{"id":52359,"date":"2019-04-10T10:54:09","date_gmt":"2019-04-10T08:54:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52359"},"modified":"2019-04-10T10:55:01","modified_gmt":"2019-04-10T08:55:01","slug":"analgesia-epidural-durante-el-trabajo-de-parto-bolos-de-analgesia-epidural-intermitentes-programados-pieb-vs-epidural-en-infusion-continua-cei-durante-el-trabajo-de-parto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analgesia-epidural-durante-el-trabajo-de-parto-bolos-de-analgesia-epidural-intermitentes-programados-pieb-vs-epidural-en-infusion-continua-cei-durante-el-trabajo-de-parto\/","title":{"rendered":"Analgesia Epidural durante el trabajo de parto: Bolos de Analgesia Epidural Intermitentes Programados (PIEB) vs Epidural en Infusi\u00f3n Continua (CEI) durante el trabajo de parto"},"content":{"rendered":"

Analgesia Epidural durante el trabajo de parto: Bolos de Analgesia Epidural Intermitentes Programados (PIEB) vs Epidural en Infusi\u00f3n Continua (CEI) durante el trabajo de parto <\/strong><\/p>\n

El alivio del dolor durante el trabajo de parto por medio de la analgesia epidural ha sido objeto de estudio durante muchos a\u00f1os. <\/p>\n

AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n

Marta Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)<\/p>\n

Mar\u00eda Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)<\/p>\n

RESUMEN: <\/u><\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong>El alivio del dolor durante el trabajo de parto por medio de la analgesia epidural ha sido objeto de estudio durante muchos a\u00f1os. Los m\u00e9todos para el mantenimiento de esta analgesia epidural han ido evolucionando a lo largo del tiempo desde los bolos intermitentes administrados de forma manual, pasando por la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) con o sin analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) hasta la administraci\u00f3n de bolos de epidural intermitentes programados (PIEB).<\/p>\n

Objetivo:<\/strong> Conocer cu\u00e1l es la mejor t\u00e9cnica para el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto.<\/p>\n

Metodolog\u00eda: <\/strong>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane Library, Embase, Scielo. Desde 1999 hasta el a\u00f1o 2017.<\/p>\n

Resultados: <\/strong>La analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB) tiene ventajas tanto para el equipo de anestesistas, con un descenso en los requerimientos de su trabajo, como para el paciente, con una disminuci\u00f3n en el consumo de anest\u00e9sicos locales, un aumento en la duraci\u00f3n de la anestesia, una reducci\u00f3n del bloqueo motor y un aumento de la satisfacci\u00f3n materna en comparaci\u00f3n con la t\u00e9cnica convencional de epidural en infusi\u00f3n continua (CEI).<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> La t\u00e9cnica considerada actualmente como m\u00e1s efectiva para el alivio del dolor durante el trabajo de parto es la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB).<\/p>\n

ABSTRACT:<\/u><\/strong><\/p>\n

Introduction: <\/strong>The relief of pain during labor through epidural analgesia has been studied for many years. The maintenance analgesia technique for epidural labor analgesia has evolved from intermittent manual bolus injections to continuous infusions with or without patient controlled epidural analgesia (PCEA) until programmed intermittent epidural anesthesic bolus (PIEB).<\/p>\n

Objetive:<\/strong> To know which is the best technique for the maintenance of epidural analgesia during labor.<\/p>\n

Methodology:<\/strong>\u00a0 Bibliographic review in the following databases: PubMed, Cochrane Library, Embase, Scielo. From 1999 to 2017.<\/p>\n

Results: <\/strong>Programmed intermittent epidural anesthetic bolus (PIEB) technique has advantages for both, the team of anesthetists, with a decrease in the requirements of their work, and for the patient,\u00a0 with a decrease total local anesthetic consumption, an increase in the duration of anesthesia, lower incidence of maternal motor block and greater patient satisfaction compared with continuous epidural infusion (CEI).<\/p>\n

Conclusions:<\/strong> The technique currently considered most effective for pain relief during labor is epidural analgesia administered in programmed intermittent boluses (PIEB).<\/p>\n

Key words:<\/strong> Labor analgesia; Epidural analgesia techniques; Maintenance of labor analgesia; Programmed Intermittent bolus; Continuous epidural infusi\u00f3n; Patient controlled epidural analgesia.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N.<\/u><\/strong><\/p>\n

El dolor durante el parto es uno de los dolores m\u00e1s intensos que una mujer puede experimentar a lo largo de su vida (1). Ya en 1995 la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud determin\u00f3 que para el a\u00f1o 2015 todo el mundo pudiera disfrutar de una buena salud reproductiva siendo una parte importante de este objetivo el embarazo y el parto. El grado de satisfacci\u00f3n de la mujer con su proceso de parto es variable en funci\u00f3n del nivel de dolor experimentado y el alivio del mismo, pudiendo causar efectos emocionales y psicol\u00f3gicos a largo plazo (2).<\/p>\n

En el pasado, este dolor se consideraba como normal e inevitable hasta el desarrollo de la anestesia en el siglo XIX. La analgesia durante al parto ha evolucionado desde el cloroformo en el siglo XIX hasta los dispositivos de administraci\u00f3n autom\u00e1tica y programada de bolos de epidural en el siglo XXI. El objetivo a lo largo de todos estos a\u00f1os ha sido la b\u00fasqueda de una t\u00e9cnica ideal de administraci\u00f3n de analgesia que consiguiera un control efectivo de dolor durante el trabajo del parto sin producir ning\u00fan efecto adverso tanto en la madre como en el feto (20).<\/p>\n

Las t\u00e9cnica m\u00e1s efectiva para el alivio del dolor durante el proceso de parto es la analgesia neuroaxial, tanto la analgesia epidural como la analgesia combinada espinal-epidural con o sin analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA). Una vez que la analgesia ha sido establecida, el mantenimiento de la misma ha ido evolucionando desde los bolos intermitentes administrados de forma manual, pasando por la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) con o sin analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) hasta la llegar a la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB).<\/p>\n

Los bolos intermitentes administrados de forma manual, incrementaban el riesgo de contaminaci\u00f3n y los errores en el uso de las drogas al no ser un sistema de administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n cerrado. Requer\u00edan de administraciones repetidas de anest\u00e9sico local con el riesgo de producir un nivel de bloqueo alto, riesgo de anestesia espinal total, riesgo de toxicidad por anest\u00e9sicos locales y distintos resultados en el alivio del dolor (3).<\/p>\n

La epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) individualizaba las necesidades analg\u00e9sicas de cada paciente pero presentaba inconvenientes: si la tasa de infusi\u00f3n era baja pod\u00eda dar lugar a la aparici\u00f3n de un dolor irruptivo que requiriera la administraci\u00f3n de un bolo cl\u00ednico. Si la tasa de infusi\u00f3n era alta pod\u00eda dar lugar a un bloqueo motor que interfiriera en la evoluci\u00f3n del parto.<\/p>\n

Durante muchos a\u00f1os el m\u00e9todo m\u00e1s popular en el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto en los EEUU fue la analgesia epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA), sin embargo desde hace m\u00e1s de una d\u00e9cada la evidencia empez\u00f3 a demostrar que la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB) prove\u00eda una analgesia m\u00e1s efectiva que la analgesia en infusi\u00f3n continua (CEI) (4, 15). La PIEB (bolo epidural intermitente programado), se puede definir como el m\u00e9todo automatizado de administraci\u00f3n de analgesia epidural con una soluci\u00f3n de anest\u00e9sico local junto a un opioide a bolos, en intervalos de tiempo preseleccionados.<\/p>\n

OBJETIVO:<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0El objetivo principal de esta revisi\u00f3n es conocer cu\u00e1l es la mejor t\u00e9cnica para el mantenimiento de la analgesia epidural una vez establecida la misma durante el trabajo activo de parto, valorando la eficacia y efectos secundarios producidos por las diferentes t\u00e9cnicas: bolos intermitentes (IB), epidural en infusi\u00f3n continua (CEI), analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) y bolos de epidural intermitentes programados (PIEB).<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA.<\/u><\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane Library, Medline, Scielo.\u00a0 La b\u00fasqueda se limit\u00f3 al periodo comprendido entre 1999 y 2017.<\/p>\n

En la estrategia de b\u00fasqueda se emplearon las siguientes palabras clave: Labor analgesia; Epidural analgesia techniques; Maintenance of labor analgesia; Programmed Intermittent bolus; Continuous epidural infusi\u00f3n; Patient controlled epidural analgesia.<\/p>\n

Se incluyeron los art\u00edculos en lengua inglesa que contaran con caracter\u00edsticas metodol\u00f3gicas adecuadas priorizando revisiones sistem\u00e1ticas, ensayos cl\u00ednicos randomizados y metaan\u00e1lisis.<\/p>\n

Se obtuvieron un total de 28 documentos de los cuales tras aplicar los criterios de selecci\u00f3n se trabaj\u00f3 con 16 de ellos.<\/p>\n

RESULTADOS.<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0Ya en el a\u00f1o 1999 Boutros et al. llegaron a la conclusi\u00f3n de que la analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) era una alternativa mejor al m\u00e9todo cl\u00e1sico de bolos intermitentes (IB) ya que garantizaba una excelente calidad de la analgesia y una alta satisfacci\u00f3n materna y poco bloqueo motor. Seg\u00fan estos autores la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) era menos efectiva porque requer\u00eda de la administraci\u00f3n frecuente de analgesia suplementaria y ten\u00eda un alto porcentaje de pacientes con bloqueo motor (16).<\/p>\n

En el estudio realizado por Chua y Sia en el a\u00f1o 2004, los autores\u00a0 concluyeron que el uso de bolos intermitentes de epidural continua (CIB) eran m\u00e1s efectivos que la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) en analgesias prolongadas. El uso de bolos intermitentes se asociaba tambi\u00e9n a puntuaciones de dolor m\u00e1s bajas y a un menor bloqueo motor. Los bolos intermitentes de epidural continua (CIB) parec\u00edan ser una buena alternativa a la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) para el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto (4).<\/p>\n

Ueda et al. en 2005 encontraron que los bolos de epidural secuencial (SEB) disminu\u00edan el bloqueo motor en comparaci\u00f3n con el producido por la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI)(15).<\/p>\n

En el a\u00f1o 2006 Fettes et al. realizaron un ensayo de doble ciego randomizado en el que concluyeron que el grupo al que se les administraba bolos intermitentes requer\u00edan significativamente menos medicaci\u00f3n de rescate y menos dosis total de anestesia que el grupo al que se les administraba epidural en infusi\u00f3n continua para mantener unas escalas de dolor y un bloqueo motor similares (17).<\/p>\n

En ese mismo a\u00f1o, Wong et al. realizaron un estudio cl\u00ednico randomizado cuya conclusi\u00f3n fue que los bolos intermitentes programados (PIEB) combinados con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) eran m\u00e1s efectivos que la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) combinados con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA). El mayor impedimento para la puesta en marcha de la analgesia PIEB era la falta de bombas de epidural disponibles dise\u00f1adas con un volumen y un tiempo de bolos programados junto con la PCEA (3).<\/p>\n

Dorca et al. en 2010 realizaron un estudio transversal concluyendo que la analgesia epidural con bolos intermitentes programados (PIEB) prove\u00eda una alta y r\u00e1pida calidad\u00a0 de analgesia con un m\u00ednimo bloqueo motor, menores dosis de anestesia local y un aumento de la satisfacci\u00f3n materna en comparaci\u00f3n con el epidural en infusi\u00f3n continua (CEI). Los dispositivos electr\u00f3nicos necesarios para la administraci\u00f3n de bolos de epidural intermitentes programados no estaban desarrollados todav\u00eda (18).<\/p>\n

El estudio randomizado a doble ciego realizado por Capogna et al. en 2011 concluy\u00f3 que en mujeres nul\u00edparas con inicio espont\u00e1neo del parto el mantenimiento de la analgesia epidural con PIEB comparado con CEI ten\u00edan menos bloqueo motor. Tambi\u00e9n se asoci\u00f3 con una menor incidencia de parto vaginal instrumental (10).<\/p>\n

<\/p>\n

Wong et al. en el a\u00f1o 2011 en su ensayo controlado aleatorizado, concluyeron que el consumo total de anest\u00e9sicos durante el trabajo de parto administrados mediante PIEB depend\u00eda del volumen de cada bolo y del tiempo transcurrido entre ellos. El principal hallazgo de su estudio fue que aumentando el volumen de cada bolo de 2.5 ml a 10 ml y el intervalo de tiempo de 15 a 60 minutos disminu\u00eda el consumo de anest\u00e9sico local sin disminuir la satisfacci\u00f3n y el confort de la parturienta (13).<\/p>\n

En el metaan\u00e1lisis publicado en 2013 por George et al. se concluy\u00f3 que los bolos intermitentes de epidural pod\u00edan estar asociados con una disminuci\u00f3n del consumo de anest\u00e9sicos locales, con un acortamiento de la 2\u00aa etapa del parto y un aumento de la satisfacci\u00f3n materna comparado con la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) pero no se encontraron diferencias en el tipo de parto o en las intervenciones requeridas por el anestesista (19).<\/p>\n

Mukherjee et al. en su estudio en 2013 llegaron a la conclusi\u00f3n de que una buena opci\u00f3n para proveer una adecuada analgesia durante el trabajo de parto eran los bolos de epidural intermitentes con anest\u00e9sicos locales en comparaci\u00f3n con la analgesia en infusi\u00f3n continua. Adem\u00e1s este m\u00e9todo ten\u00eda la ventaja\u00a0 de que se pod\u00eda administrar mediante bolos manuales o mediante una bomba de administraci\u00f3n de bolos autom\u00e1ticos y\u00a0 programados, las cuales no estaban a\u00fan disponibles (20).<\/p>\n

Carvalho et al. en su art\u00edculo publicado en al a\u00f1o 2016 concluyeron que los bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) ten\u00edan una menor tasa de partos vaginales instrumentales, menos bloqueo motor, una menor duraci\u00f3n del trabajo de parto junto con un aumento de la satisfacci\u00f3n materna en comparaci\u00f3n con la anestesia en infusi\u00f3n continua (CEI) (21).<\/p>\n

En este mismo a\u00f1o Nunes et al. encontraron en su estudio controlado, prospectivo, aleatorizado, que el mantenimiento de la analgesia epidural con bolos intermitentes programados estaba asociado con una menor tasa de ces\u00e1reas, con una alta satisfacci\u00f3n materna y la no producci\u00f3n de resultados adversos. Aunque \u00a0los bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) es un m\u00e9todo novedoso y eficaz queda pendiente de determinar el tipo de anest\u00e9sico local, el volumen, la concentraci\u00f3n y los intervalos de tiempo ideales para implementar esta t\u00e9cnica (22).<\/p>\n

Epsztein et al. publicaron en el a\u00f1o 2017 un estudio a doble ciego en el que determinaron los intervalos de tiempo m\u00e1s adecuados entre los bolos programados de analgesia epidural usando la t\u00e9cnica PIEB. Llegaron a la conclusi\u00f3n de que la administraci\u00f3n de bolos de 10 ml de bupivaca\u00edna al 0\u00b40625% junto con fentanilo 2ug\/ml, con un intervalo de tiempo programado entre ellos de aproximadamente 40 minutos, produc\u00eda una analgesia efectiva en el 90% de las mujeres durante la primera fase del parto. Estos autores consideran necesarios la realizaci\u00f3n de m\u00e1s estudios que justifiquen estas afirmaciones (23).<\/p>\n

Munro et al. en el a\u00f1o 2017 concluyeron que los bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) eran el mejor m\u00e9todo para el mantenimiento de la analgesia durante el trabajo de parto. La evidencia sosten\u00eda ventajas tanto para el equipo de anestesistas, con un descenso en los requerimientos del trabajo, como para el paciente, con una disminuci\u00f3n en el consumo de anest\u00e9sicos locales y una mejora de la satisfacci\u00f3n materna en comparaci\u00f3n con la convencional epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) (24).<\/p>\n

En este mismo a\u00f1o, Riley et al. llegaron a la conclusi\u00f3n de que la PIEB era la mejor t\u00e9cnica para el mantenimiento de la analgesia durante el trabajo de parto. Sus ventajas inclu\u00edan la disminuci\u00f3n del uso de anest\u00e9sicos locales, disminuci\u00f3n de la duraci\u00f3n del trabajo de parto y un aumento de la satisfacci\u00f3n materna. Sin embargo, las diferencias observadas entre PIEB y CIE eran muy modestas y con un impacto cl\u00ednico limitado. Estas potenciales ventajas deb\u00edan ser tenidas en cuenta en relaci\u00f3n con el coste y la log\u00edstica necesaria para llevar a cabo la implementaci\u00f3n de\u00a0 PIEB (26).<\/p>\n

Carvalho et al. en el a\u00f1o 2017 apoyaron que PIEB era la mejor t\u00e9cnica para el mantenimiento de la analgesia durante el trabajo del parto. Consideran que PIEB deber\u00eda incorporarse en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el mantenimiento de la analgesia durante el trabajo de parto.<\/p>\n

CONCLUSIONES.<\/u><\/strong><\/p>\n

La PIEB ha demostrado ser el mejor m\u00e9todo para el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto seg\u00fan diversos estudios realizados ya desde el a\u00f1o 2006 y valid\u00e1ndose en el a\u00f1o 2017. El uso de bolos de epidural intermitentes programados (PIEB) es mejor que la infusi\u00f3n continua (CEI). (3, 5, 10, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 27)<\/p>\n

Seg\u00fan diversos estudios el consumo de anest\u00e9sicos locales fue menor en el grupo al que se les administraba bolos intermitentes respecto al grupo al que se les administraba en infusi\u00f3n continua (CEI). (5, 18, 19, 24, 26)<\/p>\n

Los estudios que concluyen que el uso de bolos intermitentes programados (PIEB) producen menos bloqueo motor comparado con la CEI son: 10, 18, 21<\/p>\n

El aumento de satisfacci\u00f3n del paciente con el uso de PIEB en comparaci\u00f3n con la epidural en infusi\u00f3n continua (CEI) est\u00e1 avalada tambi\u00e9n por numerosos estudios. ( 8, 19, 21, 22, 24, 26)<\/p>\n

S\u00f3lo el estudio publicado en 2013 por George et al. concluy\u00f3 que el uso de la PIEB se asociaba con un acortamiento de la 2\u00aa etapa del parto. (19)<\/p>\n

Dos de los estudios \u00a0concluyeron que los bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) ten\u00edan una menor tasa de partos vaginales instrumentales (10, 21) y una menor duraci\u00f3n del trabajo de parto en comparaci\u00f3n con la anestesia en perfusi\u00f3n continua. (21, 26)<\/p>\n

S\u00f3lo el estudio realizado por Nunes en el a\u00f1o 2016 asoci\u00f3 el uso de la PIEB con una menor tasa de ces\u00e1reas. (22)<\/p>\n

En conclusi\u00f3n podemos decir que la analgesia epidural con bolos intermitentes programados \u00a0(PIEB) proporciona una mayor calidad de analgesia en comparaci\u00f3n con la analgesia epidural en infusi\u00f3n continua (CEI). Muchos de los estudios que han comparado PIEB con CEI han demostrado que la PIEB disminuye el consumo total de anest\u00e9sicos locales, prolonga la duraci\u00f3n de la analgesia, reduce el bloqueo motor y \u00a0mejora la satisfacci\u00f3n materna.<\/p>\n

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