﻿{"id":51645,"date":"2018-10-15T11:05:07","date_gmt":"2018-10-15T09:05:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51645"},"modified":"2018-10-15T11:05:07","modified_gmt":"2018-10-15T09:05:07","slug":"ventilacion-mecanica-para-enfermeria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ventilacion-mecanica-para-enfermeria\/","title":{"rendered":"Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica para enfermer\u00eda"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica para enfermer\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es una medida de soporte vital que asegura la ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n en un paciente que no puede realizarlo por su situaci\u00f3n patol\u00f3gica, como por ejemplo en una insuficiencia respiratoria. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autoras:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermer\u00eda Universidad San Jorge.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paula C\u00f3rdova Matute. Grado en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermer\u00eda Universidad de Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva es la que se proporciona a trav\u00e9s de intubaci\u00f3n endotraqueal o traqueostom\u00eda con el paciente bajo sedaci\u00f3n. Hoy en d\u00eda los respiradores proporcionan varios par\u00e1metros de control, siendo los m\u00e1s destacados el volumen y la presi\u00f3n, para ajustarse a las necesidades del paciente; as\u00ed mismo tambi\u00e9n se han desarrollado diferentes modos de soporte respiratorio en funci\u00f3n de la patolog\u00eda y estado respiratorio que ofrezca el paciente. El personal de enfermer\u00eda que trabaja con pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, debe tener conocimientos sobre los respiradores, complicaciones de estos y cuidados al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mechanical ventilation is a vital support measure that ensures ventilation and oxygenation in a patient who can\u00b4t perform it due to their pathological situation, such as respiratory failure. Invasive mechanical ventilation is provided through endotracheal intubation or tracheostomy with the patient under sedation. Today, respirators provide several control parameters, being the most prominent volume and pressure, to suit the patient&#8217;s needs; likewise, different modes of respiratory support have also been developed depending on the pathology and respiratory status of the patient. Nursing personnel working with mechanically ventilated patients under their supervision must have knowledge about respirators, complications of these and patient care.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE\/ KEY WORDS: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, Respirador, Intubaci\u00f3n, Modos ventilatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mechanic ventilation. \u00a0Respirator. \u00a0Intubation. \u00a0Ventilatory modes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>OBJETIVO: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Describir los diferentes tipos de modos ventilatorios de los respiradores en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y mejorar la accesibilidad al personal de enfermer\u00eda en Unidades de Cuidados Intensivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) consiste en una medida de soporte vital para suplir la funci\u00f3n respiratoria del paciente a trav\u00e9s de una m\u00e1quina (respirador artificial) que proporciona aporte ventilatorio y de ox\u00edgeno, asegurando el intercambio gaseoso del paciente cuando \u00e9ste es incapaz de realizarlo por s\u00ed mismo.<sup> 1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las principales indicaciones de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es la insuficiencia respiratoria, que se produce cuando hay un aumento de la concentraci\u00f3n de CO2 en sangre (a lo que se llama hipercapnia) por incompetencia del aparato respiratorio que no puede aumentar la respiraci\u00f3n alveolar para contrarrestar ese CO2. A su vez, la insuficiencia respiratoria, puede tener diferentes causas, como por ejemplo una exacerbaci\u00f3n de enfermedades como asma o EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica), consumo de drogas depresoras del est\u00edmulo respiratorio o enfermedades que cursen con debilidad de m\u00fasculos respiratorios (Guillain-Barr\u00e9, miastenia grave,\u2026). En cuanto a la cl\u00ednica de la insuficiencia respiratoria, se encuentran la disnea, taquipnea, y confusi\u00f3n o agitaci\u00f3n entre otros s\u00edntomas. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se consigue paliar la hipoventilaci\u00f3n y favorecer el transporte de ox\u00edgeno para aumentar la oxigenaci\u00f3n. El papel de enfermer\u00eda es fundamental, ya que debe brindar unos cuidados espec\u00edficos y adecuados al nivel de dependencia del paciente que en muchos casos estar\u00e1 sedado, relajado y analgesiado. Estos cuidados tambi\u00e9n var\u00edan en funci\u00f3n del estado cl\u00ednico de la persona y del modo de soporte ventilatorio de cada caso, siendo prioritaria la monitorizaci\u00f3n respiratoria del paciente. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principalmente, la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, tiene dos modalidades: invasiva y no invasiva. En cuanto a la modalidad invasiva requiere la intubaci\u00f3n con un dispositivo endotraqueal o traqueostom\u00eda, mientras que la no invasiva se realiza a trav\u00e9s de mascarillas faciales. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El origen del respirador artificial se remonta hasta el a\u00f1o 1907 donde est\u00e1 documentado el primer pulmotor desarrollado por Johann Heinrich Dr\u00e4ger, que a trav\u00e9s de un mecanismo de relojer\u00eda insuflaba aire fresco al paciente. Otro de los cient\u00edficos destacados en este tema fue John Haven Emerson, quien se especializ\u00f3 en equipos respiratorios y desarroll\u00f3 el que llam\u00f3 <em>pulm\u00f3n de hierro<\/em> (Emerson Iron Lung) junto a otros cient\u00edficos como Philip Drinker; y que consist\u00eda en una especie de cabina cil\u00edndrica de hierro donde se colocaba al paciente y entonces la m\u00e1quina variaba las presiones de dentro de la c\u00e1mara, sobretodo en la zona del pecho, para as\u00ed conseguir una presi\u00f3n negativa en los pulmones del paciente haciendo que entre el aire. Este aparato fue altamente usado en las epidemias de polio en Estados Unidos durante los a\u00f1os 20. En sus principios consist\u00eda en un respirador no invasivo de presi\u00f3n negativa que poco a poco fue desarroll\u00e1ndose y cada vez fue m\u00e1s utilizado en anestesia y cuidados intensivos. <sup>5-6-7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente, los respiradores que se utilizan est\u00e1n altamente desarrollados y ofrecen la posibilidad de programar diferentes modos ventilatorios que se ajustan a las necesidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>METODOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica a trav\u00e9s de las palabras clave elegidas, en las principales fuentes de informaci\u00f3n digitalizadas como son: Pubmed, Scielo, Cochrane, Enfispo, Dialnet, adem\u00e1s de gu\u00edas de cuidados intensivos. Tambi\u00e9n se consultan fuentes monogr\u00e1ficas de medicina intensiva, adem\u00e1s de algunas fuentes de historia sobre el origen y desarrollo de los respiradores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La bibliograf\u00eda que se seleccion\u00f3 fue en espa\u00f1ol y en ingl\u00e9s, desde el a\u00f1o 2000 hasta el 2018.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESULTADOS:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El respirador mec\u00e1nico que se utiliza en la ventilaci\u00f3n invasiva se puede programar en funci\u00f3n de una serie de par\u00e1metros, principalmente el volumen, la presi\u00f3n o ambos; que se suministran de manera constante al paciente. Tanto el volumen como la presi\u00f3n est\u00e1n relacionados entre s\u00ed a trav\u00e9s de la curva volumen-presi\u00f3n. Otras de las variables ajustables del respirador incluyen frecuencia respiratoria, volumen corriente, sensibilidad de disparo, velocidad de flujo, forma de las ondas y el cociente inspiraci\u00f3n\/espiraci\u00f3n (I\/E): <sup>8<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ajustada a volumen: <\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este modo, el volumen o flujo que se preajusta, lo env\u00eda el respirador de manera constante en cada respiraci\u00f3n. En este caso, la presi\u00f3n no es fija y var\u00eda seg\u00fan la resistencia y elasticidad del sistema respiratorio del paciente. Esta es la forma m\u00e1s efectiva y simple de ventilaci\u00f3n completa.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ajustada a presi\u00f3n:<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso lo que se preajusta es la presi\u00f3n inspiratoria, mientras que el volumen corriente y el flujo var\u00edan seg\u00fan el nivel de presi\u00f3n y la resistencia del aparato respiratorio. Este modo limita la presi\u00f3n de distensi\u00f3n pulmonar, lo que puede ser beneficioso en algunos casos de dificultad respiratoria aguda. Se pueden distinguir dos modos: ventilaci\u00f3n con control de presi\u00f3n y con apoyo de presi\u00f3n. La funci\u00f3n con control de presi\u00f3n supone que ante un esfuerzo inspiratorio por encima del umbral, se desencadena un soporte de presi\u00f3n inspiratorio fijo con una frecuencia respiratoria m\u00ednima. Por otro lado, el modo con apoyo a la presi\u00f3n, el respirador entrega una presi\u00f3n a un nivel constante pero todas las respiraciones son disparadas por el paciente. <sup>8-9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principales modos ventilatorios que se pueden programar en un respirador var\u00edan en funci\u00f3n de la capacidad respiratoria, la patolog\u00eda y el pron\u00f3stico del paciente. Los modos m\u00e1s destacados son: <sup>9-10-11-12<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica Asistida\/controlada (C\/A):<\/u> Supone la sustituci\u00f3n total de la funci\u00f3n respiratoria, ya que es el respirador el encargado de proporcionar la ventilaci\u00f3n de manera controlada; o si es el paciente el que inicia la respiraci\u00f3n, ser\u00e1 ventilaci\u00f3n asistida. Se puede preajustar tanto la presi\u00f3n como el volumen, as\u00ed como la frecuencia respiratoria. Este modo suele usarse en el inicio del soporte ventilatorio.<\/li>\n<li><u>Ventilaci\u00f3n a presi\u00f3n positiva intermitente (IPPV): <\/u>en este modo el respirador insufla un volumen de aire con presi\u00f3n positiva intermitente.<\/li>\n<li><u>Ventilaci\u00f3n por volumen control regulado por presi\u00f3n (VCRP): <\/u>Se preajusta un volumen que el respirador insufla al pulm\u00f3n. Se conserva una presi\u00f3n que no sea perjudicial para la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li><u>BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): <\/u>El respirador proporciona una presi\u00f3n positiva tanto en inspiraci\u00f3n como en espiraci\u00f3n (bif\u00e1sica). Se puede proporcionar de manera invasiva con el paciente intubado y seleccionando el modo en el respirador; o de manera no invasiva, a trav\u00e9s de una mascarilla facial especial conectada a una m\u00e1quina o respirador.<\/li>\n<li><u>ASB (Assisted Spontaneous Breathing):<\/u> permite la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea asistida o con presi\u00f3n de soporte cuando el paciente respira por s\u00ed mismo.<\/li>\n<li><u>VPS (Ventilaci\u00f3n con Presi\u00f3n de Soporte):<\/u> Esta modalidad tiene en cuenta el esfuerzo inspiratorio espont\u00e1neo del paciente, pero el ventilador le asiste con una presi\u00f3n inspiratoria prefijada y constante durante la inspiraci\u00f3n. Necesita un est\u00edmulo respiratorio y genera un volumen variable. Es el paciente el que determina la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio y el volumen corriente.<\/li>\n<li><u>PVC (Ventilaci\u00f3n por control de la presi\u00f3n):<\/u> En este caso est\u00e1 prefijada la presi\u00f3n, y lo que var\u00eda es el volumen seg\u00fan la capacidad del paciente. Este modo se utiliza en casos de ventilaci\u00f3n complicada como puede ser en el S\u00edndrome de Distress respiratorio agudo (SDRA).<\/li>\n<li><u>CPAP (Presi\u00f3n positiva continua en la v\u00eda a\u00e9rea):<\/u> Este modo se puede utilizar en dos alternativas: a trav\u00e9s de tubo endotraqueal (TET) como soporte ventilatorio donde el paciente respira de manera espont\u00e1nea a trav\u00e9s del sistema de flujo con presi\u00f3n positiva constante; o bien como ventilaci\u00f3n no invasiva con una mascarilla facial espec\u00edfica. Precisa de un est\u00edmulo inspiratorio espont\u00e1neo activo por el paciente.<\/li>\n<li><u>SIMV (Ventilaci\u00f3n mandatoria sincronizada intermitente):<\/u> Consiste en la sustituci\u00f3n parcial de la ventilaci\u00f3n, ya que permite intercalar respiraciones espont\u00e1neas del paciente cuando \u00e9ste abre la v\u00e1lvula inspiratoria del ventilador, pero a su vez el respirador intercala ciclos mandatorios o asistidos con los espont\u00e1neos. Para que esto ocurra, se debe preajustar el <em>trigger<\/em> (sensibilidad del est\u00edmulo respiratorio propio que dispara una ventilaci\u00f3n) a niveles bajos para que el esfuerzo del paciente sea el m\u00ednimo posible. En el caso que el paciente no realice respiraciones espont\u00e1neas, es el respirador el que le proporciona el soporte ventilatorio.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un par\u00e1metro a destacar en la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es la PEEP (Presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n), que consiste en mantener una presi\u00f3n positiva una vez se realiza la espiraci\u00f3n para evitar el colapso alveolar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un paciente conectado a respiraci\u00f3n mec\u00e1nica se deben valorar algunos aspectos importantes, por ejemplo la posici\u00f3n del paciente. Se recomienda una posici\u00f3n de semisentado para mejorar la expansi\u00f3n de los pulmones en toda su capacidad y favorecer la oxigenaci\u00f3n, pero en ocasiones es recomendable la posici\u00f3n de prono, por ejemplo en el S\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda, ya que ofrece una ventilaci\u00f3n m\u00e1s uniforme. La posici\u00f3n de prono a\u00fan est\u00e1 en estudio y solo se utiliza en situaciones concretas, adem\u00e1s, est\u00e1 contraindicada en pacientes con inestabilidad de la columna o alteraciones con la presi\u00f3n intracraneal.<sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante atender a la comodidad y adaptaci\u00f3n del paciente al respirador, sobre todo si precisan de un TET, ya que algunos pacientes precisan de sedaci\u00f3n para llevarlo a cabo; en este caso, los sedantes m\u00e1s utilizados son: propofol, midazolam y lorazepam. Tambi\u00e9n se pueden utilizar analg\u00e9sicos como morfina o fentanilo. Tanto los sedantes como analg\u00e9sicos, con el ajuste adecuado de dosis, pueden conseguir una reducci\u00f3n en el gasto de energ\u00eda, lo que a su vez disminuye la producci\u00f3n de CO2 y consumo de O2; pero en su contra pueden alargar la duraci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Se debe pautar las dosis m\u00e1s adecuadas en cada caso para lograr que el paciente no sufra sin tener una sedaci\u00f3n excesiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ha supuesto un gran avance m\u00e9dico como soporte vital para los pacientes cr\u00edticos. Los respiradores de hoy en d\u00eda ofrecen cada vez m\u00e1s opciones y posibilidades ventilatorias que se adecuan a la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente en funci\u00f3n del nivel respiratorio que tenga, desde una sustituci\u00f3n total de la funci\u00f3n respiratoria hasta una funci\u00f3n de ayuda a la oxigenaci\u00f3n. Para el personal enfermero de las Unidades de Cuidados Intensivos es importante conocer no solo los estos modos ventilatorios, sino tambi\u00e9n todos los cuidados que requiere un paciente con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guti\u00e9rrez Mu\u00f1oz F. Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Acta m\u00e9d. peruana. 2011;\u00a0 28(2): 87-104.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hall JB, MacShane PJ. Insuficiencia ventilatoria. Manual MSD. https:\/\/www.msdmanuals.com\/es-es\/professional\/cuidados-cr%C3%ADticos\/insuficiencia-respiratoria-y-ventilaci%C3%B3n-mec%C3%A1nica\/insuficiencia-ventilatoria#resourcesInArticle<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Paz E, Baz\u00e1n P, Subirana M. Monitorizaci\u00f3n del paciente en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Enf intensiva. 2000; 11(2): 1130-2399.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gordo F, Gonz\u00e1lez del Castillo J. Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica s\u00ed, pero no de cualquier forma. Med Intensiva. 2018; 42(3): 139-140.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jonh \u201cJack\u201d Haven Emerson. http:\/\/www.polioplace.org\/people\/john-h-emerson<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">The National Museum of American History. Emerson Iron Lung. http:\/\/americanhistory.si.edu\/collections\/search\/object\/nmah_728031<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Herrero S. Anatom\u00eda de un ventilador (2\u00aa Parte). Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. 2011; 1(11).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hall J.B., McShane P.J. Revisi\u00f3n de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.\u00a0 Manual MSD. https:\/\/www.msdmanuals.com\/es-es\/professional\/cuidados-cr%C3%ADticos\/insuficiencia-respiratoria-y-ventilaci%C3%B3n-mec%C3%A1nica\/revisi%C3%B3n-de-ventilaci%C3%B3n-mec%C3%A1nica<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ramos G\u00f3mez LA, Benito Vales S. Modos de soporte ventilatorio. Fundamentos de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. 1\u00baed. Barcelona: Marge; 2012. p.81-103.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Herrero S. Anatom\u00eda de un ventilador (3\u00aa Parte). Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. 2011; 1(12).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tomicic V, Fuentealba A, Mart\u00ednez E, Graf J, Batista Borges J. Fundamentos de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en el s\u00edndrome de distr\u00e9ss respiratorio agudo. Med. Intensiva. 2010; 34(6): 418-427<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gogniat E, Roux N. Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva. <em>Argentine Journal of Cardiology<\/em>. 2014; 82(5).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guti\u00e9rrez Mu\u00f1oz F. Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Acta Med Per. 2011; 28(2).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">L\u00f3pez S\u00e1nchez M. Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en pacientes tratados con membrana de oxigenaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (ECMO). Med Intensiva. 2017; 41(8): 491-496.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gordo-Vidal F., Enciso-Calder\u00f3n V. S\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y funci\u00f3n ventricular derecha. Med. Intensiva. 2012;\u00a0 36(2): 138-142.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica para enfermer\u00eda La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es una medida de soporte vital que asegura la ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n en un paciente que no puede realizarlo por su situaci\u00f3n patol\u00f3gica, como por ejemplo en una insuficiencia respiratoria.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[7325,754,1246,756],"class_list":["post-51645","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermeria","tag-intubacion","tag-modos-ventilatorios","tag-respirador","tag-ventilacion-mecanica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - 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