{"id":51964,"date":"2018-12-17T10:55:39","date_gmt":"2018-12-17T09:55:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=51964"},"modified":"2018-12-17T10:58:24","modified_gmt":"2018-12-17T09:58:24","slug":"cirugia-de-tumores-cerebrales-de-alto-grado-proximos-a-la-via-motora-guiada-por-monitorizacion-neurofisiologica-intraoperatoria-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cirugia-de-tumores-cerebrales-de-alto-grado-proximos-a-la-via-motora-guiada-por-monitorizacion-neurofisiologica-intraoperatoria-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda de tumores cerebrales de alto grado pr\u00f3ximos a la v\u00eda motora guiada por monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoria: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Cirug\u00eda de tumores cerebrales de alto grado pr\u00f3ximos a la v\u00eda motora guiada por monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica intraoperatoria: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

El Uso de la Monitorizaci\u00f3n Neurofisiol\u00f3gica Intraoperatoria (MNIO) en la cirug\u00eda de los tumores cerebrales cercanos a la corteza y\/o v\u00edas de proyecci\u00f3n motoras es imprescindible para minimizar cualquier disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica debida a la cirug\u00eda.<\/p>\n

Jaul\u00edn Plana J. F\u00e9lix (1)<\/p>\n

Cuartero P\u00e9rez Beatriz (2)<\/p>\n

Garn\u00e9s S\u00e1nchez Carmen M (1)<\/p>\n

Ros de San Pedro Javier (2)<\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Neurofisiolog\u00eda Cl\u00ednica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia<\/li>\n
  2. Servicio de Neurocirug\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario de la Virgen Arrixaca. Murcia<\/li>\n<\/ol>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

    Tumores cerebrales de alto grado, Monitorizaci\u00f3n Neurofisiol\u00f3gica Intraoperatoria, Potenciales Motores Evocados por Estimulaci\u00f3n Cortica Ddirecta, Mapeo Funcional cortical y subcortical.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    A tal fin, es primordial el trabajo en equipo de las Unidades Neuroquir\u00fargicas y de Neurofisiolog\u00eda \u00a0a lo largo del procedimiento operatorio. Presentamos, como ejemplo,\u00a0 un paciente de 30 a\u00f1os, intervenido por Tumor de alto grado frontoparietal derecho pegado a las v\u00edas de proyecci\u00f3n motoras que pudo se resecado casi en su totalidad sin secuelas funcionales postquir\u00fargicas debido, en buena parte, al uso coadyuvante de la monitorizaci\u00f3n neurofisiol\u00f3gica durante el procedimiento quir\u00fargico.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La MNIO de esta cirug\u00eda (craneotom\u00eda y ex\u00e9resis de Glioma de alto grado frontoparietal derecho, contiguo a las v\u00edas de proyecci\u00f3n motoras -foto 1y 2-, en paciente con torpeza y parestesias en la extremidad inferior izquierda y cl\u00ednica sensitiva m\u00e1s leve en la extremidad superior izquierda) se plantea con un protocolo compuesto por Potenciales Evocados Motores (PEM) corticoespinales y corticobulbares evocados por estimulaci\u00f3n transcraneal as\u00ed como por estimulaci\u00f3n cortical directa; Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS); Mapeo funcional motor cortical y subcortical, Electromiograf\u00eda (EMG) de barrido.<\/p>\n

    La Cirug\u00eda fue planificada con Resonancia Magn\u00e9tica y Estudio de Difusor Tensor-Tractograf\u00eda previos, y guiada por Neuronavegaci\u00f3n y Microscop\u00eda fluorescente.<\/p>\n

    MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    Se realizan PEM corticoespinales evocados con estimulaci\u00f3n transcraneal (trenes de 5-7 est\u00edmulos de 0,5 ms de duraci\u00f3n a 250 Hz de frecuencia) con registro en los m\u00fasculos del hemicuerpo contralateral a la lesi\u00f3n: Deltoides, Extensor Com\u00fan de los dedos, Abductor del pulgar, Vasto lateral, Tibial anterior y Abductor del Hallux izquierdos y a modo de control en Abductor del pulgar y Abductor del Hallux derechos; PEM corticobulbares evocados igualmente con estimulaci\u00f3n transcraneal en los m\u00fasculos Orbicular de los ojos y Mentoniano izquierdos; Potenciales Evocados Somatosensoriales con est\u00edmulo en los nervios Medianos y Tibiales Posteriores de las cuatro extremidades; EMG de barrido libre de la musculatura del hemilado izquierdo.<\/p>\n

    Se completa la monitorizaci\u00f3n Intraoperatoria con dos \u00a0t\u00e9cnicas especialmente importantes en este tipo de cirug\u00eda: Los PEM evocados por Estimulaci\u00f3n Cortical Directa y el Mapeo funcional motor cortical y subcortical con est\u00edmulo a base de trenes sucesivos multipulsos con frecuencia de 1 o 2 Hz entre tren y tren.<\/p>\n

    Se utiliza protocolo anest\u00e9sico intravenoso total a base de Propofol y opi\u00e1ceos con m\u00ednimas dosis de miorelajantes (un bolo para permitir la intubaci\u00f3n y un tercio de la dosis habitual en posterior perfusi\u00f3n) para facilitar la evocaci\u00f3n de los Potenciales.<\/p>\n

    RESULTADOS Y CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    Tras amplia craneotom\u00eda\u00a0 frontoparietal derecha (foto 3), y apertura de la dura madre se realiza Mapeo del c\u00f3rtex que permite identificar \u00e1reas elocuentes evitables de la corteza motora, as\u00ed como el \u00e1rea de mayor elocuencia miogr\u00e1fica posible sobre la que ubicaremos la tira de electrodos que permitir\u00e1 la Estimulaci\u00f3n Cortical Directa para la evocaci\u00f3n de los PEM (foto 4).<\/p>\n

    Esta t\u00e9cnica nos permitir\u00e1 la monitorizaci\u00f3n casi continua del funcionamiento de la v\u00eda motora (corticoespinal y corticobulbar), durante la resecci\u00f3n del tumor, a trav\u00e9s de la evocaci\u00f3n de sucesivos PEM utilizando intensidades leves, que generan efecto motor inapreciable y, por ende, no molestan durante la maniobra quir\u00fargica.<\/p>\n

    Es decir: en el decurso de la resecci\u00f3n del tumor iremos repitiendo los PEM por estimulaci\u00f3n cortical directa (foto 5) cada pocos minutos (o segundos).<\/p>\n

    En general se admite que la presencia de respuestas miogr\u00e1ficas (foto 6) al estimular la pared de resecci\u00f3n con una intensidad de 10 mA traduce una cercan\u00eda de 10 mm (relaci\u00f3n aproximada de 1 mA por 1 mm) a la v\u00eda motora. En nuestro caso evitamos seguir resecando cuando encontramos respuestas miogr\u00e1ficas con estimulo de menos de 6 mA de intensidad. Como se aprecia en la imagen esa estrategia permiti\u00f3 la resecci\u00f3n casi completa (foto 7) de la masa tumoral sin secuela funcional postquir\u00fargica alguna tras la cirug\u00eda.<\/p>\n

    Estas t\u00e9cnicas (PEM evocados por Estimulaci\u00f3n Cortical Directa y el Mapeo funcional motor cortical y subcortica) cobran a\u00fan mayor importancia cuando los Potenciales Evocados de base (esto es los realizados antes de iniciar el procedimiento quir\u00fargico) son an\u00f3malos, como ocurri\u00f3 en este caso: Los PEM evocados por estimulaci\u00f3n transcraneal de la extremidad inferior izquierda presentaban una amplitud \u00ednfima. El reposicionamiento de los electrodos colocados sobre el scalp para permitir la craneotom\u00eda puede coadyuvar a la alteraci\u00f3n de los potenciales de base. Los PESS del hemilado izquierdo estaban igualmente abolidos.<\/p>\n

    A su vez, a lo largo de la cirug\u00eda, los PEM transcraneales de las extremidades superiores disminuyen significativamente de amplitud, respecto de los de base, debido al notable cambio de volumen de la masa cerebral por la resecci\u00f3n, lo que impide el contacto de la b\u00f3veda \u00f3sea craneana con el enc\u00e9falo (foto 8) y dificulta, en consecuencia, la transmisi\u00f3n del est\u00edmulo el\u00e9ctrico transcraneal hasta la corteza. La estimulaci\u00f3n cortical directa es, en estas condiciones, pues, la \u00fanica forma efectiva de evocar Potenciales motores y monitorizar, por tanto, el funcionamiento de corteza y v\u00eda de proyecci\u00f3n motoras.<\/p>\n

    A modo de conclusi\u00f3n insistimos en la importancia de la MNIO en las cirug\u00edas con compromiso de estructuras elocuentes del Sistema Nervioso, y m\u00e1s espec\u00edficamente en la utilidad de guiar la resecci\u00f3n de tumores cercanos a \u00e1reas elocuentes motoras con este tipo de t\u00e9cnicas: Potenciales Motores evocados por estimulaci\u00f3n cortical directa y Mapeo funcional motor cortical y subcortical. El Umbral de 6 mA en el Mapeo funcional subcortical motor, para guiar la resecci\u00f3n, parece suficiente para conseguir ex\u00e9resis casi completas sin secuelas postquir\u00fargicas.<\/p>\n