{"id":51659,"date":"2018-10-15T11:33:59","date_gmt":"2018-10-15T09:33:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51659"},"modified":"2018-10-15T11:35:19","modified_gmt":"2018-10-15T09:35:19","slug":"atencion-urgente-extrahospitalaria-en-lesiones-corneales-traumaticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/atencion-urgente-extrahospitalaria-en-lesiones-corneales-traumaticas\/","title":{"rendered":"Atenci\u00f3n urgente extrahospitalaria en lesiones corneales traum\u00e1ticas"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Atenci\u00f3n urgente extrahospitalaria en lesiones corneales traum\u00e1ticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las consultas m\u00e9dicas originadas por mecanismos traum\u00e1ticos en las estructuras oculares son relativamente frecuentes en los Servicios de Urgencia, representando aproximadamente el 3% de su totalidad. <!--more--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Autores:<\/strong> Sergio Landr\u00f3guez Salinas[1]. Mercedes Pe\u00f1a Galera[2]. Yolanda Blanco Ales2.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[1] M\u00e9dico EBAP. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Jerez Centro. AGS Norte de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> Su naturaleza y severidad son muy variables, comprendiendo desde cuerpos extra\u00f1os -lo m\u00e1s com\u00fan-, hasta heridas penetrantes oculares de graves secuelas y p\u00e9simo pron\u00f3stico. Son m\u00faltiples las causas que las originan incluyendo, la mayor\u00eda, lesiones accidentales dom\u00e9sticas, laborales, industriales, deportivas, de tr\u00e1fico, etc. Se analizan las medidas b\u00e1sicas de actuaci\u00f3n en la atenci\u00f3n extrahospitalaria urgente de las patolog\u00edas traum\u00e1ticas oculares m\u00e1s frecuentes como son los traumatismos mec\u00e1nicos (cuerpo extra\u00f1o y erosi\u00f3n corneal), f\u00edsicos (queratitis act\u00ednica), t\u00e9rmicos (causticaci\u00f3n por \u00e1cidos y \u00e1lcalis), qu\u00edmicos y s\u00edndrome erosivo corneal recurrente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: Atenci\u00f3n ambulatoria, C\u00f3rnea, Lesiones corneales, Tratamiento, Urgencias m\u00e9dicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Title: Emergency outpatient care in traumatic corneal injuries.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abstract: The medical consultations originated by traumatic mechanisms in the ocular structures are relatively frequent in the Emergency Services, representing approximately 3% of the total. Its nature and severity is very variable, ranging from foreign bodies &#8211; the most common &#8211; to penetrating ocular wounds of serious sequelae and a very poor prognosis. There are many causes that originate them, including most accidental injuries at the domestic, labor, industrial, sports, traffic, etc. levels. This article analyzes the basic measures of action in urgent outpatient care of the most frequent traumatic ocular pathologies such as mechanical trauma (foreign body and corneal erosion), physical (actinic keratitis), thermal trauma (causticization by acids and alkalis), chemicals and recurrent corneal erosive syndrome.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: Ambulatory care. Cornea. Corneal\u00a0diseases. Therapeutics. Emergencies.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lesi\u00f3n traum\u00e1tica ocular podr\u00eda definirse como cualquier agresi\u00f3n mec\u00e1nica, f\u00edsica o qu\u00edmica, causada por diversos mecanismos sobre el ojo y sus anejos, capaz de producir, en grado variable, lesi\u00f3n en los tejidos oculares y afectar, consecuentemente, la funci\u00f3n visual de forma transitoria o permanente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los traumatismos con afectaci\u00f3n del globo ocular constituyen un motivo frecuente de consulta, representando aproximadamente un 3% de la totalidad de las demandas en los Servicios de Urgencia(1). La mayor\u00eda, suponen un da\u00f1o m\u00ednimo sobre la superficie corneal y las causas m\u00e1s frecuentes halladas en nuestra consulta han sido como consecuencia de cuerpos extra\u00f1os impactados en la superficie o contusiones superficiales de diversa naturaleza y escasa gravedad, aunque coexisten con una minor\u00eda de heridas oculares penetrantes, de graves secuelas sensitivas y pron\u00f3stico grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causas m\u00e1s frecuentes observadas son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Transporte e impacto tras movilizaci\u00f3n por el viento de ramas, tierra, hojas o peque\u00f1os cuerpos extra\u00f1os vol\u00e1tiles.<\/li>\n<li>Tras manipulaci\u00f3n de materiales met\u00e1licos, madera o piedra con esmeril angular u otras herramientas de pulido, corte o esmerilado.<\/li>\n<li>Tras impacto con superficies punzantes como ramas, material escolar o utensilios dom\u00e9sticos.<\/li>\n<li>Tras contacto f\u00edsico o golpes en eventos deportivos, accidentes o agresiones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">S\u00f3lo una peque\u00f1a parte est\u00e1n relacionados con lesiones traum\u00e1ticas severas, estim\u00e1ndose que hasta un 2,3 % de estos pacientes incluir\u00e1 alguna lesi\u00f3n ocular importante(2), que supondr\u00e1, en la mayor\u00eda de las ocasiones, derivaci\u00f3n al Servicio de\u00a0 Oftalmolog\u00eda e ingreso hospitalario(3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica de las lesiones traum\u00e1ticas, aunque no suponga severidad, sueles ser llamativa, propiciada por la cuantiosa inervaci\u00f3n conjuntival (procedente de las ramas supra e infraorbitaria y supratroclear de parte del V par craneal) y corneal (derivadas de los nervios ciliares), que hace que el dolor constituya uno de los principales motivos de consulta, habitualmente mostrando una sintomatolog\u00eda m\u00e1s florida, aquellos pacientes con lesiones corneales, que los subtarsales o los que da\u00f1an el fondo de saco y mostrando, los primeros, un mayor componente eritematoso a nivel conjuntival, con m\u00e1s lagrimeo y sensaci\u00f3n dolorosa m\u00e1s importante, en general(4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico de estas lesiones tras la atenci\u00f3n urgente, como en muchas ocasiones, depender\u00e1, en gran medida, de la celeridad y la eficacia con la que se instaure el tratamiento m\u00e9dico-quir\u00fargico, por lo que la revisi\u00f3n y el conocimiento de las pautas b\u00e1sicas a llevar a cabo, resultan de suma importantica para su resoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones corneales pueden clasificarse seg\u00fan su mecanismo de producci\u00f3n y su etiolog\u00eda en(5):<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Traumatismos mec\u00e1nicos:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son los m\u00e1s frecuentes y en este tipo de lesiones, el lugar donde se observa la lesi\u00f3n depender\u00e1 de diversos factores, entre los que cabe destacar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La naturaleza que compone el elemento lesivo.<\/li>\n<li>La velocidad que alcanza el mismo.<\/li>\n<li>Y la forma en la que se produce la lesi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe distinguir, por estos motivos, c\u00f3mo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Los cuerpos extra\u00f1os de origen vegetal, astillas o similares, se enclavan con mayor facilidad en los fondos de saco y debajo del p\u00e1rpado superior.<\/li>\n<li>Los materiales arenosos, frecuentemente, se localizan en la superficie corneal, subtarsal o fondos de saco.<\/li>\n<li>Los cuerpos met\u00e1licos, se relacionan m\u00e1s a menudo con lesiones provocadas por maquinaria, cuyo funcionamiento provoca la salida a gran velocidad, por lo que se enclavan con facilidad directamente en la superficie corneal o en el limbo. En este caso, al contrario que en el resto, son menos frecuentes las sobreinfecciones a nivel local, por la sencilla raz\u00f3n de que son proyectados a altas temperaturas y, por lo tanto, con menor proporci\u00f3n de g\u00e9rmenes contaminantes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los traumatismos mec\u00e1nicos, se diferencian:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La erosi\u00f3n corneal: en la que el agente responsable provoca una p\u00e9rdida de la soluci\u00f3n de continuidad de la superficie corneal, lo que conlleva la destrucci\u00f3n del epitelio (capa estrecha superficial), pero sin llegar a profundizar, sin afectar al estroma (capa col\u00e1gena gruesa), produciendo, por lo general, una cl\u00ednica de dolor agudo, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o, lagrimeo y espasmo palpebral.<\/li>\n<li>Los cuerpos extra\u00f1os superficiales: en este caso, puede producirse el impacto y fijaci\u00f3n del cuerpo extra\u00f1o en la superficie o el desplazamiento sobre la superficie, sin impactarse. En muchas ocasiones, este tipo de lesiones provocar\u00e1 erosiones corneales como consecuencia de las molestias que provoca y el rascado intenso que muchas veces se observa, lo que empeora la severidad de la lesi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Traumatismos qu\u00edmicos.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son aquellos producidos por el contacto con compuestos qu\u00edmicos de distinta naturaleza, \u00e1cidos o \u00e1lcalis, lo que provoca, normalmente, da\u00f1o estructural de distinta consideraci\u00f3n en la superficie ocular, lo que depender\u00e1, a su vez, de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Su concentraci\u00f3n.<\/li>\n<li>La cantidad expuesta.<\/li>\n<li>La naturaleza del qu\u00edmico lesivo.<\/li>\n<li>Y del tiempo que se tard\u00f3 en su anulaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La composici\u00f3n del agente nocivo es de suma importancia para prever la severidad de las lesiones, as\u00ed debe conocerse que las provocadas por \u00e1lcalis suelen ser de mayor gravedad, ya que pueden traspasar la superficie y el resto de estructuras hasta llegar, incluso, a la c\u00e1mara anterior. Al contrario, las lesiones causadas por \u00e1cidos no suelen profundizar y provocan lesiones m\u00e1s en superficie. La cl\u00ednica en ambos casos, suele ser llamativa y en consonancia con la gravedad de las lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Llama la atenci\u00f3n c\u00f3mo muchos de los agentes lesivos con propiedades \u00e1lcalis causantes de este tipo de lesiones pueden encontrarse con facilidad en el medio habitual de los pacientes, en su domicilio, en el trabajo, etc. Entre ellos puede destacarse: la lej\u00eda, la cal, el amoniaco o el hidr\u00f3xido de potasio (potasa c\u00e1ustica). Subrayar que, cuanto m\u00e1s elevado sea su PH y m\u00e1s se prolongue su contacto, el da\u00f1o en los tejidos ser\u00e1 mayor, provocando la destrucci\u00f3n de las membranas celulares por saponificaci\u00f3n de los l\u00edpidos, o quelaci\u00f3n del calcio i\u00f3nico, con necrosis posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los compuestos \u00e1cidos m\u00e1s com\u00fanmente implicados est\u00e1n: el \u00e1cido sulf\u00farico (compuesto qu\u00edmico de mayor producci\u00f3n mundial), el \u00e1cido trioxosulf\u00farico o sulfuroso, el \u00e1cido nitroso, el \u00e1cido ac\u00e9tico, el \u00e1cido fluorh\u00eddrico o el \u00e1cido clorh\u00eddrico. En estos casos, los iones Hidr\u00f3geno+ provocan la coagulaci\u00f3n epitelial y forman un verdadero obst\u00e1culo para el avance de la lesi\u00f3n, limit\u00e1ndola, de ah\u00ed que la severidad lesiva de los compuestos \u00e1cidos suela ser menor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica de las lesiones provocadas por sustancias qu\u00edmicas, si no provocan un da\u00f1o considerable, suele ser llevadera e incluye, desde una importante hiperemia subconjuntival, lagrimeo y espasmo palpebral, hasta lesiones erosivas de la superficie. Si la gravedad es mayor, las lesiones pueden provocar la isquemia y necrosis de las estructuras oculares, determinando un aspecto opaco en la c\u00f3rnea, lo que se traducir\u00e1 en un pron\u00f3stico m\u00e1s grave.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Traumatismos f\u00edsicos:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Destacar dentro de esta categor\u00eda:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La queratitis act\u00ednica:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se origina tras la exposici\u00f3n del ojo a est\u00edmulos lum\u00ednicos potentes capaces de producir la destrucci\u00f3n del epitelio, sin llegar a su capa m\u00e1s profunda, al igual que sucede en las erosiones corneales<strong>. <\/strong>Las lesiones que se encuentran suelen estar provocadas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Por e<strong>xposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n lum\u00ednica del arco voltaico en trabajos de soldadura<\/strong>.<\/li>\n<li>Por el uso de l\u00e1mparas solares bronceadoras.<\/li>\n<li>O por exposici\u00f3n solar prolongada, todas ellas sin <strong>las medidas de protecci\u00f3n adecuadas.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente, la sintomatolog\u00eda en este tipo de lesiones suele demorarse y no ser inmediata, present\u00e1ndose despu\u00e9s de horas tras la exposici\u00f3n, produciendo, en lesiones leves, una imperceptible irritaci\u00f3n con hiperemia conjuntival, de intensidad variable, y sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o. Si la exposici\u00f3n fue mayor y las medidas de protecci\u00f3n insuficientes, la gravedad de las lesiones provocar\u00e1 un dolor de elevada intensidad, con importante fotofobia, un llamativo componente hiper\u00e9mico a la exploraci\u00f3n, edema palpebral, ligera disminuci\u00f3n de visi\u00f3n, ep\u00edfora e, incluso, lesiones en la superficie caracter\u00edsticas, como la queratitis punteada.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Las quemaduras t\u00e9rmicas:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1n producidas por una acci\u00f3n cal\u00f3rica extrema o muy elevada sobre la superficie de la c\u00f3rnea. La sintomatolog\u00eda, gravedad y pron\u00f3stico suele ser variable y depender\u00e1, principalmente de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El tiempo de exposici\u00f3n a la fuente de calor.<\/li>\n<li>De la temperatura alcanzada.<\/li>\n<li>Y de la naturaleza de la fuente cal\u00f3rica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica es similar a las lesiones vistas anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trauma ocular por cuerpo extra\u00f1o supone una causa habitual de consulta en los Servicios de Urgencia. La falta de acceso a la consulta especializada en horarios nocturnos o de fin de semana, constituye una de las razones por las que se debe insistir en el manejo de esta patolog\u00eda y su correcto diagn\u00f3stico, ya que est\u00e1 ampliamente descrito que, de no tratarse, estas lesiones pueden sobreinfectarse y terminar produciendo \u00falceras en la superficie ocular(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica de estas lesiones, como se ha comentado, suele ser muy llamativa, lo que dar\u00e1 muchas pistas y ayudar\u00e1 a conocer la naturaleza de la lesi\u00f3n. Los s\u00edntomas que aparecen pueden presentarse de forma muy variable, aunque, lo habitual, como se ha comentado, es que la irritaci\u00f3n est\u00e9 presente de forma intensa y acompa\u00f1ada de dolor, espasmo palpebral, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o y lagrimeo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar el diagn\u00f3stico se efectuar\u00e1 una detallada anamnesis, indagando sobre la forma en la que se produjo la lesi\u00f3n, cu\u00e1l pudo haber sido el elemento causante y cu\u00e1ndo aconteci\u00f3 el mismo(7). Con las respuestas a estas preguntas, se podr\u00e1 hacer una valoraci\u00f3n de la severidad y las posibles complicaciones que se encontrar\u00e1n tras la exploraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta se hace imprescindible y debe ser minuciosa para conocer al detalle el grado de la lesi\u00f3n, debiendo comenzar por el examen de la superficie corneal, de la conjuntiva y de los fondos de saco, ante la presunci\u00f3n de un cuerpo extra\u00f1o superficial, la lesi\u00f3n m\u00e1s frecuente, debiendo realizarse la eversi\u00f3n palpebral, siempre que sea posible y no est\u00e9 contraindicada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, debe revisarse la agudeza visual, la morfolog\u00eda de la pupila (en caso de perforaci\u00f3n o herida corneal suele mostrar una imagen de flecha con la parte afinada apuntando hacia la zona de la lesi\u00f3n) y su respuesta a est\u00edmulos, para descartar de forma r\u00e1pida una posible hemorragia v\u00edtrea o un desprendimiento de retina(8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la exploraci\u00f3n de la zona subpalpebral y del fondo de saco superior, realizaremos una cuidadosa eversi\u00f3n del p\u00e1rpado. Recordar que no es recomendable hacerla ante la sospecha de haberse producido una perforaci\u00f3n corneal o una laceraci\u00f3n ocular ya que, al ejercer presi\u00f3n sobre el globo, si esta resulta excesiva, puede provocar, incluso, su evisceraci\u00f3n(8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para no dificultar una exploraci\u00f3n de por s\u00ed molesta y en un ojo, por lo general, afectado por el dolor y el espasmo palpebral, se aconseja el uso de un anest\u00e9sico t\u00f3pico, antes de la instilaci\u00f3n de fluoresce\u00edna para su tinci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez te\u00f1ido, retiraremos el sobrante con un profuso lavado con suero fisiol\u00f3gico para, a continuaci\u00f3n, revisar la superficie ocular con luz azul, comprobando c\u00f3mo, en las zonas d\u00f3nde se haya producido una p\u00e9rdida de la continuidad superficial corneal, se visualizar\u00e1 el fijado de la tinci\u00f3n en la zona lesionada, de color verde claro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones provocadas entre la esclera y la c\u00f3rnea con suficiente potencia y, consecuentemente, cierto espesor, suelen provocar con frecuencia sangrado, debido a la nutrida red vascular de la zona, por lo que se requerir\u00e1 una exploraci\u00f3n con l\u00e1mpara de hendidura, normalmente con derivaci\u00f3n al Servicio de Oftalmolog\u00eda del Hospital, ya que estos instrumentos no suelen estar disponibles, usualmente, en el medio extrahospitalario(9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para descartar una penetraci\u00f3n ocular por el cuerpo extra\u00f1o, una opci\u00f3n sencilla es llevar a cabo el <em>Test de Seydell<\/em> que consiste en que, tras la instilaci\u00f3n de fluoresce\u00edna, puede verificarse c\u00f3mo esta se diluye por la salida del humor acuoso, objetiv\u00e1ndose, en el punto de perforaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n entre la c\u00e1mara anterior y la exterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que hayamos detectado la erosi\u00f3n, el cuerpo extra\u00f1o u otra lesi\u00f3n de cualquier naturaleza en la superficie, debemos, con prontitud, pasar a tratarla, ya que de ello depender\u00e1 su pron\u00f3stico. Se diferencian las distintas terap\u00e9uticas, dependiendo del tipo de lesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuerpo extra\u00f1o y erosi\u00f3n corneal.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez completado el examen ocular, lo primero que debemos realizar ser\u00e1 un lavado abundante con suero. Si la adherencia es excesiva y no permite la limpieza, se puede usar un aplicador ocular est\u00e9ril, previamente humedecido con un colirio anest\u00e9sico(10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si, aun as\u00ed, no se obtuviese un buen resultado con estas t\u00e9cnicas, tras lavado ocular copioso y aplicador, se intentar\u00e1 remover con una aguja est\u00e9ril insertada en una jeringa que servir\u00e1 como mango, lo que facilitar\u00e1 los movimientos finos y su control adecuado(10). A la aguja puede d\u00e1rsele forma de cucharilla, para facilitar el arrastre, dobl\u00e1ndole la punta un mil\u00edmetro con unas pinzas est\u00e9riles(11). Entre otros elementos, adem\u00e1s de agujas, se puede utilizar, el fijador de pl\u00e1stico de un Abbocath\u00ae, con igual resultado y menor posibilidad de da\u00f1ar la superficie corneal, por su menor dureza y mayor flexibilidad. Debe recordarse que si el cuerpo extra\u00f1o es met\u00e1lico debe eliminarse tambi\u00e9n el c\u00edrculo de \u00f3xido residual manipulando la aguja, paralela a la superficie de la c\u00f3rnea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras concluir el proceso de limpieza, intentando decapar lo menos posible la superficie corneal al eliminar el cuerpo extra\u00f1o, se recomienda el uso de pomada epitelizante, tres veces al d\u00eda, hasta que la lesi\u00f3n haya completado el proceso de cicatrizaci\u00f3n, que normalmente sucede en menos de 5 o 7 d\u00edas. Su uso disminuye el roce palpebral sobre la c\u00f3rnea y mejora la sensaci\u00f3n dolorosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si existe riesgo de sobreinfecci\u00f3n se debe a\u00f1adir un colirio antibi\u00f3tico t\u00f3pico. Igualmente, a\u00f1adir un colirio ciclopl\u00e9jico, dos veces al d\u00eda, para disminuir la molestia y el dolor durante las primeras 24-48 horas. Recordar que en pacientes con antecedentes de glaucoma no debe usarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En abrasiones traum\u00e1ticas de la c\u00f3rnea, los AINEs t\u00f3picos son de elecci\u00f3n al facilitar una analgesia efectiva(12), sin embargo debe evitarse su abuso en el tiempo, ya que retrasan el proceso de reepitelizaci\u00f3n. Si la intensidad del dolor lo justifica, pueden asociarse analg\u00e9sicos v\u00eda oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estos casos, como consecuencia de una cl\u00ednica normalmente irritante, muchas veces se tiende a una sobreprotecci\u00f3n ocular con parche oclusivo, pero debe insistirse que la oclusi\u00f3n est\u00e1 contraindicada. Al no ocluir la lesi\u00f3n, la sensaci\u00f3n dolorosa desaparece antes y mejora m\u00e1s r\u00e1pidamente la funcionalidad ocular(13\u201316).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones, las medidas terap\u00e9uticas que se han detallado no ser\u00e1n suficientes, debido a la mayor severidad de las lesiones, por lo que se derivar\u00e1 al paciente al Servicio de Oftalmolog\u00eda de nuestro hospital de referencia, m\u00e1xime si se evidencia:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cuerpo extra\u00f1o corneal impactado, que no se consigue extraer.<\/li>\n<li>\u00dalcera central de gran tama\u00f1o de localizaci\u00f3n pupilar.<\/li>\n<li>Sospecha de perforaci\u00f3n.<\/li>\n<li>O cuerpo extra\u00f1o intraocular(5)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Queratitis act\u00ednicas.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La queratitis act\u00ednica se origina tras la exposici\u00f3n de la superficie ocular a est\u00edmulos lum\u00ednicos capaces de producir destrucci\u00f3n de la superficie corneal, sin llegar al estroma<strong>. <\/strong>La sintomatolog\u00eda suele aparecer tras 6-10 horas posexposici\u00f3n, con una cl\u00ednica que suele ser profusa, como se coment\u00f3 con anterioridad, encontrando desde una ligera irritaci\u00f3n con sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o, hasta un dolor de intensidad moderada-grave, habitualmente con fotofobia importante, inyecci\u00f3n ciliar, lagrimeo, queratitis punteada, edema corneal y palpebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, son lesiones de pron\u00f3stico leve que suelen curar sin secuelas en un corto periodo de tiempo, desapareciendo en 2-3 d\u00edas los s\u00edntomas m\u00e1s llamativos. Para su tratamiento deben usarse colirios ciclopl\u00e9jicos durante las primeras 24-48 horas, para disminuir el espasmo ciliar y el dolor. Recordar, de nuevo, que debe evitarse en pacientes glaucomatosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es recomendable usar una pomada antibi\u00f3tica \u2013Tobramicina o ung\u00fcento con Cloranfenicol al 1%, cuatro veces al d\u00eda durante 2 d\u00edas y luego 2 veces al d\u00eda, durante 5 d\u00edas- y pomada epitelizante. En este caso, al contrario de lo advertido en lesiones por cuerpos extra\u00f1os y erosiones corneales, s\u00ed se recomienda la oclusi\u00f3n ocular(16), adem\u00e1s de analgesia, v\u00eda oral, si lo precisara por la intensidad del dolor y seguimiento por oftalm\u00f3logo, con un mayor o menor aplazamiento de la revisi\u00f3n, seg\u00fan la severidad de la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Quemaduras qu\u00edmicas y t\u00e9rmicas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor parte de estas lesiones suelen ser de escasa gravedad gracias a la protecci\u00f3n del reflejo de oclusi\u00f3n y solo alteran el epitelio superficial, cicatrizando sin problemas en pocos d\u00edas. Sin embargo, si la naturaleza de la lesi\u00f3n es grave, con probabilidad llegar\u00e1 a producir un importante da\u00f1o en la superficie epitelial, con isquemia y posterior necrosis de las estructuras afectadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grado de afectaci\u00f3n va a depender, como se coment\u00f3 con anterioridad, del tiempo de contacto con el agente o fuente lesiva, del efecto cal\u00f3rico aportado por el agente causal tras el contacto y del \u00e1rea afectada. L\u00f3gicamente, a mayor temperatura y mayor potencial de retenci\u00f3n del calor del elemento lesivo, las lesiones ser\u00e1n m\u00e1s profundas, pudiendo provocar una zona de necrosis isqu\u00e9mica, que dar\u00e1 como resultado el adelgazamiento cicatricial de la lesi\u00f3n y la posterior opacidad corneal, que sucede por la precipitaci\u00f3n en el estroma de los mucopolisac\u00e1ridos<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La finalidad del tratamiento urgente en estos casos tendr\u00e1 como prop\u00f3sitos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Promover la reepitelizaci\u00f3n corneal.<\/li>\n<li>Disminuir el componente inflamatorio.<\/li>\n<li>Limitar la queratolisis.<\/li>\n<li>Controlar la tensi\u00f3n ocular.<\/li>\n<li>E impedir las sobreinfecciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento terap\u00e9utico en estas lesiones debe llevarse a cabo mediante un lavado abundante con suero fisiol\u00f3gico o, en su defecto, con agua, siendo especialmente generosos, sobre todo, en los fondos de saco. De su eficacia y prontitud depender\u00e1 el pron\u00f3stico, al conseguir la disoluci\u00f3n del c\u00e1ustico, mejorar el pH e impedir que la lesi\u00f3n afecte a tejidos m\u00e1s profundos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe realizarse <em>in situ<\/em>, a ser posible, de forma abundante y sin demorarse, repiti\u00e9ndose en el \u00e1rea de urgencias de manera m\u00e1s exhaustiva, mediante el uso de anest\u00e9sicos locales que minimicen las molestias y faciliten la doble eversi\u00f3n palpebral para poder realizar de forma adecuada la limpieza de los fondos de saco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es conveniente la utilizaci\u00f3n de sustancias amortiguadoras hiperosmolares capaces de neutralizar el pH, a excepci\u00f3n de en las lesiones causadas por polvo de cal, en las que el enjuague provocar\u00eda mayor da\u00f1o al formarse <em>cal viva<\/em> y poder agravar la quemadura. En estos casos se recomienda el lavado con aceite y la eliminaci\u00f3n de los restos del producto lesivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la fase aguda de la lesi\u00f3n, sobreviene la aparici\u00f3n de un intenso infiltrado de polimorfonucleares en el estroma, con la posterior disoluci\u00f3n del col\u00e1geno y las prote\u00ednas. Para neutralizar aquellos, deben usarse corticoides de elevada potencia como, por ejemplo, Metilprednisolona al 1%, de forma intensa durante 15 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos usar tambi\u00e9n colirios ciclopl\u00e9jicos para disminuir el espasmo ciliar y disminuir el dolor, dos veces al d\u00eda, las primeras 24-48 horas -evitar en glaucoma de \u00e1ngulo cerrado-. Se utiliza la Atropina al 0,5-1% seg\u00fan la inflamaci\u00f3n y debe evitarse la Fenilefrina, por su acci\u00f3n vasoconstrictora e isqu\u00e9mica, que puede empeorar la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se recomienda el uso de pomadas epitelizantes, tres veces al d\u00eda, hasta la resoluci\u00f3n de la lesi\u00f3n, lo que disminuir\u00e1 el roce palpebral y aliviar\u00e1 el dolor, adem\u00e1s de antibioterapia t\u00f3pica en colirio para prevenir posibles sobreinfecciones, usando de forma inicial los menos epitelio-t\u00f3xicos, como las Tetraciclinas, Rifamicina o Quinolonas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las ocasiones en las que hay, mayormente, lesi\u00f3n conjuntival, es mejor el uso de antibi\u00f3ticos en forma de pomada.\u00a0En las lesiones de mayor severidad, es aconsejable el uso de antibi\u00f3ticos por v\u00eda sist\u00e9mica, por ejemplo, con Doxiciclina, dosis de inicio de 100 mg, 2 veces al d\u00eda y, despu\u00e9s, 100 mg\/d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los analg\u00e9sicos sist\u00e9micos, son una opci\u00f3n si el dolor es intenso, debiendo evitarse el uso abusivo de anest\u00e9sicos t\u00f3picos, que retrasan la reepitelizaci\u00f3n, como se coment\u00f3 anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la gravedad de las lesiones lo justifica, debe realizarse la derivaci\u00f3n inmediata al Servicio de Oftalmolog\u00eda, especialmente si se trata de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lesiones extensas o profundas.<\/li>\n<li>Si la c\u00f3rnea est\u00e1 opacificada.<\/li>\n<li>Si las lesiones han sido causadas por \u00e1lcalis -ante el riesgo de graves secuelas, sobre todo por amoniaco o sosa c\u00e1ustica-.<\/li>\n<li>Si hay sospecha de heridas penetrantes producidas por objetos a alta velocidad.<\/li>\n<li>Si el dolor persiste, a pesar de tratarse con anest\u00e9sicos t\u00f3picos.<\/li>\n<li>Si se detecta disminuci\u00f3n en la visi\u00f3n.<\/li>\n<li>Si no hay mejor\u00eda en 24 horas.<\/li>\n<li>O al tratarse de pacientes con ojo \u00fanico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la atenci\u00f3n especializada, se completar\u00e1 el estudio con instrumental avanzado no disponible en las consultas de urgencias extrahospitalarias y se realizar\u00e1 un estudio microsc\u00f3pico para valorar las zonas de la c\u00f3rnea y conjuntiva afectadas, debiendo estudiarse, adem\u00e1s, la c\u00e1mara anterior, la morfolog\u00eda pupilar e incluir un control de la tensi\u00f3n ocular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los avances oftalmol\u00f3gicos en el tratamiento de estas lesiones severas, han mejorado mucho su pron\u00f3stico, ya que las opciones terap\u00e9uticas son numerosas, tanto t\u00f3picas, como quir\u00fargicas, si bien, estas se realizan en un nivel asistencial especializado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00edndrome erosivo corneal recurrente.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome erosivo corneal recurrente (SECR) representa un trastorno cl\u00ednico relativamente frecuente, de prevalencia desconocida y que parece ser m\u00e1s com\u00fan de lo que cabr\u00eda esperar, al menos, as\u00ed lo hacen ver varios estudios(17,18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su revisi\u00f3n se incluye en este trabajo, al considerarse lesiones de cierta frecuencia, estar provocadas muchas veces por traumatismos y quemaduras t\u00e9rmicas o qu\u00edmicas (entre otras causas) y, sobre todo, por ser un desconocido para muchos profesionales de urgencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La caracter\u00edstica definitoria de este s\u00edndrome es la p\u00e9rdida de adherencia entre la membrana basal corneal y el epitelio, lo que provocar\u00e1 lesiones corneales de diversa gravedad en relaci\u00f3n con la severidad del proceso y del estado del tejido, que depender\u00e1, a su vez, del n\u00famero de recurrencias que haya sufrido y de la respuesta a los tratamientos instaurados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente, su presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es pr\u00f3xima a las edades medias, aunque puede aparecer en rangos mucho m\u00e1s amplios, dat\u00e1ndose en distintos estudios pr\u00e1cticamente en toda la banda etaria, apareciendo en j\u00f3venes desde los 14 a\u00f1os, hasta en ancianos con 80(19\u201323).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si tenemos que diferenciar respecto al sexo, no se ha observado una preferencia clara sobre ninguno, ya que algunos autores apuntan una ligera superioridad respecto al g\u00e9nero masculino(21), mientras que otros han observado cierta prevalencia en las mujeres(18\u201320).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la localizaci\u00f3n m\u00e1s usual de las lesiones, s\u00ed que hay uniformidad de criterios, observ\u00e1ndose, de forma m\u00e1s frecuente y con diferencia, justo debajo del \u00e1rea pupilar(18,21).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si tenemos en cuenta si el defecto de la membrana basal tiene origen en la misma estructura o es ocasionado por cualquier agente externo, puede diferenciarse un SECR primario o secundario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Y si los diferenciamos seg\u00fan su mecanismo etiol\u00f3gico, ya se adelant\u00f3 anteriormente que sus causas pod\u00edan ser m\u00faltiples, aunque la m\u00e1s frecuente suele ser la espont\u00e1nea en m\u00e1s de la mitad de los casos, hasta en el 56%, en forma de microerosiones en el epitelio. Este tipo de lesi\u00f3n tambi\u00e9n suele observarse asociada a distrofia de la membrana basal epitelial, mientras que las erosiones de mayor tama\u00f1o y las que presentan ambos tipos (micro y macro erosiones), suelen estar provocadas, de forma habitual, por traumatismos(19,21). Existen una serie de situaciones que favorecen su aparici\u00f3n y\/o dispersi\u00f3n (21,24) en los casos en los que las lesiones traum\u00e1ticas corneales constituyen el factor determinante inicial, destacando las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La diabetes mellitus(25).<\/li>\n<li>Las lesiones por quemaduras t\u00e9rmicas y qu\u00edmicas.<\/li>\n<li>La queratoconjuntivitis seca(26).<\/li>\n<li>Tras queratitis herp\u00e9ticas.<\/li>\n<li>Tras sobreinfecci\u00f3n y ulceraci\u00f3n bacteriana(27).<\/li>\n<li>O tras cirug\u00eda del cristalino o c\u00f3rnea con l\u00e1ser(28\u201331).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la sintomatolog\u00eda que aparece en el avance del SECR suele ser variable y, normalmente, cuando surge lo hace de forma s\u00fabita, present\u00e1ndose de forma habitual durante la noche o a primeras horas de la ma\u00f1ana(24), pudiendo incluir desde molestias ligeras y pasajeras, normalmente con peque\u00f1as erosiones corneales, hasta un dolor ocular agudo con grandes \u00e1reas de epitelio despegado o fragmentado, lo que a\u00f1ade al cuadro doloroso, adem\u00e1s: visi\u00f3n borrosa, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o, importante fotofobia y lagrimeo intenso(32).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al tratamiento, normalmente los episodios de erosi\u00f3n corneal recurrente se resuelven de forma espont\u00e1nea, igual que suced\u00eda con la mayor\u00eda a la hora de aparecer, por lo que el objetivo que debe procurarse en el curso de su evoluci\u00f3n, en primer lugar, ser\u00eda conseguir el alivio del dolor. Secundariamente, debe promoverse y facilitarse la reepitelizaci\u00f3n de la c\u00f3rnea, intentando reponer la adhesi\u00f3n perdida entre el epitelio y la membrana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de una u otra opci\u00f3n terap\u00e9utica depender\u00e1 de diversos factores, entre los que cabe destacar<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>De la severidad del caso.<\/li>\n<li>Del n\u00famero de recurrencias sufridas.<\/li>\n<li>De las lesiones previas que ha soportado el epitelio.<\/li>\n<li>Y de la respuesta a tratamientos previos(18).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de las ocasiones, la primera opci\u00f3n terap\u00e9utica y con la que se observa una excelente respuesta, es el tratamiento conservador, respondiendo muy bien a lubricantes oculares, en forma de gotas durante el d\u00eda y pomadas por la noche. Sin embargo, esta terap\u00e9utica no consigue reducir el riesgo de recurrencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe insistirse en que esta lubricaci\u00f3n intensa, representa la clave del tratamiento del SECR, por lo que se har\u00e1 hincapi\u00e9 en su uso a largo plazo, sobre todo nocturno(33), adem\u00e1s de recomendar el uso de ciclopl\u00e9jicos y soluciones hipert\u00f3nicas que ayuden a la protecci\u00f3n de la superficie corneal(34).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando las medidas conservadoras fracasan, debe recurrirse a otras terapias que pueden incluir:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El uso de lentillas blandas terap\u00e9uticas a largo plazo (34\u201336).<\/li>\n<li>Tratamiento farmacol\u00f3gico: basado en el uso de Tetraciclina oral 250 mg, cada 12 horas, durante 12 semanas o Prednisona t\u00f3pica 0,5%, cada 6 horas, durante 7 d\u00edas o ambas. Como alternativa puede usarse: Doxiciclina oral, 50 mg cada 12 horas y Corticoesteroides t\u00f3picos, cada 8 horas, durante 2-3 semanas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si tras las medidas enumeradas no se consiguen los resultados terap\u00e9uticos esperados, las recurrencias persisten y la severidad de las lesiones afecta de forma clara a la calidad de vida de los pacientes, a\u00fan quedan otras opciones que incluyen el uso de t\u00e9cnicas invasivas. Estas quedan reservadas para un nivel asistencial superior en atenci\u00f3n especializada e incluyen: el desbridamiento epitelial, la micropunci\u00f3n del estroma anterior o la queratectom\u00eda con l\u00e1ser(37,38).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Responsabilidades \u00e9ticas.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Confidencialidad de los datos, derecho a la privacidad y consentimiento informado: los autores declaran que en este art\u00edculo no aparecen datos de pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Financiaci\u00f3n: los autores declaran que no recibieron ning\u00fan patrocinio para llevar a cabo este art\u00edculo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Macarie SS, Macarie D. [Complications of intraocular foreign bodies]. 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