{"id":52202,"date":"2019-02-14T10:36:57","date_gmt":"2019-02-14T09:36:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52202"},"modified":"2020-11-18T11:42:13","modified_gmt":"2020-11-18T10:42:13","slug":"cuidados-postoperatorios-en-cirugia-de-reconstruccion-de-ulcera-por-presion-con-colgajo-muscular-de-gluteo-mayor-bilateral-presentacion-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-postoperatorios-en-cirugia-de-reconstruccion-de-ulcera-por-presion-con-colgajo-muscular-de-gluteo-mayor-bilateral-presentacion-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Cuidados postoperatorios en cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de \u00falcera por presi\u00f3n con colgajo muscular de gl\u00fateo mayor bilateral. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Cuidados postoperatorios en cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de \u00falcera por presi\u00f3n con colgajo muscular de gl\u00fateo mayor bilateral. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se presenta un caso cl\u00ednico de un paciente al que se le realiza una cirug\u00eda reconstructiva de una \u00falcera por presi\u00f3n (UPP) sacra mediante la cobertura con un colgajo muscular de gl\u00fateo mayor bilateral. \u00a0<\/p>\n

Luc\u00eda Guti\u00e9rrez-Ausejo1<\/sup> y Diego Latasa-Abanc\u00e9ns2<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Diplomada en enfermer\u00eda. Complejo Hospitalario de Navarra.<\/p>\n

2 <\/sup>Licenciado en medicina. Complejo Hospitalario de Navarra.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Siguiendo el modelo de Marjory Gordon, se muestran los patrones funcionales alterados, as\u00ed como los cuidados enfermeros que se han realizado durante el periodo postoperatorio.<\/p>\n

Se destaca la necesidad de que este tipo de UPP en estadios avanzados, sean tratadas mediante tratamiento quir\u00fargico y se realicen los cuidados enfermeros adecuados para mantener la herida quir\u00fargica en condiciones \u00f3ptimas, mejorando el estado de salud del paciente y evitando complicaciones postoperatorias.<\/p>\n

Palabras clave<\/em><\/strong><\/p>\n

\u00dalcera por presi\u00f3n, colgajo muscular, cuidados enfermeros<\/em><\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

We report a case of a patient who underwent reconstructive surgery for a sacral pressure ulcer (UPP) by covering it with a bilateral gluteus muscle flap.<\/p>\n

We have followed the model of Marjory Gordon and it is showed the altered functional patterns and the nursing care that has been provided during the postoperative period.<\/p>\n

It highlights the need for this type of surgical treatment in these types of UPP in advanced stages and the importance of nursing care to maintain the surgical wound in optimal conditions to improve the patient\u00b4s health and to avoid postoperative complications<\/p>\n

Keywords<\/em><\/strong><\/p>\n

Pressure ulcer, muscle flap, nursing care<\/em><\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Las UPP son una de las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes especialmente en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada, las cuales en torno a un 17% se localizan en la regi\u00f3n sacra.1<\/sup> Su tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicado en las UPP de estadios avanzados (III Y IV).2<\/sup><\/p>\n

Las posibilidades de cobertura de las UPP son variadas pero cada una de ellas tiene su indicaci\u00f3n. En este caso se ha realizado con un colgajo muscular que proporciona una buena cobertura con un relleno adecuado de la cavidad.\u00a0 Hasta la fecha se han descrito buenos resultados para la cobertura con colgajos musculo-cut\u00e1neos. Aunque el m\u00fasculo sea m\u00e1s sensible a la isquemia y subsecuente necrosis que la piel, en la reconstrucci\u00f3n de las \u00falceras por presi\u00f3n, sirve como factor importante para eliminar el espacio muerto de la misma y para proveer mejor irrigaci\u00f3n a los tejidos de la zona afectada. 3<\/sup><\/p>\n

Durante el periodo postoperatorio en este tipo de cirug\u00edas reconstructivas son necesarios una serie de cuidados de enfermer\u00eda que mejoren la calidad asistencial en el cuidado de \u00e9stos pacientes y puedan prevenir las complicaciones que pudieran derivarse de \u00e9ste tipo de cirug\u00edas.4<\/sup><\/p>\n

La presentaci\u00f3n de este caso est\u00e1 dirigida a un paciente al que se le realiza una reconstrucci\u00f3n de una UPP en un estadio avanzado en la regi\u00f3n sacra y est\u00e1 basada en el Proceso de Atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda (PAE), que ayuda a identificar las necesidades humanas a trav\u00e9s de la valoraci\u00f3n, en este caso, de los patrones funcionales de Marjory Gordon, y ayuda a mejorar la calidad de los cuidados enfermeros empleando la taxonom\u00eda NANDA, NIC, NOC.5<\/sup><\/p>\n

Presentaci\u00f3n caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de un hombre 56 a\u00f1os de que como antecedentes personales presenta Linfoma estadio IIB, con masa dorsal compresiva que provoca hemiparesia, en TC tor\u00e1cico de noviembre de 2017 presenta TEP bilateral con infarto pulmonar, actualmente con dosis profil\u00e1cticas de Enoxaparina. Se encuentra en aislamiento de contacto por gastroenteritis aguda por Clostridium Difficile, presenta m\u00faltiples infecciones urinarias y actualmente una \u00falcera sacra. No presenta alergias conocidas, no transfundido previamente, sin antecedentes familiares de inter\u00e9s.<\/p>\n

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El paciente acude a consulta de cirug\u00eda pl\u00e1stica y tras valorar el estado de la \u00falcera sacra, se decide programar cirug\u00eda. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se observa \u00falcera por presi\u00f3n grado IV en zona sacro-cox\u00edgea con un \u00e1rea de 2×3.5cm. Se observa p\u00e9rdida total del espesor de la piel con necrosis tisular y m\u00fasculo da\u00f1ado. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que ampl\u00edan la extensi\u00f3n del \u00e1rea comprometida inicialmente.<\/p>\n

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La cirug\u00eda se realiza bajo anestesia loco regional. Se coloca al paciente en dec\u00fabito prono con unas almohadillas para elevar la pelvis anterior. Tras ver las caracter\u00edsticas de la lesi\u00f3n, se marca la \u00falcera y el tejido circulante a resecar. Se realiza desbridamiento, lavado quir\u00fargico y se dise\u00f1a el colgajo para la cobertura del defecto, mediante colgajo de avance V-Y que incluye parte del m\u00fasculo gl\u00fateo mayor. En este caso se ha escogido realizar un colgajo miocut\u00e1neo de avance de gl\u00fateo mayor bilateral porque proporciona un buen volumen para el relleno de la \u00falcera, excelente vascularizaci\u00f3n y es de f\u00e1cil dise\u00f1o y disecci\u00f3n. Tras una hemostasia cuidadosa se procede al cierre, se fija el m\u00fasculo a planos profundos con sutura multifilamento reabsorbible, se coloca el drenaje con presi\u00f3n negativa. Se colocan grapas en la piel y se cubre con un ap\u00f3sito. Se utiliza cobertura antibi\u00f3tica con una cefalosporina (Cefazolina 2gr) en la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, repitiendo la dosis a las cuatro horas del procedimiento.<\/p>\n

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Posteriormente ingresa en planta de cirug\u00eda pl\u00e1stica desde donde se realiza la valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda y se pone en marcha los correspondientes cuidados enfermeros. Durante el post-operatorio se evita en todo momento el apoyo del peso sobre la zona intervenida, manteniendo al paciente en dec\u00fabito prono y dec\u00fabito lateral para prevenir la aparici\u00f3n de nuevas \u00falceras por presi\u00f3n. El drenaje se retira seg\u00fan volumen y generalmente se mantiene alrededor de 4 a 6 d\u00edas. En este caso, se han colocado grapas para el cierre que se comenzar\u00e1n a retirar, de forma progresiva y alterna, entre las dos y tres semanas. Se realizan controles anal\u00edticos del hematocrito, se trata la espasticidad mediante f\u00e1rmacos antiespasm\u00f3dicos y se evitan las deposiciones mediante una dieta pobre en residuos, pero rica en prote\u00ednas para mejorar la cicatrizaci\u00f3n. El apoyo progresivo de la zona intervenida nunca se realizar\u00e1 antes de las seis semanas de la cirug\u00eda, siempre que no haya habido complicaciones.<\/p>\n

El registro de nuestro plan de cuidados sigue el modelo de la autora norteamericana Marjory Gordon que en 1982 estableci\u00f3 11 patrones funcionales.6<\/sup> La utilizaci\u00f3n de estos patrones funcionales permite realizar una valoraci\u00f3n enfermera sistem\u00e1tica y obtener as\u00ed datos relevantes del paciente de una manera ordenada, que facilite el an\u00e1lisis de estos datos. Nos basaremos en ellos para hacer nuestra valoraci\u00f3n en la cual se ha detectado alteraci\u00f3n en los siguientes patrones funcionales. (Tablas 1 y 2)<\/p>\n

Valoraci\u00f3n por Patrones Funcionales de Marjory Gordon<\/strong><\/p>\n

Patr\u00f3n 1: Percepci\u00f3n-manejo de la salud<\/p>\n

La paciente es un hombre de 56 a\u00f1os. Vive con su mujer en el domicilio familiar. Su mujer es su cuidadora principal. Tienen un hijo que les visita diariamente y les ayuda a realizar las tareas en su domicilio.<\/p>\n

Sin alergias conocidas ni h\u00e1bitos t\u00f3xicos.\u00a0 Ha tenido alg\u00fan otro ingreso hospitalario en el \u00faltimo a\u00f1o. Tiene tratamiento farmacol\u00f3gico con buena adhesi\u00f3n con ayuda de su mujer. El nivel de cuidados es adecuado pero se refuerza continuamente ante cualquier variaci\u00f3n.<\/p>\n

Se realiza intervenci\u00f3n quir\u00fargica de una UPP que presenta en la zona sacra. Se cierra herida por primera intenci\u00f3n con grapas.<\/p>\n

Procedimientos invasivos: Portador de una v\u00eda venosa perif\u00e9rica en brazo izquierdo. Portador de un drenaje de vac\u00edo colocado durante la intervenci\u00f3n en la zona sacra.<\/p>\n

El paciente colabora y tiene buen trato con el personal sanitario del hospital. El paciente presenta una hemiparesia y necesita ayuda del personal de enfermer\u00eda y de su familia para llevar a cabo alg\u00fan cuidado.<\/p>\n

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Patr\u00f3n 2: Nutricional- metab\u00f3lico<\/p>\n

La dieta del paciente es pobre en residuos pero rica en prote\u00ednas para mejorar la cicatrizaci\u00f3n.<\/p>\n

En la regi\u00f3n sacra presenta una herida de unos 10 cm. Se realiza la cura de la herida en el turno de ma\u00f1ana una vez al d\u00eda y si es necesario se realiza limpieza de la herida tras cada deposici\u00f3n.<\/p>\n

Mantiene temperatura corporal dentro de par\u00e1metros fisiol\u00f3gicos.<\/p>\n

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Patr\u00f3n 4: Actividad-ejercicio<\/p>\n

Con molestias en la zona de la herida quir\u00fargica que le obligan a mantener postura de dec\u00fabito lateral para disminuir la presi\u00f3n y aliviar el dolor.<\/p>\n

Capacidad percibida (0=independiente, 4=dependiente): para alimentarse 2\/4, ba\u00f1arse 2\/4, movilidad general 2\/4, movilidad en la cama 2\/4, arreglarse 3\/4, vestirse 3\/4.<\/p>\n

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Patr\u00f3n 5: Sue\u00f1o- descanso<\/p>\n

No tiene un horario de sue\u00f1o regular y presenta mal descanso nocturno, sue\u00f1o interrumpido porque se encuentra inc\u00f3modo con la postura y ocasionalmente por dolor. Sue\u00f1o no reparador.<\/p>\n

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Patr\u00f3n 7: Autopercepci\u00f3n- autoconcepto<\/p>\n

El paciente refiere sensaci\u00f3n de ansiedad y se muestra preocupado por los cuidados en su domicilio. Su apoyo principal est\u00e1 en su familia.<\/p>\n

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Patr\u00f3n 8: Rol- relaciones<\/p>\n

Adecuado soporte familiar. La familia vive con preocupaci\u00f3n el que vuelva a producirse una nueva upp y pide al equipo informaci\u00f3n sobre los cuidados para prevenirlas.<\/p>\n

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Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Hemos visto con la exposici\u00f3n de nuestro caso que es muy importante utilizar los diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda como herramienta de trabajo en nuestro d\u00eda a d\u00eda ya que nos ayudan a tomar decisiones basadas en recomendaciones con un grado de evidencia cient\u00edfica. Las \u00falceras por presi\u00f3n son un reto importante al que nos enfrentamos los profesionales de enfermer\u00eda, tanto en su prevenci\u00f3n como en su curaci\u00f3n y tambi\u00e9n tenemos un papel muy importante en la educaci\u00f3n de los familiares para que cuando vayan a sus domicilios sigan las pr\u00e1cticas adecuadas que nosotros les hemos ense\u00f1ado. Por ello es importante la valoraci\u00f3n integral del paciente y muy importante tambi\u00e9n la de su entorno. Tenemos que buscar esa implicaci\u00f3n familiar y la coordinaci\u00f3n con los distintos niveles asistenciales para una atenci\u00f3n de calidad.<\/p>\n

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El tratamiento de las \u00falceras por presi\u00f3n en adultos depende de su etiolog\u00eda, localizaci\u00f3n y estadio. \u00c9stas suelen ocurrir en pacientes encamados o con lesiones medulares, en zonas de prominencias \u00f3seas como el sacro, isquion o troc\u00e1nter. Las \u00falceras en pacientes encamados han reducido su incidencia con las medidas profil\u00e1cticas habituales de cambios posturales y colchones anti escaras. Y, cuando aun as\u00ed ocurren, suelen diagnosticarse en estadios tempranos (estadios I o II).<\/p>\n

En el caso de pacientes con hemiparesia no es infrecuente que cuando se observa la herida cut\u00e1nea, ya se haya producido un grave da\u00f1o isqu\u00e9mico en los tejidos profundos (estadios III o IV), ya que los m\u00fasculos son mucho m\u00e1s sensibles a la isquemia que la piel. En estos pacientes existen una serie de factores que pueden contribuir a la aparici\u00f3n de UPP, como son el apoyo mantenido, la falta de sensibilidad, la espasticidad, la malnutrici\u00f3n y la anemia. En estos casos es necesario recurrir al tratamiento quir\u00fargico para lograr su curaci\u00f3n. Los cierres directos s\u00f3lo se pueden realizar en \u00falceras relativamente peque\u00f1as, por ello en la mayor\u00eda de los casos, se recurre a la utilizaci\u00f3n de colgajos.<\/p>\n

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Los colgajos musculocut\u00e1neos de gl\u00fateo mayor han sido considerados de elecci\u00f3n durante mucho tiempo porque aportan gran cantidad de tejido para cubrir el defecto y adem\u00e1s, t\u00e9cnicamente, son sencillos de realizar. En contra, \u00e9stos suponen el sacrificio del m\u00fasculo y de su posible funci\u00f3n residual, pero muchos autores los siguen considerando de elecci\u00f3n en casos en los que existe gran necesidad de volumen para rellenar una cavidad.<\/p>\n

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