{"id":52404,"date":"2019-04-29T10:59:12","date_gmt":"2019-04-29T08:59:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52404"},"modified":"2020-11-24T11:51:03","modified_gmt":"2020-11-24T10:51:03","slug":"estados-hipertensivos-en-el-embarazo-y-resultados-perinatales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estados-hipertensivos-en-el-embarazo-y-resultados-perinatales\/","title":{"rendered":"Estados hipertensivos en el embarazo y resultados perinatales"},"content":{"rendered":"

Estados hipertensivos en el embarazo y resultados perinatales<\/strong><\/p>\n

Los estados hipertensivos del embarazo, en aumento en la sociedad actual, suponen un incremento de la prevalencia de complicaciones maternofetales, incluyendo parto prematuro, restricci\u00f3n de crecimiento, bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta y mayores tasas de ces\u00e1rea. <\/p>\n

Autores\/as<\/strong>:<\/p>\n

Teresa Almud\u00ed Alonso (Matrona, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza) \/ Leyre Nagore Gonz\u00e1lez (Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza), Laura Moreno Buend\u00eda (Matrona, ASSIR Dreta Barcelona) \/ Iris Codina Aroztegui (Matrona, Hospital Sant Joan de D\u00e9u, Barcelona)\/ Luc\u00eda Ruiz de Galarreta Mart\u00ednez (Matrona. Hospital Sant Joan de D\u00e9u, Barcelona) \/ Patricia Prieto \u00c1lvarez (Matrona. Hospital Sant Joan de D\u00e9u, Barcelona)\/ Tania Navarro Guti\u00e9rrez (Matrona. Hospital Sant Joan de D\u00e9u, Barcelona).<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.<\/p>\n

Palabrasclave: <\/strong>:\u201dresultados perinatales\u201d; \u201chipertensi\u00f3n\u201d; \u201cpreeclampsia\u201d; \u201cperinatal outcomes\u201d; \u201chypertension\u201d; \u201cpreeclampsia\u201d; \u201cpregnancy outcomes\u201d;<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

El hecho de tener un mayor conocimiento en cuanto a la fisiopatolog\u00eda de la hipertensi\u00f3n, permitir\u00eda desarrollar herramientas para una mejor evaluaci\u00f3n y diagn\u00f3stico, as\u00ed como mejorar las intervenciones terap\u00e9uticas, conducentes a la obtenci\u00f3n de mejores resultados maternales y perinatales asociados.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Hypertensive states of pregnancy, increasing in today’s society, mean an increase in the prevalence of maternal-fetal complications, including premature birth, growth restriction, low birth weight, placental abruption and higher cesarean rates. The fact of having a greater knowledge about the hypertension\u00b4 s pathophysiology, would allow to develop tools for a better evaluation and diagnosis, as well as to improve the therapeutic interventions, leading to obtaining better maternal and perinatal associated results.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Los estados hipertensivos del embarazo suponen un aumento de la prevalencia de complicaciones maternofetales, incluyendo parto prematuro, restricci\u00f3n de crecimiento, bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta y mayores tasas de ces\u00e1rea 1,2,3,4,5,6<\/sup>.<\/p>\n

Seg\u00fan las poblaciones estudiadas y los criterios diagn\u00f3sticos tenidos en cuenta, la prevalencia de la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica en el embarazo (defini\u00e9ndose como aquella presente antes del embarazo, o persistente tras el puerperio7<\/sup>), oscila entre 0,5-5%1,2<\/sup>, si bien los cambios demogr\u00e1ficos actuales en la poblaci\u00f3n prenatal sugieren que la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica en el embarazo puede ser un problema cl\u00ednico en aumento8<\/sup>. En poblaciones en las que se est\u00e1 retrasando la edad de concepci\u00f3n, aumentando la edad materna en el parto, la asociaci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n con la edad avanzada inevitablemente contribuir\u00e1 a una mayor prevalencia de hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica. Otros factores que contribuyen a este aumento en la incidencia de hipertensi\u00f3n a nivel mundial son la obesidad y otras enfermedades metab\u00f3licas.<\/p>\n

La preeclampsia superpuesta, complicaci\u00f3n com\u00fan de la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica en el embarazo, cuya incidencia oscila entre el 17 %-25%4,9,10<\/sup> puede estar asociada con un empeoramiento o aumento de malignidad del estado materno-fetal, aumentando el riesgo de hemorragia cerebral, cardiaca, descompensaci\u00f3n e insuficiencia renal. Los datos reportados muestran variaciones en la incidencia de la misma, que var\u00edan seg\u00fan la raza, nacionalidad, o historia de la enfermedad en el pa\u00eds de estudio 1, 2, 10,11<\/sup>.<\/p>\n

En numerosas ocasiones, el control del embarazo, supone el hallazgo casual de la hipertensi\u00f3n, por lo que se considera que la hipertensi\u00f3n asociada a la gestaci\u00f3n se informa con un nivel de precisi\u00f3n mayor que la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica12<\/sup>.<\/p>\n

Las consecuencias de un embarazo complicado suponen un alto coste a corto y largo plazo 13<\/sup>. Los trastornos hipertensivos del embarazo, reflejan disfunci\u00f3n\u00a0 y anomal\u00edas endoteliales endometriales y disfunci\u00f3n endotelial sist\u00e9mica, lo que podr\u00eda predecir enfermedades cardiovasculares futuras en estas mujeres j\u00f3venes.<\/p>\n

El hecho de tener un mayor conocimiento en cuanto a la fisiopatolog\u00eda de la hipertensi\u00f3n, permitir\u00eda desarrollar herramientas para una mejor evaluaci\u00f3n y diagn\u00f3stico, as\u00ed como mejorar las intervenciones terap\u00e9uticas, conducentes a la obtenci\u00f3n de mejores resultados maternales y perinatales asociados.<\/p>\n

OBJETIVO:<\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de las posibles\u00a0 complicaciones del embarazo en mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica o aquellas que presentan diversos tipos de hipertensi\u00f3n asociada a la gestaci\u00f3n, as\u00ed como preeclampsia\u00a0 en sus diversos estadiajes de gravedad, pretende informar sobre las posibles estrategias de manejo pre y postnatal, que ayuden a disminuir la morbimortalidad asociada a esta entidad.<\/p>\n

DISE\u00d1O:<\/strong><\/p>\n

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en diversas fuentes bibliogr\u00e1ficas de inter\u00e9s sanitario y del \u00e1mbito obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gico de relevancia.<\/p>\n

Se realizaron b\u00fasquedas en Embase, Medline, Web of Science, CINAHL, COCHRANE, CUIDEN plus, ENFISPO, CSIC, LILACS sin restricciones de idioma, desde la primera publicaci\u00f3n hasta Febrero de 2019; utilizando las siguientes palabras clave: \u201cresultados perinatales\u201d; \u201chipertensi\u00f3n\u201d; \u201cpreeclampsia\u201d; \u201cperinatal outcomes\u201d; \u201chypertension\u201d; \u201cpreeclampsia\u201d; \u201cpregnancy outcomes\u201d.<\/p>\n

SELECCI\u00d3N DE ESTUDIO:<\/strong><\/p>\n

Se incluyeron \u00a0estudios cuyo objeto de estudio son gestantes con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, hipertensi\u00f3n gestacional o preeclampsia, en sus diversas modalidades: cohortes prospectivos o retrospectivos, ensayos cl\u00ednicos, casos-control\u2026<\/p>\n

RESULTADOS:<\/strong><\/p>\n

Los estados hipertensivos del embarazo se asocian con un aumento de la incidencia de resultados adversos en el embarazo, hecho que respalda la importancia de una mayor vigilancia prenatal para este grupo de mujeres, lo que permite una identificaci\u00f3n temprana de complicaciones durante la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Se enfatiza la importancia de recibir un asesoramiento previo a la gestaci\u00f3n\u00a0 con el objetivo de optimizar el estado de salud preconcepcional, as\u00ed como proporcionar la informaci\u00f3n pertinente acerca de los riesgos maternofetales asociados en este grupo de riesgo.<\/p>\n

\u00a0Asimismo, se hace patente la necesidad de estrategias que permitan predecir aquellas mujeres que presentan un mayor riesgo, y del mismo modo determinar aquellos tratamientos m\u00e1s favorables que permitan reducir los efectos adversos.<\/p>\n

No se ha identificado un umbral de presi\u00f3n arterial que permita predecir malos resultados en el embarazo, si bien se ha informado de una asociaci\u00f3n entre la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica altas y los eventos adversos.<\/p>\n

\u00a0Del mismo modo, la mayor exposici\u00f3n en el tiempo a la hipertensi\u00f3n se asocia con m\u00e1s eventos adversos. En muchos casos, la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica puede ser indetectable durante el embarazo en fases tempranas debido a la vasodilataci\u00f3n sist\u00e9mica y a una disminuci\u00f3n de la resistencia vascular, \u00a0lo que ocasiona una ca\u00edda en la presi\u00f3n arterial, por lo que las mujeres con una presi\u00f3n arterial inferior a 140\/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestaci\u00f3n, ser\u00edan excluidas de muchas de los estudios evaluados, a menos que ya estuvieran tomando alg\u00fan tratamiento antihipertensivo antes o durante o el embarazo. Por lo tanto, la identificaci\u00f3n de las mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica es compleja, y a ello se suma que se hayan dado diferentes definiciones de hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, por lo tanto, diferentes criterios de inclusi\u00f3n, lo que explicar\u00eda la diversidad de incidencia de efectos adversos en los diferentes estudios.<\/p>\n

De igual manera, la identificaci\u00f3n de preeclampsia es igualmente compleja, as\u00ed como sus criterios diagn\u00f3sticos, lo que aumenta la dificultad de estandarizaci\u00f3n de los estudios.<\/p>\n

Conocer c\u00f3mo influye el tratamiento antihipertensivo en los resultados tambi\u00e9n est\u00e1 siendo objeto de estudio en la actualidad. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica Cochrane, muestra que el uso de f\u00e1rmacos antihipertensivos reduce a la mitad la incidencia de hipertensi\u00f3n grave, pero pese a ello, no se ha demostrado que afecte a otros resultados, incluido el riesgo de preeclampsia, muerte perinatal, parto prematuro o neonatos peque\u00f1os para la edad gestacional 14<\/sup>.<\/p>\n

Los estudios m\u00e1s recientes han encontrado que el riesgo de ciertas malformaciones, como la cardiopat\u00eda cong\u00e9nita, es independiente de la instauraci\u00f3n de tratamiento o no, lo que sugiere que la hipertensi\u00f3n en s\u00ed misma es un factor independiente que contribuye a la aparici\u00f3n de estas malformaciones15<\/sup>.<\/p>\n

Existe actualmente un debate sobre el uso y tipo de tratamiento farmacol\u00f3gico recomendado;\u00a0 las revisiones sistem\u00e1ticas han identificado \u00a0que una mayor diferencia media \u00a0en la presi\u00f3n arterial con el tratamiento antihipertensivo, se asocia con una mayor proporci\u00f3n de neonatos peque\u00f1os para la edad gestacional 15<\/sup>. Por otro lado, un estudio reciente muestra que las mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica que toman medicamentos antihipertensivos tienen peores resultados perinatales que aquellas que no recibieron tratamiento, si bien no se discrimina la gravedad de la hipertensi\u00f3n preexistente16<\/sup>.<\/p>\n

El estudio de cohortes retrospectivo llevado a cabo por Bayliss et al17<\/sup> , describe que el uso de atenolol como tratamiento farmacol\u00f3gico antihipertensivo, \u00a0preconcepcional o durante el primer trimestre, frente al uso de bloqueadores del calcio o no tratamiento, se asociaba a neonatos de pesos significativamente m\u00e1s bajos. Sin embargo, durante el segundo trimestre, el desarrollo de la preeclampsia superpuesta es el efecto predominante en esta reducci\u00f3n de peso al nacimiento.<\/p>\n

Si bien contin\u00faa el debate sobre el tratamiento farmacol\u00f3gico, lo que s\u00ed se ha mostrado efectivo, y por tanto, deber\u00eda ser aconsejado de forma universal, es la adopci\u00f3n de un estilo de vida saludable, que incluye ajustes en el estilo de vida antes o al inicio del embarazo, como por ejemplo la p\u00e9rdida de peso18<\/sup>, o dejar de fumar, con el objeto de disminuir la incidencia de preeclampsia superpuesta.<\/p>\n

En el estudio propuesto por Bramham et al8<\/sup>, se extraen datos de la incidencia acumulada para cada resultado del embarazo en mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, bas\u00e1ndose en la comparaci\u00f3n con los datos de referencia de la incidencia \u00a0en mujeres del conjunto de datos de la poblaci\u00f3n general\u00a0 de EEUU. As\u00ed, muestran que las mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica tuvieron una alta incidencia combinada de preeclampsia superpuesta (25,9%); y adicionalmente tambi\u00e9n se describen mayores incidencias de complicaciones como ces\u00e1rea (41,4%), parto prematuro <37 semanas de gestaci\u00f3n (28,1%), peso al nacer <2500 gr (16.9%), ingreso en la unidad neonatal (20.5%) y muerte perinatal (4.0%).<\/p>\n

<\/p>\n

El riesgo relativo de preeclampsia superpuesta en mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, fue de promedio en las poblaciones de estudio casi ocho veces m\u00e1s alto que la preeclampsia en la poblaci\u00f3n general de gestantes; y todos los resultados neonatales adversos fueron al menos dos veces m\u00e1s probables que en esta poblaci\u00f3n general 8<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s de este aumento de riesgo de preeclampsia superpuesta, tambi\u00e9n se describe mayor riesgo de desprendimiento de placenta, retraso del crecimiento fetal y prematuridad, as\u00ed como insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, la preeclampsia\u00a0 y mortalidad hospitalaria 12<\/sup>. Las frecuencias de estas complicaciones aumentan en aquellas mujeres que tienen hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica de alto riesgo, es decir, hipertensi\u00f3n grave o enfermedades cardiovasculares o renales preexistentes, as\u00ed como en aquellas con da\u00f1o en los \u00f3rganos diana. Dichas mujeres deben recibir terapia antihipertensiva y un estrecho control para mejorar el resultado materno-fetal. En las mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica de bajo riesgo, los tratamientos antihipertensivos no mejoran el resultado del embarazo, y el tratamiento profil\u00e1ctico con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico en dosis bajas no reduce la frecuencia de la preeclampsia superpuesta ni mejora el resultado perinatal en estas gestaciones19,20<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado, se mostraron mayores riesgos en aquellas mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica frente a la preeclampsia que debuta en la gestaci\u00f3n; asimismo, se describe un mayor riesgo para la preeclampsia superpuesta a la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, en comparaci\u00f3n con preeclampsia: el riesgo relativo para ces\u00e1rea fue\u00a0 de 1.5 frente a 1.1 para ces\u00e1rea;\u00a0 de 3.6 frente a 1.9 para parto prematuro <37 semanas de gestaci\u00f3n; de 3.8 frente a 1.9 para peso al nacer <2500 g, ; de 4.4 frente a 2.2 para ingreso neonatal; y de 6.5 frente a 2.7 por muerte perinatal8,19,12,21,10,22<\/sup> .<\/p>\n

En cuanto a la medici\u00f3n del impacto de los trastornos hipertensivos en el embarazo (hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, hipertensi\u00f3n inducida por el embarazo y preeclampsia) sobre el peso al nacer, la duraci\u00f3n de la gestaci\u00f3n y el bajo peso al nacimiento, el estudio retrospectivo de Ananth et al 1<\/sup>, basado en datos proporcionados por 300.000 gestantes, muestra que las mujeres que ten\u00edan preeclampsia durante el embarazo ten\u00edan un riesgo sustancialmente mayor de dar a luz a neonatos de muy bajo peso al nacer (peso al nacer <o = 1,499 g; diferencia de riesgo (DR) = 6,7%) y neonatos de peso moderadamente bajo al nacer (1,500-2,499 g; DR = 14.6%), as\u00ed como muy prematuros (edad gestacional <33 semanas; DR = 7.1%) y moderadamente prematuros (33-36 semanas; DR = 9.3%), en comparaci\u00f3n con mujeres sin hipertensi\u00f3n.\u00a0 Las diferencias de riesgo fueron de magnitud similar para las mujeres con hipertensi\u00f3n inducida por el embarazo e hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica para estos resultados. Los trastornos hipertensivos en el embarazo se asociaron con neonatos peque\u00f1os para la edad gestacional, con diferencias de riesgo del 5,1%, 3,5% y 9,2% para la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica, la hipertensi\u00f3n inducida por el embarazo y la preeclampsia, respectivamente, mientras que los patrones de riesgo fueron similares para los nacimientos prematuros. De estos datos se extrae que \u00a0los trastornos hipertensivos del embarazo aumentan sustancialmente el riesgo de bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y nacimientos peque\u00f1os para la edad gestacional24<\/sup> .<\/p>\n

Como hemos descrito, la restricci\u00f3n del crecimiento fetal es m\u00e1s com\u00fan en las mujeres hipertensas, y la severidad tambi\u00e9n es dependiente del grado de presi\u00f3n arterial materna17,1,11,25,26,27,28<\/sup> .<\/p>\n

LIMITACIONES:<\/strong><\/p>\n

Se observa una diversidad sustancial en la informaci\u00f3n de incidencias de efectos adversos. Es probable que esto refleje variaciones en la selecci\u00f3n de mujeres estudiadas y dificultades de medici\u00f3n, pero tambi\u00e9n diferencias verdaderas dentro de la poblaci\u00f3n de mujeres con hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica.<\/p>\n

Entre los factores de confusi\u00f3n podemos diferenciar la edad materna, el origen \u00e9tnico, la riqueza econ\u00f3mica del pa\u00eds, paridad, inclusi\u00f3n de preeclampsia secundaria, embarazos m\u00faltiples y defectos cong\u00e9nitos de nacimiento, as\u00ed como factores relacionados con el dise\u00f1o del estudio y\u00a0 la propia definici\u00f3n del estudio de hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica.<\/p>\n

Otra limitaci\u00f3n radica en que muchos de los art\u00edculos relativos al tema de estudio, no informan acerca de datos demogr\u00e1ficos de referencia relevantes que definan a\u00a0 la poblaci\u00f3n estudiada, lo que limita la identificaci\u00f3n y posterior evaluaci\u00f3n de los factores de confusi\u00f3n. Los factores coexistentes, incluidos la edad materna y el origen \u00e9tnico, reconocidos como asociados tanto con la hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica como con el resultado adverso del embarazo, pueden contribuir a la confusi\u00f3n, pero se desconocen sus efectos relativos.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n