Resumen:<\/b><\/p>\n
En el paciente quir\u00fargico, el control de la volemia representa un papel de gran importancia. Todo paciente sometido a cirug\u00eda va a precisar un aporte de l\u00edquidos para mantener el equilibrio hidroelectrol\u00edtico o bien estabilizarlo, que depender\u00e1 del tipo de cirug\u00eda que se realice, de los cambios hemodin\u00e1micos que se puedan producir durante el perioperatorio, del propio paciente y de patolog\u00edas concomitantes que le acompa\u00f1en, as\u00ed como de los problemas que puedan surgir durante el proceso de la cirug\u00eda.<\/p>\n
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Manejo de los fluidos en el proceso quir\u00fargico. Soluciones para la reposici\u00f3n de l\u00edquidos.<\/b><\/p>\n
Mar\u00eda Teresa Ortigado Ud\u00edas.<\/p>\n
Abraham Hidalgo \u00c1lvarez.<\/p>\n
J. Ram\u00f3n R\u00edos Nicasio.<\/p>\n
Palabras clave: soluciones hidroelectrol\u00edticas, volemia, hidrataci\u00f3n, equilibrio, osmolalidad.<\/p>\n
El organismo est\u00e1 compuesto en su gran mayor\u00eda de agua. Representa el 60% del peso total en el hombre y el 50% en la mujer, existen diferencias seg\u00fan la mayor o menor presencia de tejido adiposo ya que la grasa corporal tiene muy baja proporci\u00f3n de agua. (Aproximadamente el tejido muscular contiene un 75% de agua y el adiposo un 10%).<\/p>\n
Este porcentaje se mantiene muy constante debido a que hay una compensaci\u00f3n entre las p\u00e9rdidas y los ingresos diarios de agua.<\/p>\n
Los ingresos diarios de agua se basan en la ingesta de l\u00edquidos, ingesta de alimentos y el metabolismo interno (metabolismo celular), mientras que las p\u00e9rdidas se producen por la orina, sudor, saliva, las heces y las p\u00e9rdidas sensibles de la piel y los pulmones.<\/p>\n
En el agua es donde se producen todas las reacciones metab\u00f3licas, es el solvente en donde se encuentran disueltos diferentes solutos necesarios para las funciones celulares. Es fundamental para diversos procesos fisiol\u00f3gicos como absorci\u00f3n, digesti\u00f3n, eliminaci\u00f3n. etc. Una p\u00e9rdida del 10% de agua puede ocasionar alteraciones importantes en el organismo y la p\u00e9rdida de m\u00e1s del 20%, puede causar la muerte.<\/p>\n
Est\u00e1 distribuida en dos compartimentos: El l\u00edquido intracelular y el l\u00edquido extracelular.<\/p>\n
Estos compartimentos est\u00e1n separados por membranas celulares permeables al agua y a la mayor\u00eda de electrolitos, pero a mol\u00e9culas m\u00e1s grandes como las prote\u00ednas son relativamente impermeables.<\/p>\n
El l\u00edquido intracelular se encuentra en el interior de las c\u00e9lulas.<\/p>\n
El l\u00edquido extracelular lo componen el plasma sangu\u00edneo contenido en el sistema vascular, la linfa en el sistema linf\u00e1tico, el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y las secreciones. El l\u00edquido intersticial o intercelular que se encuentra en los espacios intercelulares alrededor de las c\u00e9lulas en forma de gel en su mayor\u00eda y se comunica con el plasma a trav\u00e9s de los poros en los capilares, y el l\u00edquido transcelular que es un l\u00edquido m\u00e1s especializado y de movilizaci\u00f3n muy lenta (l\u00edquido sinovial, intraocular, pleural..).<\/p>\n
El proceso perioperatorio v\u00e1 a requerir una monitorizaci\u00f3n constante del equilibrio hidroelectrol\u00edtico para mantener la normovolemia y corregir en caso necesario los cambios que se produzcan en este per\u00edodo.<\/p>\n
Durante la cirug\u00eda se suceden cambios hemodin\u00e1micos que modifican dicho equilibrio, tales como d\u00e9ficits de l\u00edquidos debido a p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas, gastrointestinales, tercer espacio, por evaporaci\u00f3n, ayuno, anestesia, etc..<\/p>\n
La fluidoterapia debe ajustarse a las necesidades de cada paciente para garantizar el proceso operatorio.<\/p>\n
Las membranas celulares son semipermeables lo que permite el paso de algunos solutos e impide el paso de otros.<\/p>\n
Se conoce como \u00f3smosis a la difusi\u00f3n del agua a trav\u00e9s de una membrana selectivamente permeable desde zonas de menor concentraci\u00f3n de soluto a zonas de mayor concentraci\u00f3n hasta que se igualan las concentraciones de soluto a ambos lados de la membrana.<\/p>\n
La presi\u00f3n osm\u00f3tica, tambi\u00e9n llamada osmolalidad, es la fuerza ejercida por el flujo de las mol\u00e9culas de agua al pasar al otro lado de la membrana. El flujo de agua continuar\u00e1 hasta que se compense la presi\u00f3n osm\u00f3tica. La presi\u00f3n osm\u00f3tica se produce solo cuando la concentraci\u00f3n de part\u00edculas disueltas es desigual. Las fuerzas osm\u00f3ticas son las que determinan la distribuci\u00f3n de agua en el organismo.<\/p>\n
Debido a que el agua puede pasar por las membranas celulares casi sin problemas, la osmolalidad de los compartimentos intracelular y extracelular se mantiene en un equilibrio osm\u00f3tico, el organismo mantiene su homeostasia.<\/p>\n
En el proceso perioperatorio puede verse alterado el equilibrio hidroelectrol\u00edtico y para su mantenimiento es fundamental una reposici\u00f3n de l\u00edquidos adecuada con el objeto de proporcionar la cantidad y el tipo correcto de fluidoterapia al paciente.<\/p>\n
Los l\u00edquidos m\u00e1s utilizados son los cristaloides, los coloides, las soluciones hipert\u00f3nicas, adem\u00e1s de los concentrados de hemat\u00edes y hemoderivados.<\/p>\n
La Tonicidad es un t\u00e9rmino que se utiliza para comparar la osmolalidad de una soluci\u00f3n con la normal de los l\u00edquidos corporales.<\/p>\n
As\u00ed las soluciones a perfundir pueden ser:<\/p>\n
Isot\u00f3nicas:<\/b> Tienen la misma osmolalidad que los l\u00edquidos corporales.<\/b><\/p>\n
Hipot\u00f3nicas:<\/b> Menor osmolalidad que los l\u00edquidos corporales.<\/p>\n
Hipert\u00f3nicas:<\/b> Mayor osmolalidad que los l\u00edquidos corporales.<\/p>\n
La soluci\u00f3n isot\u00f3nica, se expande por el compartimento intravascular pero no afecta a los dem\u00e1s compartimentos (intracelular e intersticial) es decir que se queda dentro de \u00e9ste ya que no modifica la osmolalidad de los l\u00edquidos del organismo. Los l\u00edquidos isot\u00f3nicos se utilizan para hidratar, en situaciones de p\u00e9rdidas importantes de l\u00edquidos tales como deshidrataci\u00f3n, hemorragias, etc.<\/p>\n
La soluci\u00f3n hipot\u00f3nica reduce la osmolalidad de los l\u00edquidos corporales y hace que \u00e9stos se desplacen fuera de los vasos sangu\u00edneos hacia el interior de los compartimentos intracelular e intersticial en donde la osmolalidad es mayor por lo que va a reducir el compartimento intravascular y aumentar los dem\u00e1s compartimentos lo que va a provocar que las c\u00e9lulas se llenen de l\u00edquido, se hidraten.<\/p>\n
La soluci\u00f3n hipert\u00f3nica aumenta la osmolalidad y atrae los l\u00edquidos hacia el compartimento intravascular, aumentando su volumen y dejando menos hidratados los otros compartimentos.<\/p>\n
Los diferentes fluidos intravenosos que se utilizan para la reposici\u00f3n de p\u00e9rdidas y\/o mantenimiento se pueden clasificar en soluciones cristaloides, soluciones coloides, soluciones alcalinizantes y soluciones acidificantes.<\/p>\n
Las soluciones cristaloides isot\u00f3nicas permanecen poco tiempo en el lecho vascular, a los 60 minutos solo permanece un 20 -30% del volumen infundido, lo que conlleva infundir unas tres o cuatro veces m\u00e1s la cantidad de volumen perdido para conseguir su reposici\u00f3n.<\/p>\n
Pueden ser isot\u00f3nicos, hipot\u00f3nicos e hipert\u00f3nicos, depende de la concentraci\u00f3n de sodio de la soluci\u00f3n.<\/p>\n
Las soluciones cristaloides contienen agua, electrolitos y algunos tambi\u00e9n az\u00facares, pueden mantener el volumen intravascular, reponerlo si es deficitario y aportar energ\u00eda<\/p>\n
<\/p>\n
si contienen az\u00facares.<\/p>\n
Su uso en grandes cantidades inadecuadas puede ser causa de aparici\u00f3n de edemas y edema agudo de pulm\u00f3n (EAP).<\/p>\n
Cristaloides hipot\u00f3nicos:<\/span><\/p>\n Salino 0,45%: <\/b>Contiene la mitad de cloro que el suero salino al 0,9%. Es recomendable su uso en hipernatremias graves y como aporte de agua libre. Se debe evitar su uso en situaciones de hipovolemia por incremento del volumen extravascular y en pacientes neurocr\u00edticos al aumentar el riesgo de edema cerebral.<\/p>\n Cristaloides isot\u00f3nicos:<\/span><\/p>\n Salino 0,9% (Suero Fisiol\u00f3gico):<\/b> Es el cristaloide est\u00e1ndar, contiene m\u00e1s cantidad de cloro y sodio que el plasma, lo que le hace ser levemente hipert\u00f3nico con respecto al l\u00edquido extracelular y tener un pH \u00e1cido desde el punto de vista qu\u00edmico. Normaliza el d\u00e9ficit de la volemia y acepta grandes cantidades, su exceso en una perfusi\u00f3n no controlada puede dar lugar a acidosis metab\u00f3lica hiperclor\u00e9mica.<\/p>\n Est\u00e1 indicado principalmente para el aporte hidroelectrol\u00edtico, muy utilizado como veh\u00edculo para la administraci\u00f3n de medicamentos, en leves alcalosis, de elecci\u00f3n en el paciente con traumatismo cerebral<\/p>\n Soluci\u00f3n de Ringer:<\/b> Es una soluci\u00f3n polielectrol\u00edtica equilibrada (parte del sodio es sustituido por calcio y potasio), indicada en la deshidrataci\u00f3n extracelular.<\/p>\n Soluci\u00f3n de Ringer Lactato (Soluci\u00f3n de Hartman): <\/b>Contiene menos cloro que el suero fisiol\u00f3gico lo que causa menos acidosis. Es de elecci\u00f3n cuando se van a utilizar cantidades masivas, contiene sodio (Na), potasio (K), calcio (Ca), cloro (Cl) y Lactato.<\/p>\n EL Lactato tiene un efecto buffer (tampona la acidosis) al ser transformado en el organismo en piruvato, y despu\u00e9s en bicarbonato. Contiene una mezcla de D-Lactato y L-Lactato, el aclaramiento en forma de D-Lactato es m\u00e1s lento. Una disminuci\u00f3n del aclaramiento en esta forma producir\u00eda un riesgo de da\u00f1o cerebral. El Lactato plasm\u00e1tico tiene una vida media de 20 minutos aproximadamente y aumenta considerablemente en pacientes con shock. Una cantidad masiva al igual que en el suero fisiol\u00f3gico puede producir sobrecarga de l\u00edquidos. Es fundamental su uso en la deshidrataci\u00f3n extracelular acompa\u00f1ada de acidosis metab\u00f3lica, indicado en hipovolemia en el caso de pacientes quemados. No est\u00e1 indicado en hepatopat\u00edas porque disminuye el aclaramiento del lactato, no administrar junto con sangre ya que precipita junto con el citrato.<\/p>\n Suero Glucosado al 5%:<\/b> Contiene glucosa. Aporta agua libre al metabolizarse la glucosa. Indicado en la rehidrataci\u00f3n, nutrici\u00f3n parenteral, como aporte energ\u00e9tico, en el paciente diab\u00e9tico tratado con insulina para evitar hipoglucemia (contiene 50 gramos de glucosa en cada litro), es indispensable como material de combusti\u00f3n de los tejidos del organismo m\u00e1s nobles (sistema nervioso central (SNC) y miocardio). Se le considera hipot\u00f3nico ya que la glucosa entra r\u00e1pidamente en la c\u00e9lula y solo queda el agua. No es apto para recuperar el volumen intravascular. Debe evitarse su uso en enfermos neurol\u00f3gicos por riesgo de edema cerebral. Su uso en enfermos de Addison puede provocar crisis Addisonianas. No debe ser mezclada con sangre ya que al metabolizarse la glucosa puede causar hem\u00f3lisis. Administrar grandes vol\u00famenes puede provocar intoxicaci\u00f3n por agua.<\/p>\n Suero Glucosalino:<\/b> Es una soluci\u00f3n mixta de glucosa y electrolitos. Indicadas en la deshidrataci\u00f3n hipert\u00f3nica y para cubrir demandas de agua y electrolitos. Es el suero id\u00f3neo para pacientes con normalidad hidroelectrol\u00edtica que no se pueden hidratar v\u00eda oral<\/p>\n Cristaloides hipert\u00f3nicos: Son utilizadas con menos frecuencia<\/span><\/p>\n Suero Salino hipert\u00f3nico<\/b>: Contienen una concentraci\u00f3n de sodio entre un 3% – 7,5%. Su osmolaridad es 4-5 veces mayor que la del plasma. Mejora el volumen plasm\u00e1tico al atraer agua del espacio intersticial. Su uso est\u00e1 indicado cuando la reposici\u00f3n con cristaloides isot\u00f3nicos no ha sido efectiva en el control hemodin\u00e1mico del paciente.<\/p>\n Pueden ocasionar hipernatremia, hiperosmolaridad y deshidrataci\u00f3n celular.<\/p>\n Suero glucosado al 10%- 20% y 40%:<\/b> Se consideran soluciones glucosadas hipert\u00f3nicas. Indicadas en el tratamiento del colapso circulatorio, como aporte energ\u00e9tico, acci\u00f3n protectora de la c\u00e9lula hep\u00e1tica al ofrecer una reserva de gluc\u00f3geno al h\u00edgado, en el ayuno e hipoglucemia. Pueden producir irritaci\u00f3n venosa, tromboflebitis, intoxicaci\u00f3n acuosa, edema e hiperglucemia, cuando se administran en vol\u00famenes grandes<\/p>\n Soluciones Coloides: Contienen part\u00edculas de alto peso molecular por lo que retienen agua en el espacio intravascular.<\/p>\n Naturales:<\/p>\n Soluci\u00f3n de Alb\u00famina:<\/b> Se obtiene del plasma humano, produce una gran expansi\u00f3n del volumen plasm\u00e1tico (1 gramo aumenta la volemia 18 ml) Tiene una vida media de 4- 16 horas. Indicada como expansor tras paracentesis evacuadora en pacientes hep\u00e1ticos, en el s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica. En pacientes con TCE puede empeorar su pron\u00f3stico. Puede producir alteraciones de la agregabilidad plaquetaria y diluci\u00f3n de los factores de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n Las reacciones adversas son poco frecuentes, cuando se presentan pueden provocar n\u00e1useas, v\u00f3mitos, sialorrea, sofocos, disminuci\u00f3n de la TA, taquicardia que desaparecen al disminuir la velocidad de infusi\u00f3n.<\/p>\n Dextranos:<\/b> Son polisac\u00e1ridos de s\u00edntesis bacteriana.<\/p>\n Dextrano 40 (Rheumacrodex): Tiene un vida media de 2-3 horas. Indicado en estados de hipovolemia aguda y severa, shock, estados de hiperviscosidad. Se presenta al 6% de suero fisiol\u00f3gico y al 6% de suero glucosado. No administrar m\u00e1s de 20 ml\/Kg\/d\u00eda.<\/p>\n Dextrano 70 (Macrodex): Posee mayor expansi\u00f3n del volumen plasm\u00e1tico que la alb\u00famina. Vida media de 12 horas. Igual que el dextrano 40, actividad antitromb\u00f3tica que favorece la lisis del co\u00e1gulo. Se presente al 10% de suero fisiol\u00f3gico y al 10% de suero glucosado. No se administrar\u00e1 m\u00e1s de 15 ml\/Kg\/d\u00eda.<\/p>\n Ambas presentaciones pueden provocar reacciones anafil\u00e1cticas en pacientes at\u00f3picos, a grandes dosis pueden provocar fracaso renal, puede causar error en la medici\u00f3n de la glucemia, diuresis osm\u00f3tica.<\/p>\n Artificiales:<\/p>\n Derivados de la Gelatina:<\/b> Macromol\u00e9culas proteicas sintetizadas a partir del col\u00e1geno bovino.<\/p>\n Hemoc\u00e9 3,5%: Tiene un alto contenido en calcio y potasio, su vida media es de 2-3 horas. Escaso poder expansor, puede producir reacciones de anafilaxia, produce liberaci\u00f3n de histamina por lo que es recomendable el uso de antihistam\u00ednicos como profilaxis. No debe administrarse m\u00e1s de 20ml\/Kg\/d\u00eda. Aporta nitr\u00f3geno.<\/p>\n Gelafundina: Al contrario que el Hemoc\u00e9 tiene un contenido escaso de calcio y potasio, tambi\u00e9n de escaso poder expansor. Aportan nitr\u00f3geno (6,3 gr\/l.) por lo que se debe tener precauci\u00f3n en pacientes con funci\u00f3n renal alterada. Al igual que el Hemoc\u00e9 libera histamina y pueden producir reacciones de anafilaxia.<\/p>\n Hidroxietilalmidones: <\/b><\/p>\n Hemohes: Procede del almid\u00f3n de la patata, tiene una capacidad expansora del 100%, vida media de 6-8 horas y m\u00e1xima dosis de 20ml\/Kg\/d\u00eda, indicado como expansor plasm\u00e1tico, en hipovolemia, shock. Precauci\u00f3n el pacientes renales, puede aumentar la amilasa s\u00e9rica sin ninguna relevancia y alterar<\/p>\n <\/p>\n algunos par\u00e1metros de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n Voluven: Procede del almid\u00f3n del ma\u00edz. Capacidad <\/b>expansora del 100%, vida media 4-6 horas, dosis m\u00e1xima de 50ml\/Kg\/d\u00eda. No existen evidencias de alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n renal y la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n Manitol 10% -20%: <\/b>Es un diur\u00e9tico osm\u00f3tico que favorece el paso del agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Indicado en la hipertensi\u00f3n intracraneal, vigilar diuresis. Est\u00e1 contraindicado en el shock hipovol\u00e9mico.<\/p>\n Soluciones Alcalinizantes:<\/b><\/p>\n Bicarbonato s\u00f3dico 1 Molar (M=8,4%): Se utiliza para corregir la acidosis metab\u00f3lica, indicado en acidosis metab\u00f3lica severa, hiperpotasemia severa y PCR. No est\u00e1 indicado en maniobras de RCP avanzada.<\/p>\n Bicarbonato s\u00f3dico 1\/6 Molar (M=1,4%): Es la m\u00e1s empleada para corregir la acidosis metab\u00f3lica.<\/p>\n Soluciones Acidificantes:<\/b><\/p>\n Cloruro am\u00f3nico 1\/6 M: Se utiliza para el tratamiento de la alcalosis hipoclor\u00e9mica que no se corrige con otro tipo de soluciones. Debe administrarse lentamente (150ml\/h aprox.) para evitar alteraciones del ritmo cardiaco, respiratorias y mioclonias Est\u00e1 contraindicado en la insuficiencia renal y hep\u00e1tica.<\/p>\n Conclusiones:<\/b><\/p>\n La elecci\u00f3n de las diferentes soluciones debe ser individualizada para cada paciente en funci\u00f3n de sus necesidades y monitorizada durante todo el proceso. El conocer las caracter\u00edsticas de los distintos l\u00edquidos intravenosos y su correcta utilizaci\u00f3n en cada ocasi\u00f3n por el personal de Enfermer\u00eda que proporciona asistencia al anestesista asegura un perioperatorio adecuado y una buena resoluci\u00f3n del proceso quir\u00fargico.<\/p>\n Bibliograf\u00eda:<\/b><\/p>\n – <\/b>Asuero de Lis MS. \u201cReposici\u00f3n de la volemia durante la anestesia.\u201d Rev Esp Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. 2002; 49 (7):443-7.<\/p>\n – D\u00e1vila Cabo de Villa E. \u201cReposici\u00f3n de fluidos intraoperatorios\u201d. 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