{"id":51672,"date":"2018-10-15T12:06:19","date_gmt":"2018-10-15T10:06:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51672"},"modified":"2021-04-01T09:53:49","modified_gmt":"2021-04-01T07:53:49","slug":"enfermedad-de-lyme-seguimiento-de-un-caso-con-infeccion-temprana-diseminada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-de-lyme-seguimiento-de-un-caso-con-infeccion-temprana-diseminada\/","title":{"rendered":"Enfermedad de Lyme. Seguimiento de un caso con infecci\u00f3n temprana diseminada"},"content":{"rendered":"

Enfermedad de Lyme. Seguimiento de un caso con infecci\u00f3n temprana diseminada<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Lyme es una zoonosis emergente, cuya lesi\u00f3n distintiva, el eritema migratorio, puede aparecer, o no, en el lugar de la picadura, en una fase temprana.<\/p>\n

Autor:<\/strong><\/p>\n

Sergio Landr\u00f3guez Salinas[1]. Jos\u00e9 Garc\u00eda Pantoja2<\/sup>. Manuel Landr\u00f3guez Prieto3<\/sup>.<\/p>\n

[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Enfermero de Familia. Centro de Salud de Trebujena. AGS Norte de C\u00e1diz. Trebujena. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Enfermero especialista en Enfermer\u00eda Geri\u00e1trica. Residencia Provincial de Mayores El Madrugador<\/em>. El Puerto de Santa Mar\u00eda. C\u00e1diz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> Tras d\u00edas o meses, se presentan los s\u00edntomas de la infecci\u00f3n diseminada y meses o a\u00f1os despu\u00e9s, acontece la fase tard\u00eda, caracterizada por manifestaciones reumatol\u00f3gicas (las m\u00e1s frecuentes), neurol\u00f3gicas o cut\u00e1neas, recurrentes o cr\u00f3nicas. Gran parte de esta sintomatolog\u00eda, es confundida, de forma habitual, al simular la enfermedad la cl\u00ednica de otras patolog\u00edas, lo que entorpece su diagn\u00f3stico de certeza.<\/p>\n

Se expone un caso de enfermedad de Lyme, en fase de infecci\u00f3n temprana diseminada, con sospecha inicial de meningitis. No hubo constancia de picadura del par\u00e1sito, pero s\u00ed antecedente de viaje a zona end\u00e9mica, con presencia de eritema migratorio, afectaci\u00f3n general y neurol\u00f3gica. Se insiste en la importancia de una completa anamnesis y el conocimiento de la evoluci\u00f3n de la enfermedad, para lograr un correcto diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Palabras clave: Borrelia<\/em>, Enfermedad de Lyme, Garrapata.<\/p>\n

Title: Lyme’s desease. Follow-up of a case with disseminated early infection.<\/p>\n

Abstract: Lyme disease is an emerging zoonosis, whose distinctive lesion, the migratory erythema, may appear, or not, at the site of the sting, at an early stage. After days or months, the symptoms of the disseminated infection appear and months or years later, the late phase occurs, characterized by rheumatological (the most frequent), neurological or cutaneous, recurrent or chronic manifestations. Part of this symptomatology is confused, usually simulating the disease the clinic of other pathologies, which hinders its diagnosis.<\/p>\n

A case of Lyme disease is exposed, in the phase of early disseminated infection, with initial suspicion of meningitis. There was no evidence of parasite bite, but there was a history of travel to an endemic area, with the presence of migratory erythema, general and neurological affectation. The importance of a complete anamnesis and the knowledge of the evolution of the disease is emphasized, in order to achieve a correct diagnosis.<\/p>\n

Keywords: Borrelia. <\/em>Lyme disease. Tick.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Lyme (EDL), es una afecci\u00f3n trasmitida a trav\u00e9s de los animales y causada por una espiroqueta, la Borrelia burgdorferi <\/em>(de ah\u00ed su denominaci\u00f3n de Borreliosis de Lyme), que se transmite a la especie humana tras la picadura de un \u00e1caro infectado de la especie Ixodes ricinus<\/em>, especie responsable del contagio en los pa\u00edses europeos.<\/p>\n

Los primeros casos en los que se detect\u00f3 la enfermedad fueron descritos en Europa a principios del siglo XX bajo otra terminolog\u00eda distinta de la actual (1,2) y no fue hasta 1977, cuando recibi\u00f3 su nombre definitivo, por la ciudad de Lyme, en Connecticut, Estados Unidos, donde se describi\u00f3 durante lo que pareci\u00f3 un brote de artritis reumatoide juvenil, que afect\u00f3 a un grupo de j\u00f3venes de esa localidad(3).<\/p>\n

A pesar de considerarse una patolog\u00eda emergente en Europa y distribuirse por todo el planeta(4), su verdadera incidencia no se conoce con exactitud, contribuyendo a ello que no sea una enfermedad de declaraci\u00f3n obligatoria. Aun as\u00ed, en Espa\u00f1a se estima una incidencia de 0,25 casos\/100.000 habitantes\/a\u00f1o, observ\u00e1ndose casi exclusivamente en la zona norte peninsular(5). En Europa, estas cifras son mucho mayores, contando hasta 155 casos\/100.000 habitantes\/a\u00f1o(6), siendo Alemania, Austria, Eslovenia y Suecia, los pa\u00edses donde se diagnostica con mayor frecuencia.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos \u2013alrededor del 70%-, llega a constatarse el antecedente de la picadura de este par\u00e1sito, si bien es cierto que, para ello, primero debemos tenerla presente a la hora de hacer el diagn\u00f3stico diferencial e interrogar al paciente al respecto. Si no se pregunta por este dato, dif\u00edcilmente haremos una correcta y completa anamnesis, pasando desapercibido y dando pie a un diagn\u00f3stico err\u00f3neo.<\/p>\n

El contagio a trav\u00e9s de la picadura puede observarse en todas las franjas de edad, aunque lo m\u00e1s frecuente es que se detecte en edades medias, sin hallarse diferencias en cuanto al sexo.<\/p>\n

Al contrario de lo que cabr\u00eda esperar si se piensa que podr\u00eda ser m\u00e1s frecuente en el medio rural, al estar m\u00e1s en contacto con la naturaleza y animales que faciliten el contagio, no se observan diferencias entre la poblaci\u00f3n que habita en n\u00facleos urbanos o rurales, observ\u00e1ndose la enfermedad en ambos medios por igual.<\/p>\n

Sus manifestaciones cl\u00ednicas est\u00e1n bien establecidas, pero, al mismo tiempo, pueden ser dif\u00edciles de catalogar, al presentar signos y s\u00edntomas similares a otras patolog\u00edas, llegando incluso a simular muchos cuadros y entorpecer el diagn\u00f3stico. De forma habitual, la cl\u00ednica evoluciona en fases, normalmente durante meses o a\u00f1os, siendo las \u00e1reas a nivel dermatol\u00f3gico, reumatol\u00f3gico, neurol\u00f3gico y cardiaco, las m\u00e1s frecuentemente afectadas.<\/p>\n

Su lesi\u00f3n m\u00e1s distintiva es el Eritema Migratorio (EM), que puede aparecer hasta un mes despu\u00e9s en el lugar de la picadura del \u00e1caro y que se caracteriza por una lesi\u00f3n en forma de m\u00e1cula o p\u00e1pula, que crece de forma anular y centr\u00edfuga, aclar\u00e1ndose por el centro.<\/p>\n

A menudo, como se ha comentado, pasa desapercibida al no relacionarse con picadura alguna o se confunde con otras lesiones cut\u00e1neas, enmascarando y entorpeciendo el diagn\u00f3stico, a pesar de ser una lesi\u00f3n muy particular.<\/p>\n

Durante la evoluci\u00f3n de la enfermedad tras el contagio, pueden diferenciarse tres fases, aunque no necesariamente todos los pacientes pasan por todos los estadios:<\/p>\n

    \n
  1. La infecci\u00f3n temprana localizada<\/em>, caracterizada por la aparici\u00f3n del EM.<\/li>\n
  2. La infecci\u00f3n temprana diseminada<\/em>, que acontece tras semanas o meses de la infecci\u00f3n y en la que pueden aparecer m\u00faltiples lesiones cut\u00e1neas, similares al EM, s\u00edntomas neurol\u00f3gicos y\/o cardiacos.<\/li>\n
  3. Y, por \u00faltimo, la infecci\u00f3n tard\u00eda<\/em>, desarrollada tras un largo periodo de meses, o incluso a\u00f1os, del contagio inicial, y normalmente asociada con artritis persistente o intermitente, de una o varias articulaciones grandes, siendo la rodilla la que con m\u00e1s frecuencia se ve afectada, asociada habitualmente con sintomatolog\u00eda neurol\u00f3gica, como polineuropat\u00edas y encefalopat\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n

    Caso Cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

    Paciente mujer de 35 a\u00f1os de edad, con antecedentes familiares de madre diab\u00e9tica y padre hipertenso, sin antecedentes personales de inter\u00e9s, no era fumadora, ni consumidora de bebidas alcoh\u00f3licas, ni t\u00f3xicos, no tomaba regularmente ning\u00fan medicamento, salvo anticonceptivos orales.<\/p>\n

    Acudi\u00f3 a consulta de Urgencias, acompa\u00f1ada de su familia que detect\u00f3, muy alarmada, una discreta desviaci\u00f3n de la comisura bucal en el lado derecho, sin otra sintomatolog\u00eda, ni d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos.<\/p>\n

    En una primera anamnesis refiri\u00f3 que, desde hac\u00eda pocos d\u00edas, no se encontraba bien, presentando malestar general, cefalea, una ligera cervicalgia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos ocasionales, y febr\u00edcula. A la familia le preocupaba la aparici\u00f3n de una meningitis, ya que hab\u00edan tenido una experiencia previa con un hermano de la paciente a\u00f1os atr\u00e1s.<\/p>\n

    Revisando su historia cl\u00ednica, se comprob\u00f3 que acudi\u00f3 a la consulta de su M\u00e9dico de Familia hac\u00eda unos 15 d\u00edas, refiriendo una lesi\u00f3n d\u00e9rmica inespec\u00edfica en regi\u00f3n escapular izquierda, de aproximadamente 3-4 cm, cercana a la l\u00ednea media y cuello, que le ocasion\u00f3 un picor intenso y se catalog\u00f3 como Dermatomicosis, siendo tratada con crema de Ketoconazol. No se obtuvieron m\u00e1s detalles de la lesi\u00f3n, al no constar sus caracter\u00edsticas en su historia cl\u00ednica y al no obtenerse muchos datos tras el interrogatorio, al localizarse en una zona de dif\u00edcil acceso para la paciente.<\/p>\n

    La exploraci\u00f3n general y anamnesis por aparatos fue completamente normal, salvo la neurol\u00f3gica, con la constataci\u00f3n de una par\u00e1lisis facial unilateral, sin m\u00e1s signos de alarma. Al revisar la lesi\u00f3n de piel, se concret\u00f3 el aspecto de p\u00e1pula anular rojiza y pruriginosa, con el centro aclarado, con lesiones por rascado en zonas perif\u00e9ricas, comprob\u00e1ndose c\u00f3mo hab\u00eda crecido, alcanzando un tama\u00f1o aproximado de 12 cm de di\u00e1metro. Obviamente, no hab\u00eda mejorado con el tratamiento t\u00f3pico antif\u00fangico.<\/p>\n

    Al profundizar en la anamnesis sobre el origen de esta lesi\u00f3n, refiri\u00f3 coincidir su aparici\u00f3n tras la vuelta de un periodo vacacional en los Picos de Europa, hac\u00eda m\u00e1s de un mes. Ante esta se\u00f1al de alarma y la posible relaci\u00f3n con la enfermedad, se interrog\u00f3 a la paciente sobre su viaje, refiriendo haber realizado varias excursiones a la monta\u00f1a, incluyendo contacto con caballos y otros animales locales.<\/p>\n

    Ante la sospecha, se interrog\u00f3 a la paciente si recordaba haber sufrido picadura alguna, a lo que contest\u00f3 que no se hab\u00eda percatado de nada al respecto.<\/p>\n

    En un primer momento, para completar el diagn\u00f3stico se solicitaron las pruebas de laboratorio habituales, mostrando unos resultados inespec\u00edficos, destacando \u00fanicamente una elevaci\u00f3n de la Velocidad de Sedimentaci\u00f3n Globular de 27 mm\/h, una leucocitosis de 13,2 mil x mm3<\/sup>, una elevaci\u00f3n de la Fosfatasa Alcalina de 392 U\/l, con GOT de 257 U\/l, GPT de 214 U\/l, GGT de 411 U\/l y LDH de 426 U\/l.<\/p>\n

    En ninguna de las pruebas de imagen que se le realizaron -Rx, Eco y TAC-, ni en el electrocardiograma, se apreciaron alteraciones achacables a la enfermedad, ni patolog\u00edas asociadas.<\/p>\n

    Para el diagn\u00f3stico de certeza, se realizaron estudios serol\u00f3gicos con Enzimoinmunoan\u00e1lisis (IgG, IgM) y, posteriormente, Inmunotransferencia de Western<\/em> (IgG, IgM), resultando positividad IgG para Borrelia<\/em>, tras lo que se estableci\u00f3 el diagn\u00f3stico de confirmaci\u00f3n de Enfermedad de Lyme. Posteriormente, se inici\u00f3 tratamiento con Doxiciclina, 100 mg\/12 h\/28 d\u00edas, siguiendo las recomendaciones de la gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la IDSA (Infectious<\/em> Diseases Society of America<\/em>)(7). Se recomendaron, adem\u00e1s, AINEs a demanda, para el tratamiento sintom\u00e1tico de la febr\u00edcula, la cervicalgia, etc.<\/p>\n

    Durante este periodo, no se apreciaron efectos secundarios destacables y las revisiones que se realizaron, mostraron una evoluci\u00f3n totalmente favorable. Al finalizar la antibioterapia, la par\u00e1lisis facial hab\u00eda remitido, al igual que el resto de la cl\u00ednica, no se reflej\u00f3 ninguna alteraci\u00f3n y, a los 3 meses, los controles de laboratorio y la cl\u00ednica, fueron completamente normales, hall\u00e1ndose a la paciente totalmente recuperada y asintom\u00e1tica.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

    A pesar de ser un cuadro infrecuente en nuestra Comunidad, existe una tendencia creciente en su incidencia en \u00e1reas end\u00e9micas. Este hecho, unido a la constataci\u00f3n de la expansi\u00f3n geogr\u00e1fica de su vector y a la realidad de que ya no existen fronteras para las personas y, mucho menos, para los posibles par\u00e1sitos que puedan transportar, hace que esta borreliosis se defina, cada vez m\u00e1s, como una enfermedad emergente en todo en territorio europeo(4).<\/p>\n

    Sucede a menudo que, el incidente m\u00e1s importante que acontece en esta enfermedad, el causante de todo, la picadura, al ser indolora y pasar desapercibida con frecuencia, hace que la enfermedad se manifieste en la fase tard\u00eda, sin dejar constancia del particular cortejo sintom\u00e1tico inicial. Este salto<\/em> en la cl\u00ednica, provoca que, a veces, las primeras muestras de la enfermedad puedan llegar a ser las m\u00e1s incapacitantes, al detectarse en estadios avanzados, por lo que se hace necesario insistir en el correcto diagn\u00f3stico de la enfermedad y de la forma m\u00e1s precoz posible.<\/p>\n

    Sea como fuere, si todo sigue su curso natural, la EDL suele manifestarse con su lesi\u00f3n m\u00e1s \u00a0caracter\u00edstica, el EM, que, normalmente, se observa tras un periodo de incubaci\u00f3n variable que puede comprender entre 1 y 15 d\u00edas)(8) y los 3 y 32 d\u00edas(9), seg\u00fan la bibliograf\u00eda consultada.<\/p>\n

    Esta lesi\u00f3n cut\u00e1nea, ausente en muchos casos, entre el 25%(10) y el 40% de los casos(11), en la mayor parte de las ocasiones, ni siquiera es tenida en cuenta por los afectados o no la recuerdan(1), como en el Caso Cl\u00ednico descrito, inici\u00e1ndose en el lugar de la picadura de la garrapata, como una m\u00e1cula o p\u00e1pula, que se extiende desde el centro hasta adoptar forma de rosquilla de bordes color rojizo y centro m\u00e1s claro, pudiendo alcanzar hasta los 50 cm de di\u00e1metro.<\/p>\n

    Estas particularidades, no siempre aparecen de forma tan clara y, en ocasiones, la lesi\u00f3n sigue un curso menos de libro<\/em>, observando a veces c\u00f3mo la erupci\u00f3n no se aclara por el centro, puede aparecer muy eritematosa y endurecida o, incluso, puede adoptar un aspecto necr\u00f3tico(9), entorpeciendo su diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

    Del mismo modo, en la fase temprana localizada, durante los primeros d\u00edas o semanas, pueden aparecer s\u00edntomas inespec\u00edficos a nivel general, similares a una viriasis o cuadro gripal, lo que dificulta tambi\u00e9n el diagn\u00f3stico. Los m\u00e1s frecuentes suelen ser: astenia, anorexia, cefalea, rigidez de nuca, mialgias, artralgias, adenopat\u00edas regionales y fiebre(12).<\/p>\n

    Si la enfermedad no se trata y prosigue su evoluci\u00f3n, tras semanas o meses de la aparici\u00f3n de la lesi\u00f3n cut\u00e1nea inicial, progresa a un segundo estadio, donde se presentan las manifestaciones de la infecci\u00f3n diseminada, siendo las m\u00e1s frecuentes las neurol\u00f3gicas.<\/p>\n

    En esta fase, aparecen o persisten s\u00edntomas generales -fiebre, astenia, malestar general, escalofr\u00edos, cefalea, dolor difuso-, acompa\u00f1ados por s\u00edntomas que traducen una afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica (los m\u00e1s relevantes y frecuentes (63%)(13)), aunque tambi\u00e9n pueden observarse manifestaciones card\u00edacas, cut\u00e1neas u otras, pudiendo presentarse simult\u00e1neamente y, por lo general, de forma fluctuante, o ser el primer signo de la enfermedad.<\/p>\n

    Entre los signos neurol\u00f3gicos<\/em> m\u00e1s frecuentes destacan(11):<\/p>\n