{"id":51588,"date":"2018-09-27T12:27:02","date_gmt":"2018-09-27T10:27:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51588"},"modified":"2018-09-27T12:28:40","modified_gmt":"2018-09-27T10:28:40","slug":"el-paciente-agitado-en-urgencias-manejo-de-enfermeria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-paciente-agitado-en-urgencias-manejo-de-enfermeria\/","title":{"rendered":"El paciente agitado en urgencias, manejo de enfermer\u00eda"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>El paciente agitado en urgencias, manejo de enfermer\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La agitaci\u00f3n psicomotora o psicomotriz constituye una urgencia psiqui\u00e1trica que frecuentemente viene acompa\u00f1ada de conductas violentas o agresivas, de etiolog\u00eda org\u00e1nica, psiqui\u00e1trica, reactiva a situaciones vitales y secundarias a consumo de cualquier sustancia t\u00f3xica.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No constituye una enfermedad en particular, debe ser considerada un s\u00edndrome (conjunto de s\u00edntomas y signos) presente en diversas patolog\u00edas m\u00e9dicas, psiqui\u00e1tricas y neurol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Representa para el personal de salud que trabaja en los servicios de urgencias y en las unidades de atenci\u00f3n psiqui\u00e1tricas, para el paciente y su entorno familiar una situaci\u00f3n altamente estresante dado por el car\u00e1cter intempestivo, la conducta bizarra, irritante y violenta con que suele presentarse y que requiere un plan de acci\u00f3n bien definido y estructurado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>agitaci\u00f3n psicomotriz, contenci\u00f3n mec\u00e1nica, contenci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1\u00aa Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera de Emergencias 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2\u00aa Autora. Mar\u00eda Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera de Emergencias 061 Arag\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3\u00aa Autora. Alexandra Campillos Ac\u00edn. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera de Cirug\u00eda en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4\u00ba Autor. Alejandro Fern\u00e1ndez Melic. Graduado en Enfermer\u00eda. Enfermero de Urgencias en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5\u00aa Autora. M\u00aa Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermer\u00eda. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una urgencia psiqui\u00e1trica puede definirse como un disturbio de car\u00e1cter agudo en la conducta, la afectividad y pensamiento, que requiere de inmediato tratamiento m\u00e9dico; la demanda de \u00e9sta atenci\u00f3n urgente puede provenir del paciente, los familiares, el m\u00e9dico, autoridades legales o personal de la comunidad. Los s\u00edntomas y signos de un cuadro de tal magnitud pueden presentarse como una patolog\u00eda neurol\u00f3gica, psiqui\u00e1trica o m\u00e9dica; en l\u00edneas generales el manejo es casi similar al utilizado en cualquier urgencia m\u00e9dica a saber interrogatorio general, examen mental, examen f\u00edsico y neurol\u00f3gico, realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes de laboratorio de rutina y otros estudios necesarios para definir el diagn\u00f3stico. La combinaci\u00f3n de elementos cl\u00ednicos y psicosociales hacen esta entidad \u00fanica en el diagn\u00f3stico y manejo por parte del equipo de salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el personal de enfermer\u00eda quien lo coordina y ejecuta previa evaluaci\u00f3n del caso en particular, adem\u00e1s detecta los indicadores que le permiten medir la efectividad de las medidas implementadas desde su inicio hasta el final de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo del paciente agitado es complicado en varios aspectos, en lo diagn\u00f3stico, etiopatog\u00e9nico, terap\u00e9utico y legal; esto aunado a los riesgos de lesiones tanto para el paciente como el personal y que en ocasiones los recursos humanos resultan insuficientes en el momento de intervenci\u00f3n como en el caso de la sujeci\u00f3n mec\u00e1nica hacen de \u00e9ste s\u00edndrome un considerable reto para los profesionales de la salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AGITACI\u00d3N PSICOMOTORA<\/u><\/strong><strong>:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n llamada agitaci\u00f3n psicomotriz (APM), es un estado de exaltaci\u00f3n motora caracterizado por inquietud, deambulaci\u00f3n, gesticulaci\u00f3n, que carece de finalidad alguna, acompa\u00f1ado de afectividad alterada (irritabilidad, c\u00f3lera, miedo, p\u00e1nico), desinhibici\u00f3n verbal (aumento del tono de voz, insultos, coprolalia) y pensamiento alterado<sup>1<\/sup> No constituye una patolog\u00eda clasificable en los grandes manuales como el DSM (manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales) y el CIE (clasificaci\u00f3n internacional de las enfermedades de la OMS), debe considerarse un s\u00edndrome de etiolog\u00eda psiqui\u00e1trica, neurol\u00f3gica, m\u00e9dica, reactiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el DSM-V es definida como una actividad motora excesiva acompa\u00f1ada por un sentimiento de tensi\u00f3n interna. Constituye una entidad que se presenta frecuentemente en los servicios de urgencia de los hospitales as\u00ed como en las unidades especializadas de psiquiatr\u00eda, representando un complicado reto para el personal de salud, en lo diagn\u00f3stico, etiopatog\u00e9nico, terap\u00e9utico y legal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una caracter\u00edstica importante de la APM es que puede transcurrir en un rango continuo que va desde la inquietud hasta llegar a la conducta agresiva y violenta de no instaurarse el tratamiento adecuado<sup>2<\/sup>. Por otra parte al no constituir una patolog\u00eda espec\u00edfica sino un s\u00edndrome no existe un tratamiento espec\u00edfico adecuado para esta condici\u00f3n, existiendo diferentes formas de abordaje en los diferentes pa\u00edses a nivel mundial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la aparici\u00f3n\u00a0 intempestiva del cuadro, a la conducta bizarra, irritante y violenta en ocasiones del paciente, la APM se convierte en una situaci\u00f3n altamente estresante para el personal de salud, y a pesar de una cuidadosa planificaci\u00f3n de enfermer\u00eda, a los avances en cuanto manejo psicofarmacol\u00f3gico y\u00a0 diagn\u00f3stico en el \u00e1rea neuropsiqui\u00e1trica no deja de ser complicado su abordaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el personal de enfermer\u00eda quien establece el primer contacto con el paciente, es el momento en el cual \u00e9ste profesional buscar\u00e1 establecer una comunicaci\u00f3n con el mismo, brindando tranquilidad y seguridad; se encargar\u00e1 de realizar una valoraci\u00f3n que le permita obtener un diagn\u00f3stico sobre el cual planificar\u00e1 las acciones a ejecutar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La APM representa aproximadamente el 10% de las urgencias psiqui\u00e1tricas a nivel mundial, en los EEUU se estima que el 21-28% de las consultas psiqui\u00e1tricas por emergencia son por psicosis (incluyendo esquizofrenia), 13% con trastorno bipolar y 5% por demencia lo cual se traduce en 1.7 millones de visitas por a\u00f1o a la emergencia en \u00e9ste pa\u00eds. Un alto porcentaje de pacientes con diagn\u00f3sticos de esquizofrenia y desorden bipolar presentan cuadros de APM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de pacientes con desorden bipolar la agitaci\u00f3n es la principal manifestaci\u00f3n en la fase man\u00edaca, puede ir desde la hiperactividad, irritabilidad hasta la agresi\u00f3n y violencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un considerable porcentaje de pacientes con demencia tambi\u00e9n presentan cuadros de APM, tanto en la enfermedad de Alzheimer como en las demencias fronto-temporales, su aparici\u00f3n se hace m\u00e1s frecuente conforme el cuadro demencial va empeorando<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta la AMP con m\u00e1s frecuencia en individuos del sexo masculino, estado civil soltero, antecedentes de patolog\u00eda mental, antecedentes de consumo de sustancias, desempleados y antecedentes de conductas agresivas y violentas previas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La agresividad y violencia son particularmente frecuentes en la APM siendo mayor su expresi\u00f3n en trastornos psic\u00f3ticos y consumo de sustancias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ETIOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se pueden agrupar en tres grandes grupos las causas que pueden generar\u00a0 APM, resumiendo son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Org\u00e1nicas o Sist\u00e9micas<\/strong>: traumatismos cr\u00e1neo-encef\u00e1licos, infecciones en el sistema nervioso central (encefalitis, meningitis), encefalopat\u00edas (hep\u00e1tica, renal, an\u00f3xica, hipertensiva), enfermedad cerebro vascular (ECV), trastornos metab\u00f3licos (hipoglicemia, hiponatremia, hipomagnasemia), epilepsia, estado post-ictal, lupus eritematoso sist\u00e9mico, porfiria intermitente aguda.<\/li>\n<li><strong>Intoxicaci\u00f3n\/abstinencia<\/strong>: alcohol, drogas recreativas como la marihuana, coca\u00edna, ketamina, anfetaminas, alucin\u00f3genos, medicamentos analg\u00e9sicos, corticoesteroides.<\/li>\n<li><strong>Enfermedades psiqui\u00e1tricas<\/strong>: trastornos psic\u00f3ticos (esquizofrenia, desorden bipolar, psicosis reactivas), trastornos por stress post-traum\u00e1tico, depresi\u00f3n agitada, trastornos de personalidad, trastornos por adaptaci\u00f3n, demencia, trastornos de ansiedad (trastorno de p\u00e1nico).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>FISIOPATOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe hasta la actualidad un mecanismo fisiopatol\u00f3gico que explique la generaci\u00f3n de \u00e9ste fen\u00f3meno cl\u00ednico, se piensa que las v\u00edas de neurotransmisi\u00f3n que participan en las psicosis y agitaci\u00f3n tienen en com\u00fan la dopamina, la serotonina, el sistema gaba\u00e9rgico y la noradrenalina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de la APM habr\u00eda una sobre estimulaci\u00f3n de dopamina a trav\u00e9s de la v\u00eda mesol\u00edmbica cuyos cuerpos neuronales se encuentran en el mesenc\u00e9falo (en una zona cercana a la sustancia nigra) y cuyas terminaciones se proyectan sobre\u00a0 los centros que controlan el comportamiento tales como la porci\u00f3n medial y anterior del sistema l\u00edmbico a saber el hipocampo, la am\u00edgdala, la zona anterior del n\u00facleo caudado y parte de los l\u00f3bulos pre-frontales. Como en todas las funciones encef\u00e1licas existen mecanismos reguladores para mantener un estado de equilibrio entre los diferentes sistemas de neurotransmisi\u00f3n, una especie de contrapeso que evita el predominio de uno sobre el otro (como el sistema de contrapeso entre la dopamina y la acetilcolina en el control del movimiento y que explica el mecanismo de rigidez motora ocasionado por los antipsic\u00f3ticos cl\u00e1sicos como el haloperidol) los cuales pueden verse alterados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n un resumen del comportamiento de \u00e9stas sustancias en diversas patolog\u00edas psiqui\u00e1tricas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En la man\u00eda hay hiperactividad dopamin\u00e9rgica,.<\/li>\n<li>En los trastornos por ansiedad disminuci\u00f3n de la actividad gaba\u00e9rgica y aumento de la noradren\u00e9rgica,<\/li>\n<li>Psicosis (incluyendo la agitaci\u00f3n psic\u00f3tica) aumento en la actividad dopamin\u00e9rgica.<\/li>\n<li>En la agresi\u00f3n aumento de dopamina, noradrenalina y disminuci\u00f3n de la serotonina.<\/li>\n<li>En la acatisia aumento de la actividad de la noradrenalina y disminuci\u00f3n de la dopamina.<\/li>\n<li>Especial menci\u00f3n merece la acatisia la cual es un estado de inquietud motora acompa\u00f1ado de tensi\u00f3n interna e incapacidad de permanecer sentado y que constituye un efecto extrapiramidal de los antipsic\u00f3ticos en general (m\u00e1s visto en los incisivos como el haloperidol) debido a que \u00e9stos bloquean los receptores de dopamina D<sub>2<\/sub>. El tratamiento para \u00e9ste efecto secundario ser\u00e1 mencionado m\u00e1s adelante en el apartado de manejo de la APM.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/u><\/strong><strong>:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas en la APM son similares independientemente de la causa, sin embargo hay indicadores que son importantes para lograr diferenciarlos en funci\u00f3n de la etiolog\u00eda. Las siguientes caracter\u00edsticas deben hacer sospechar la etiolog\u00eda org\u00e1nica o sist\u00e9mica del cuadro:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inicio agudo en minutos a pocas horas,<\/li>\n<li>Toque del estado de conciencia (que va desde la somnolencia hasta el estupor, el estado de alerta puede estar fluctuante).<\/li>\n<li>Primer episodio de agitaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Gerontes (no es condici\u00f3n sine qua non, tambi\u00e9n presente en individuos de cualquier edad).<\/li>\n<li>Enfermedad sist\u00e9mica conocida.<\/li>\n<li>Abuso de sustancia.<\/li>\n<li>Alucinaciones (de tipo visual, olfatorias)<\/li>\n<li>Signos de focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/li>\n<li>Convulsiones.<\/li>\n<li>Desorientaci\u00f3n temporo-espacial.<\/li>\n<li>D\u00e9ficit de atenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Humor fluctuante<\/li>\n<li>Lenguaje incoherente (tambi\u00e9n observable en las psicosis)<sup>4<\/sup><\/li>\n<li>Otros signos a nivel sist\u00e9mico como fiebre, taquicardia, cifras alteradas de presi\u00f3n arterial, crisis s\u00fabita de dolor abdominal, signos de neuropat\u00eda perif\u00e9rica, entre otros.<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes gerontes hospitalizados pueden presentar\u00a0 crisis en las \u00faltimas horas de la tarde y en la noche, est\u00e1 asociado al s\u00edndrome de la puesta del sol o s\u00edndrome crepuscular, no es exclusivo de la enfermedad de Alzheimer sino que puede presentarse en otras condiciones como alteraciones del sue\u00f1o, polifarmacia, cansancio y debilidad, desnutrici\u00f3n; relacionado a una disminuci\u00f3n del influjo sensorial y al aislamiento social,\u00a0 lo cual genera desorientaci\u00f3n espacial y confusi\u00f3n lo cual precipita estados de angustia que pueden llegar a la agitaci\u00f3n expresados en vociferaci\u00f3n, inquietud, deambulaci\u00f3n, pudiendo llegar al comportamiento agresivo; tambi\u00e9n pueden presentar fen\u00f3menos ilusorios y alucinatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las personas de edad avanzada pueden ver disminuido la duraci\u00f3n del ciclo sue\u00f1o-vigilia por lo que necesitan menor cantidad de sue\u00f1o y suelen despertar m\u00e1s temprano, con frecuencia reciben medicaci\u00f3n con benzodiacepinas y \u00e9stas pueden producir un efecto parad\u00f3jico expresado en hiperactividad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recordar que el anciano se encuentra en un ambiente diferente a su casa, al que no est\u00e1 habituado, su rutina diaria ha sido alterada, no tiene el control de la situaci\u00f3n, se coloca en el rol de plena dependencia con respecto al personal de salud,\u00a0 esto aunado a la disminuci\u00f3n de los est\u00edmulos sensoriales da como resultado una situaci\u00f3n estresante que rebasa su capacidad de adaptaci\u00f3n (agotamiento de la reserva fisiol\u00f3gica) que termina generando el cuadro de APM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reserva fisiol\u00f3gica tiene que ver con los cambios fisiol\u00f3gicos propios de la vejez en el cual se puede producir un descenso en el desempe\u00f1o intelectual y en los procesos mn\u00e9sicos<sup>5<\/sup>; estas habilidades disminuidas son suficientes para llevar un ritmo de vida rutinario, pero al verse \u00e9ste interrumpido como en el caso de una hospitalizaci\u00f3n, una enfermedad, una p\u00e9rdida, puede descompensar al individuo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>EVALUACI\u00d3N Y DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico<sup>4<\/sup>, la anamnesis, el examen f\u00edsico, el examen mental y neurol\u00f3gico proporcionan la informaci\u00f3n relevante para definirlo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En \u00e9ste punto lo fundamental es primero, establecer si la APM es debida a una enfermedad sist\u00e9mica, a una patolog\u00eda psiqui\u00e1trica, a un consumo de sustancia o reactiva a alguna situaci\u00f3n extrema, segundo determinar el grado de severidad de la agitaci\u00f3n lo cual nos dir\u00e1 que tan precoz debe ser la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica, tercero evaluar el riesgo de violencia en el individuo agitado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n idealmente debe efectuarse en un lugar tranquilo, preferiblemente retirado del \u00e1rea de emergencia o urgencia. Esta evaluaci\u00f3n inicial es efectuada\u00a0 por enfermer\u00eda, debe realizarse en compa\u00f1\u00eda de otras personas del personal de salud, no es recomendable que lo haga una sola persona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la anamnesis los datos los aportar\u00e1 el paciente, de no ser as\u00ed el familiar, el acompa\u00f1ante o el personal m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen <strong>factores de riesgo<\/strong> que pueden revelar la aparici\u00f3n de conductas agresivas o violentas, para ello es \u00fatil indagar sobre los datos demogr\u00e1ficos relevantes, antecedentes cl\u00ednicos, historia de conductas violentas anteriores, antecedentes familiares (historia de enfermedades mentales), lugar de procedencia, soporte social existente, situaciones existenciales que hayan detonado la crisis (desempleo, ruptura de pareja, duelo), historia de consumo de sustancias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte establecer el orden cronol\u00f3gico en que fueron present\u00e1ndose los s\u00edntomas y la velocidad en que fueron apareciendo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n mental comienza con la <strong>observaci\u00f3n<\/strong>, \u00e9sta\u00a0 se realiza desde el momento en que el paciente ingresa al servicio hasta\u00a0 establecer el contacto verbal con \u00e9l, prestar atenci\u00f3n al lenguaje verbal y no verbal, este \u00faltimo en muchos casos brinda valiosa informaci\u00f3n; apariencia personal, expresi\u00f3n facial, contenido del pensamiento, aqu\u00ed explorar si hay ideaci\u00f3n suicida u homicida, ideaci\u00f3n delirante, orientaci\u00f3n en tiempo, espacio y persona, actividad alucinatoria, presencia de soliloquios lo puede hacer pensar que el individuo est\u00e1 escuchando voces.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mientras un miembro del personal de enfermer\u00eda se encarga del abordaje directo del paciente, otro puede entrevistar al familiar, acompa\u00f1ante, personal m\u00e9dico o policial que lo traslad\u00f3 al centro de salud; a menudo estas fuentes de informaci\u00f3n suelen ser \u00fatiles para determinar la causa de la agitaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante la exploraci\u00f3n del nivel de conciencia del paciente con la finalidad de precisar si estamos ante una patolog\u00eda org\u00e1nica (sist\u00e9mica, delirium), o m\u00e1s bien ante una enfermedad psiqui\u00e1trica o se trata de una situaci\u00f3n reactiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este punto es recomendable, de ser posible, la aplicaci\u00f3n de escalas que miden el nivel de agitaci\u00f3n, algunas de estas escalas son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>BARS (Behavioural Activity Rating Scale), esta escala es de sencilla administraci\u00f3n, tiene la ventaja que si el paciente no est\u00e1 en condiciones de responder, el familiar o el acompa\u00f1ante puede contestar las preguntas.<\/li>\n<li>La sub-escala de agitaci\u00f3n de la escala PANSS, de f\u00e1cil administraci\u00f3n y mide control de impulsos, tensi\u00f3n, hostilidad, falta de cooperaci\u00f3n y excitaci\u00f3n.<\/li>\n<li>BPRS (escala breve de evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica) dise\u00f1ada para medir de forma r\u00e1pida los cambios en los s\u00edntomas mentales, puede ser aplicada en un tiempo aproximado de 20 minutos.<\/li>\n<li>OAS (escala de agresividad manifiesta) mide b\u00e1sicamente 4 modalidades de agresividad, f\u00edsica y verbal contra s\u00ed mismo, f\u00edsica contra objetos y f\u00edsico hacia otras personas, medida en intensidad y frecuencia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de otros test como el Mini mental ir\u00e1 en funci\u00f3n de la sospecha cl\u00ednica de alguna patolog\u00eda en especial, en \u00e9ste caso deterioro cognitivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Efectuado el proceso de valoraci\u00f3n inicial descrito, el personal de enfermer\u00eda puede realizar un diagn\u00f3stico de acuerdo al sistema de taxonom\u00eda NANDA y basado en el elaborar el plan de acci\u00f3n correspondiente, aqu\u00ed es importante la comunicaci\u00f3n con el m\u00e9dico sea \u00e9ste el de urgencias o el especialista en psiquiatr\u00eda o neurolog\u00eda seg\u00fan el caso ya que los cuidados de enfermer\u00eda deben ser c\u00f3nsonos con la patolog\u00eda diagnosticada; un cuadro de AMP debido a una hemorragia subaracnoidea a nivel de l\u00f3bulo frontal por ruptura de aneurisma requiere cuidados especiales para evitar el resangramiento (en muchos casos fatales) que son diferentes si se trata por ejemplo de una meningitis por meningococo que requerir\u00e1 de medidas profil\u00e1cticas para todo el personal de salud que labore en el \u00e1rea, de ah\u00ed la importancia de la integraci\u00f3n del equipo multidisciplinario en el manejo de la patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n es de utilidad la b\u00fasqueda del historial m\u00e9dico si lo tiene ya que puede haber datos valiosos que sirvan para orientar el caso y obviamente registrar la informaci\u00f3n compilada en el momento de la evaluaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe contrastarse siempre que sea posible la informaci\u00f3n sobre la queja principal del paciente con la suministrada por el familiar o el acompa\u00f1ante y que ayudar\u00e1 a comprender en qu\u00e9 contexto se produjo la agitaci\u00f3n y cu\u00e1l fue el motivo que dispar\u00f3 la crisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es pertinente obtener informaci\u00f3n del historial social del paciente ya que ofrecer\u00e1 informaci\u00f3n del perfil de personalidad del mismo, buscar nivel educativo, antecedentes penales, problemas con la autoridad, historia laboral, estado civil, relaciones familiares, crianza de los hijos, dilemas morales o espirituales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MANEJO TERAP\u00c9UTICO<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En l\u00edneas generales el objetivo del manejo de la AMP es ofrecer seguridad al paciente, es decir evitar que se haga da\u00f1o a si mismo u a otra persona a su alrededor, descartar la presencia de una enfermedad m\u00e9dica que est\u00e9 generando la crisis y que de no tratarse podr\u00eda acarrear consecuencias letales, evitar la progresi\u00f3n de la agitaci\u00f3n a cuadros de agresividad y violencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La APM genera una gran tensi\u00f3n y stress en el sujeto afectado y en el personal de salud, de all\u00ed la importancia que el profesional m\u00e9dico y de enfermer\u00eda est\u00e9n conscientes del impacto que genera en ellos el estar presente ante un paciente con \u00e9stas caracter\u00edsticas y con potencial riesgo de violencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al personal de enfermer\u00eda los objetivos de su abordaje ser\u00e1n:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>ayudar al paciente a reducir sus niveles de ansiedad, lo cual comienza desde el primer contacto con el mismo; aqu\u00ed el enfermero o enfermera deben mostrase tranquilos, serenos, la comunicaci\u00f3n debe ser c\u00e1lida, clara y firme, evitar confrontar al sujeto ya que se interpretar\u00eda como un desaf\u00edo, en especial en individuos paranoicos.<\/li>\n<li>ofrecer un ambiente terap\u00e9utico seguro, lo cual se logra ubicando al paciente en un lugar tranquilo, con bajos niveles de estimulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>prevenir que el individuo progrese a niveles de agresividad y violencia.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe un protocolo de tratamiento est\u00e1ndar de la APM, el abordaje y manejo deber\u00e1 adecuarse a cada paciente. La idea es contener al sujeto y evitar la progresi\u00f3n a manifestaciones m\u00e1s graves.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un primer nivel de intervenci\u00f3n es el verbal, lo har\u00e1 el o la enfermera de mayor experiencia o que haya hecho mejor rapport con el paciente, el profesional debe garantizar su seguridad:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Guardar una distancia prudencial del sujeto (m\u00ednima distancia 50 cms).<\/li>\n<li>Aproximarse a la persona por el lado no dominante.<\/li>\n<li>No colocarse frontalmente ni mirar a la persona directamente a los ojos por largo rato, esto puede interpretarse como un desaf\u00edo;<\/li>\n<li>Evitar que el paciente se ubique entre la salida de la habitaci\u00f3n y el evaluador.<\/li>\n<li>Mostrar una actitud serena, sin temor, hablar con firmeza, poner l\u00edmites, ser respetuoso y emp\u00e1tico;<\/li>\n<li>Cerciorarse que el individuo no porte objetos con los que pueda agredir o autoagredirse o que tenga acceso a ellos.<\/li>\n<li>Escuchar atentamente lo que dice la persona; se le puede ofrecer una comida o bebida,<\/li>\n<li>Tambi\u00e9n se le informar\u00e1 de la medicaci\u00f3n a suministrarle si as\u00ed est\u00e1 estipulado y se le plantear\u00e1 la necesidad y conveniencia de ser evaluado por un psiquiatra o por alg\u00fan otro especialista de ser necesario o de la realizaci\u00f3n de alg\u00fan estudio complementario.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo esto se hace con la finalidad de establecer una alianza terap\u00e9utica con el paciente, buscando de este la mayor colaboraci\u00f3n posible con la finalidad de estabilizar la crisis lo m\u00e1s r\u00e1pido posible, poder administrar el tratamiento farmacol\u00f3gico en el lugar menos restrictivo posible, por ende evitar una escalada hacia la violencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es v\u00e1lido en \u00e9ste momento permitir el acompa\u00f1amiento por un familiar o alguien cercano si se determina que ser\u00e1 una influencia positiva para el paciente, en el caso contrario se invitar\u00e1 al acompa\u00f1ante a retirarse del lugar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si \u00e9sta primera intervenci\u00f3n no brinda los resultados esperados se proceder\u00e1 al siguiente nivel de contenci\u00f3n y lo constituye el tratamiento farmacol\u00f3gico. El objetivo en \u00e9sta instancia es tranquilizar no sedar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera v\u00eda de administraci\u00f3n a probar es la oral si as\u00ed lo permite el nivel de agitaci\u00f3n del paciente, como primera elecci\u00f3n est\u00e1n los tranquilizantes mayores y se escogen en el siguiente orden: risperidona, olanzapina, quetiapina, haloperidol; esto debido a que los primeros tres son antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos que poseen menores efectos extrapiramidales si se compara con el haloperidol, desde el punto de vista de efectividad no han demostrado ser superior a \u00e9ste \u00faltimo; Pueden combinarse con una benzodiacepina como el loracepam, el clonazepam y el diazepam.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el grado agitaci\u00f3n es menor y es producto de un trastorno de ansiedad los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n son las benzodiacepinas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se trate de pacientes gerontes evitar el uso de benzodiacepinas debido a que pueden producir desinhibici\u00f3n parad\u00f3jica, lo mismo aplica en los casos de delirium, en estos casos lo recomendable es utilizar haloperidol en gotas a bajas dosis ya que \u00e9stos pacientes son m\u00e1s proclives a sufrir efectos extrapiramidales, debe evitarse el uso de fenotiacinas como la tioridazina debido al efecto hipotensor, de utilizarse debe controlarse estrictamente los niveles de presi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si no es posible la v\u00eda oral se opta por la v\u00eda parenteral, intramuscular o endovenosa; en estos casos el haloperidol es la droga de elecci\u00f3n sea v\u00eda IM o EV, utilizar la menor dosis terap\u00e9utica posible, evitar el uso de dos antipsic\u00f3ticos simult\u00e1neamente porque puede potenciar los efectos secundarios (efectos extrapiramidales e hipotensi\u00f3n postural), si se desea administrar un coctel l\u00edtico combinar el haloperidol con una benzodiacepina como el loracepam v\u00eda IM o EV.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos de intoxicaci\u00f3n por alcohol o por benzodiacepinas, de agitaci\u00f3n con compromiso del nivel de conciencia est\u00e1 indicado el uso de haloperidol. Recordar que los pacientes gerontes son m\u00e1s sensibles a los efectos secundarios de los antipsic\u00f3ticos presentando sedaci\u00f3n, ca\u00eddas por el efecto hipotensor, efectos anticolin\u00e9rgicos y efectos extrapiramidales, por lo tanto, es recomendable utilizar dosis menores a la de adultos j\u00f3venes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento v\u00eda parenteral debe mantenerse hasta lograr estabilizar la crisis momento en el cual se migrar\u00e1 a la v\u00eda oral para tratamiento de mantenimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como tercer nivel de contenci\u00f3n y cuando el tratamiento farmacol\u00f3gico no es suficiente se opta por la contenci\u00f3n mec\u00e1nica, recurso \u00faltimo que consiste en limitar por medios f\u00edsicos los movimientos del cuerpo de forma parcial o total con la finalidad de evitar que el paciente se haga da\u00f1o el mismo o a otra persona. No debe utilizarse a modo de castigo o por conveniencia personal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe aplicarse durante el tiempo m\u00ednimo necesario, se debe respetar la integridad y dignidad del paciente, debe ser indicada por el m\u00e9dico de urgencias o por el especialista en psiquiatr\u00eda, la orden debe quedar registrada en la historia cl\u00ednica, de no estar el m\u00e9dico presente puede ordenarlo el o la enfermera especializada en psiquiatr\u00eda o de mayor rango y a la brevedad posible participarlo al m\u00e9dico para que proceda con la valoraci\u00f3n del caso y mantener la orden o no dependiendo de la evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento debe ser realizado por personal entrenado para ello, coordinado por el enfermero de mayor rango o experiencia, el n\u00famero de personas ejecutantes ideal es cinco, una por cada extremidad y la restante para la sujeci\u00f3n de la cabeza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No apretar en extremo las correas, la cabeza debe quedar ligeramente elevada con respecto al nivel del cuerpo. El paciente debe ser evaluado constantemente, en la primera hora los signos vitales deben ser medidos cada 15 minutos, las siguientes 4 horas cada 30 minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente no debe quedar solo en la habitaci\u00f3n, una o un enfermero permanecer\u00e1 junto al mismo. Finalmente como se mencion\u00f3 en el apartado de fisiopatolog\u00eda el manejo de la acatisia se realiza en primer lugar retirando el antipsic\u00f3tico que la gener\u00f3 (generalmente antipsic\u00f3ticos incisivos como el haloperidol), puede migrarse a olanzapina o a risperidona; para el tratamiento de la inquietud y tensi\u00f3n interna puede indicarse una benzodiacepina o un betabloqueante como el propanolol; err\u00f3neamente y con frecuencia\u00a0 las manifestaciones de la acatisia son interpretadas como una exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos y la tendencia es a aumentar la dosis del antipsic\u00f3tico lo cual empeora el cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stucchi Portocarrero S, Cruzado L, Fern\u00e1ndez R, Bernuy Maita M, Vargas H, Alvarado F. Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el tratamiento de la agitaci\u00f3n psicomotora y conducta agresiva. Rev Neuropsiquiatr (internet). 2014 (citado el 21 May 2018); 77(1). Disponible en: http:\/\/researchgate.net\/publication\/289518591<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Adorno Quevedo V. La agitaci\u00f3n en psiquiatr\u00eda, avances en su tratamiento. Tendencias en medicina. (internet). 2015 (citado el 21 May 2018); 10. Disponible en: http:\/\/www.tendenciasenmedicina.com\/imagenes\/imagenes\/10p\/art.03.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sacchetti E, Amore M, Di Sciascio G, Ducci G, Girardi P, Mauro M, Tortorella A, De Matteis L. Psychomotor agitation in pshychiatry: an italian expert consensus. Evidence based psychiatry care (internet). 2017 (citado el 6 de Jun 2018); 3: 1-24. Disponible en: http:\/\/pdfs.semanticscholar.org\/b772\/c29b8df17dde268c2550db1761c7c34c82c4pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kaplan &amp; Sadok B. 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