{"id":51955,"date":"2018-12-17T10:36:05","date_gmt":"2018-12-17T09:36:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51955"},"modified":"2020-05-27T10:42:17","modified_gmt":"2020-05-27T08:42:17","slug":"caso-clinico-neuralgia-del-trigemino-a-dolores-desesperados-medidas-desesperadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-neuralgia-del-trigemino-a-dolores-desesperados-medidas-desesperadas\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico: neuralgia del trig\u00e9mino: A dolores desesperados, medidas desesperadas"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico: <em>neuralgia del trig\u00e9mino: A dolores desesperados, medidas desesperadas<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La neuralgia del trig\u00e9mino (NT) se define como un trastorno donde el s\u00edntoma dominante es el dolor facial unilateral caracterizado por breves y lancinantes paroxismos que duran de segundos hasta 1 o 2 minutos. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Micol Bachiller, Marta (1); Garc\u00eda Serrano, Cristina (2); Betr\u00e1n Biurrun, David (3); Giral Lemus, Cristina (2)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Residente Medicina Familiar y Comunitaria<\/li>\n<li>Residente Enfermer\u00eda Familiar y Comunitaria<\/li>\n<li>Enfermero de Atenci\u00f3n Primaria<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor responsable: Marta Micol Bachiller<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen:<\/u><\/strong> La evoluci\u00f3n suele tender hacia la aparici\u00f3n cada vez m\u00e1s frecuente y duradera de los ataques de dolor que pueden incapacitar al paciente para las actividades de la vida diaria e incluso llevarlo al suicidio. Presentamos el caso de un paciente que tras 6 a\u00f1os de evoluci\u00f3n de la enfermedad consulta por un episodio absolutamente invalidante tras una evoluci\u00f3n negativa en el \u00faltimo a\u00f1o con resistencia a m\u00faltiples f\u00e1rmacos. En dicho paciente, para controlar el dolor agudo optamos por utilizar parches t\u00f3picos de Lidoca\u00edna a la espera de la realizaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica que proporcionara una soluci\u00f3n m\u00e1s definitiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave:<\/u> Neuralgia del trig\u00e9mino, tratamiento farmacol\u00f3gico,\u00a0 lidoca\u00edna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Title: <\/u><\/strong>Trigeminal neuralgia: To desperate pains, desperate measures.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract:<\/u><\/strong> Trigeminal neuralgia (NT) is defined as a disorder where the dominant symptom is unilateral facial pain characterized by brief and lancinating paroxysms that last from seconds to 1 or 2 minutes. The evolution tends towards the increasingly frequent and lasting appearance of pain attacks that can incapacitate the patient for the activities of daily life and even lead to suicide. We present the case of a patient who, after 6 years of evolution of the disease, consulted for an absolutely invalidating episode after a negative evolution in the last year with resistance to multiple drugs. In this patient to control acute pain, we chose to use topical Lidocaine patches while waiting for a surgical intervention to provide a more definitive solution. <u>Key words<\/u>: Trigeminal neuralgia, drug therapy, lidocaine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n.<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la Asociaci\u00f3n Internacional para el estudio del dolor (IASP), la neuralgia del trig\u00e9mino (NT) se define como un trastorno donde el s\u00edntoma dominante es el dolor facial unilateral caracterizado por breves y lancinantes paroxismos que duran de segundos hasta 1 o 2 minutos (1). El dolor se localiza en una o varias de las ramas del V par craneal. Puede ser de causa idiop\u00e1tica o secundario a esclerosis m\u00faltiple o tumores del \u00e1ngulo pontocerebeloso. \u00daltimamente se han publicado estudios que tambi\u00e9n defienden una causa vascular (se evidenciaron vasos sangu\u00edneos comprimiendo o en contacto con la ra\u00edz en la zona de entrada en el tronco en el 91% de los casos estudiados anat\u00f3micamente) (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Epidemiol\u00f3gicamente, se estima una prevalencia del 0\u20191% de la poblaci\u00f3n siendo la incidencia anual mayor en mujeres (5\u20199\/100000) que en hombres (3\u20194\/100000) (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La progresi\u00f3n normal de la enfermedad tiende a que cada vez los ataques sean m\u00e1s frecuentes, m\u00e1s intensos y con cambios en las caracter\u00edsticas del dolor. La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica suele ser normal aunque puede existir cierta p\u00e9rdida de sensibilidad en la zona afecta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico se basa en el cumplimiento de los criterios expuestos por International Headache Society (4).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Por lo menos 3 ataques de dolor facial unilateral que cumplan los criterios B y C.<\/li>\n<li>Que ocurra en una o m\u00e1s ramas del nervio trig\u00e9mino, sin radiaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de la distribuci\u00f3n de dicho nervio.<\/li>\n<li>El dolor tiene al menos 3 de las siguientes 4 caracter\u00edsticas:\n<ol>\n<li>Crisis e dolor de tipo parox\u00edstico de duraci\u00f3n entre un segundo y 2 minutos<\/li>\n<li>Intensidad severa<\/li>\n<li>Superficial, el\u00e9ctrico o lancinante<\/li>\n<li>Desencadenado en zonas gatillo o por factores externos (masticaci\u00f3n, habla, etc)<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Sin evidencia de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos asociados<\/li>\n<li>No atribuible a otro diagn\u00f3stico incluido en la <em>Clasification of Headache Disorders, 3rd edition<\/em>.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n son necesarias pruebas de imagen como la Tomograf\u00eda Axial Computarizada o la Resonancia Magn\u00e9tica Nuclear (RMN). Preferiblemente esta \u00faltima ya que sirve para descartar Esclerosis M\u00faltiple (descrita en un 2\u20196% de los casos de NT) adem\u00e1s de otras etiolog\u00edas secundarias (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al abordaje terap\u00e9utico, cabe destacar que el primer escal\u00f3n siempre es el farmacol\u00f3gico, siendo la carbamacepina el f\u00e1rmaco m\u00e1s utilizado. Se ha contrastado su eficacia en diversos estudios y adem\u00e1s tiene utilidad diagn\u00f3stica ya que los pacientes con NT idiop\u00e1tica suelen responder positivamente a ella (5). La oxcarbacepina tambi\u00e9n se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la NT primaria (6). Adem\u00e1s de estos dos existen otros que muestran una eficacia m\u00e1s limitada como la Lamotrigina y el Baclofeno y por \u00faltimo otros como la Gabapentina, Pregabalina y Levetiracetam que se usan m\u00e1s como coadyuvantes de los primeros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como segundo escal\u00f3n queda el tratamiento quir\u00fargico, estando aqu\u00ed descritos los bloqueos del nervio con lidoca\u00edna, alcohol o estreptomicina que son los menos eficaces ya que tardan entre 15 y 20 d\u00edas en hacer efecto y la NT suele reaparecer en el 55% de los casos. La compresi\u00f3n del ganglio de Gasser es la m\u00e1s inmediata, aunque conlleva una p\u00e9rdida de sensibilidad y una recurrencia del 25% a los 4 a\u00f1os (7). Por \u00faltimo, nos queda la radiofrecuencia que es menos inmediata pero con menos tasa de recurrencia (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Caso Cl\u00ednico<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un paciente con una NT primaria de 6 a\u00f1os de evoluci\u00f3n en lista de espera para intervenci\u00f3n quir\u00fargica; cuyos \u00fanicos antecedentes de inter\u00e9s son una dislipemia en tratamiento farmacol\u00f3gico y ex-enolismo desde hace 3 a\u00f1os. Dicho paciente consulta al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria para ser valorado en domicilio ya que presenta un nuevo episodio de cefalea trigeminal, refractario a tratamiento. Esta vez, el dolor es tan intenso y prolongado en el tiempo que impide su movilizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de nuestro paciente se realiz\u00f3 6 a\u00f1os atr\u00e1s cumpliendo las caracter\u00edsticas de su cefalalgia con una NT t\u00edpica primaria, con RMN normal y en seguimiento por Neurolog\u00eda que hab\u00eda pautado diferentes tratamientos. Hab\u00eda llevado Carbamazepina durante pr\u00e1cticamente todo el curso de la enfermedad hasta que, durante el \u00faltimo a\u00f1o hab\u00eda sufrido un empeoramiento progresivo de la patolog\u00eda precisando varios cambios de medicaci\u00f3n (asociaci\u00f3n de Lamotrigina y monoterapia con Oxcarbacepina) que no consegu\u00edan terminar de controlar la frecuencia e intensidad de los episodios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la incapacitaci\u00f3n total del paciente por la intensidad y la duraci\u00f3n en el tiempo del episodio (horas de evoluci\u00f3n) decidimos como pauta analg\u00e9sica administrar un Metamizol intramuscular y un parche de Lidoca\u00edna recortado de tal forma que abarcara el territorio del Trig\u00e9mino, lo cual resolvi\u00f3 el incidente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente, nuestro paciente optar\u00eda por adelantar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica v\u00eda privada y mientras tanto se mantuvo el tratamiento con los parches de Lidoca\u00edna en domicilio hasta ese momento para controlar los episodios de dolor que siguieron siendo diarios y de duraci\u00f3n superior a la habitual (horas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Discusi\u00f3n.<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque est\u00e1 descrito el tratamiento de segunda l\u00ednea con Lidoca\u00edna para bloquear el nervio (al igual que la estreptomicina), esta intervenci\u00f3n est\u00e1 en desuso por los escasos beneficios que aporta respecto a los efectos secundarios (5). Sin embargo, el tratamiento t\u00f3pico con Lidoca\u00edna no se menciona dentro de los protocolos de actuaci\u00f3n. Si bien es cierto que es un tratamiento con coste econ\u00f3mico elevado, tras la experiencia en este caso, creemos que se deber\u00eda valorar como \u00faltimo recurso en el paciente con fracaso terap\u00e9utico que espera ya el segundo escal\u00f3n: la cirug\u00eda. Sobre todo, si la espera a \u00e9sta se prolonga indefinidamente. Hemos de tener en cuenta que los estudios realizados en Europa han demostrado que la NT ocasiona considerable interferencia con las actividades de la vida diaria lo que es comparable con otras condiciones de dolor neurop\u00e1tico y podr\u00eda incluso llevar al suicidio (8). En todo caso, siempre se han de tener en cuenta los efectos secundarios de la Lidoca\u00edna con respecto al beneficio que proporcione al paciente, siendo estos especialmente a nivel cut\u00e1neo: irritaci\u00f3n o quemaz\u00f3n de la piel, dermatitis, reacci\u00f3n al\u00e9rgica intensa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los casos de NT de evoluci\u00f3n t\u00f3rpida suponen un paradigma en el manejo de dicha patolog\u00eda. Por supuesto, y siempre que no haya una contraindicaci\u00f3n mayor, el siguiente escal\u00f3n terap\u00e9utico tras el farmacol\u00f3gico, es la cirug\u00eda. Sin embargo, es posible que no se prevea con antelaci\u00f3n el progreso negativo de la enfermedad o bien que las listas de espera sean largas. Es en estos momentos de incertidumbre e incapacitaci\u00f3n total del paciente cuando, como medida extrema, se podr\u00eda considerar aplicar la terapia local con anest\u00e9sicos como la Lidoca\u00edna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. IASPPress, 1994.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Robaina F. Neuralgia del Trig\u00e9mino: Revisi\u00f3n del tratamiento m\u00e9dico y quir\u00fargico. Rev. Soc. Esp Dolor 4: 248-256, 2008<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neurpathic pain in the general population: A sistematic review of epidemiological studies. Pain 155: 654-662, 2014<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33:629-808, 2013<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Besc\u00f3s A, Pascual V, Escosa-Bag\u00e9 M, M\u00e1laga X. Tratamiento de la neuralgia del trig\u00e9mino: actualizaci\u00f3n y perspectivas futuras de las t\u00e9cnicas percut\u00e1neas. Rev Neurol. 61:114-124, 2015<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Liebel JT, Menger N, Langohr H. Oxcarbazepine in der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Nervenheilkunde 20:461-465, 2001<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alc\u00e1ntara Montero A, S\u00e1nchez Carnerero CI. Actualizaci\u00f3n en el manejo de la neuralgia del trig\u00e9mino. Semergen 42(4):244-253, 2016<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">P\u00e9rez-Cajaraville J, Aseguinolaza Pagola M, Molina Tresaco P, Arranz Dur\u00e1n J, Abej\u00f3n Gonz\u00e1lez D. Neuralgia del trig\u00e9mino: radiofrecuencia ganglio de Gasser. Rev Soc Esp Dolor, 20(2):80-100, 2013<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Caso cl\u00ednico: neuralgia del trig\u00e9mino: A dolores desesperados, medidas desesperadas La neuralgia del trig\u00e9mino (NT) se define como un trastorno donde el s\u00edntoma dominante es el dolor facial unilateral caracterizado por breves y lancinantes paroxismos que duran de segundos hasta 1 o 2 minutos.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126],"tags":[692,7330,11714,4038],"class_list":["post-51955","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","tag-caso-clinico","tag-lidocaina","tag-neuralgia-del-trigemino","tag-tratamiento-farmacologico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin 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