtica Social. 2010.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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