{"id":52471,"date":"2019-05-20T09:28:48","date_gmt":"2019-05-20T07:28:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52471"},"modified":"2019-05-20T09:29:38","modified_gmt":"2019-05-20T07:29:38","slug":"neutropenia-febril-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neutropenia-febril-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Neutropenia febril: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Neutropenia febril: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

La neutropenia\u00a0\u00a0 febril (NF), definida por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)\u00a0\u00a0 como\u00a0 temperatura oral >\u00a0 38.3 \u00b0C en una\u00a0 \u00fanica toma o\u00a0\u00a0 > 38.0\u00a0 \u00b0C\u00a0\u00a0 por\u00a0\u00a0 una hora m\u00e1s\u00a0 un\u00a0 conteo\u00a0\u00a0 absoluto de neutr\u00f3filos <\/p>\n

\u00a0Autores: <\/strong>Calle Samaniego Edison Damianl1<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Berrezueta C\u00f3rdova Diana Lucila2<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Berrezueta C\u00f3rdova N\u00e1taly Carolina3<\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Berrezueta C\u00f3rdova Marco Xavier4\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Berrezueta C\u00f3rdova Diego Andr\u00e9s5\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Afiliaciones: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Residente de Posgrado- Departamento de Medicina Interna. Hospital Jos\u00e9 Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador<\/li>\n
  2. M\u00e9dico Residente de Posgrado- Departamento de Medicina Interna. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca- Ecuador<\/li>\n
  3. M\u00e9dico Residente- Departamento de Medicina Interna. Hospital Jos\u00e9 Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador.<\/li>\n
  4. M\u00e9dico Residente – Departamento de Medicina Interna. Hospital Jos\u00e9 Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador<\/li>\n
  5. Interno\u00a0 de\u00a0 Medicina. Hospital Vicente\u00a0 Corral\u00a0 Moscoso.Cuenca- Ecuador<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Fundamentos: <\/strong>La neutropenia\u00a0\u00a0 febril (NF), definida por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)\u00a0\u00a0 como\u00a0 temperatura oral >\u00a0 38.3 \u00b0C en una\u00a0 \u00fanica toma o\u00a0\u00a0 > 38.0\u00a0 \u00b0C\u00a0\u00a0 por\u00a0\u00a0 una hora m\u00e1s\u00a0 un\u00a0 conteo\u00a0\u00a0 absoluto de neutr\u00f3filos (CAN) < 500\/ micro L o CAN esperado < 500\/micro L\u00a0\u00a0\u00a0 durante\u00a0 las\u00a0 siguientes 48\u00a0 horas,\u00a0 es frecuente en\u00a0 pacientes que reciben quimioterapia u otra medicaci\u00f3n y en\u00a0\u00a0 inmunodeficiencias.\u00a0\u00a0 Cuadro\u00a0\u00a0 cada\u00a0 vez\u00a0 m\u00e1s frecuente en\u00a0 la\u00a0 pr\u00e1ctica cl\u00ednica, lo que\u00a0 ha\u00a0 motivado la presente revisi\u00f3n.<\/p>\n

    M\u00e9todos: <\/strong>Se realiz\u00f3\u00a0\u00a0 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, y en\u00a0\u00a0 revistas de infectolog\u00eda y oncolog\u00eda de alto impacto seg\u00fan el indicador\u00a0\u00a0 Scimago.<\/p>\n

    Resultados: <\/strong>Los pat\u00f3genos responsables de\u00a0\u00a0 la NF var\u00edan seg\u00fan la epidemiolog\u00eda local, predominan los\u00a0 Gram positivos, hongos si la fiebre persiste\u00a0 por 4 a\u00a0 7 d\u00edas y virus en estadios\u00a0 graves y prolongados. Es importante el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y microbiol\u00f3gico de ser posible, la estratificaci\u00f3n del riesgo seg\u00fan la escala de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) y\u00a0\u00a0 el tratamiento\u00a0 antibi\u00f3tico emp\u00edrico precoz. No hay reg\u00edmenes antibi\u00f3ticos\u00a0 superiores, todos recomiendan una actividad bactericida, anti pseudomona y toxicidad m\u00ednima. En\u00a0 pacientes de bajo riesgo se recomienda\u00a0 fluoroquinolonas orales y\u00a0 en\u00a0\u00a0 pacientes de alto riesgo \u03b2-lact\u00e1micos\u00a0\u00a0 anti pseudomonas,\u00a0 antimic\u00f3tico si no hay respuesta\u00a0\u00a0 luego de 3 a 7 d\u00edas, en sospecha de infecci\u00f3n viral iniciar aciclovir o vanciclovir. Mantener el tratamiento\u00a0 hasta\u00a0 alcanzar\u00a0 un CAN \u2265 500\/micro L\u00a0 y\u00a0 ausencia de\u00a0 fiebre por\u00a0 48 h o si\u00a0 el\u00a0 CAN permanece\u00a0 \u2264 500\/micro L y afebril\u00a0 o asintom\u00e1tico\u00a0 por 5 a\u00a0 7\u00a0 d\u00edas.<\/p>\n

    Conclusiones: <\/strong>La\u00a0 identificaci\u00f3n, el\u00a0 abordaje diagn\u00f3stico\u00a0 cl\u00ednico\u00a0 y microbiol\u00f3gico, la\u00a0 estratificaci\u00f3n de riesgo y el\u00a0 inicio de antibi\u00f3ticoterapia emp\u00edrica de forma temprana constituyen\u00a0 la base del manejo de la NF.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>Neutropenia febril, infecci\u00f3n bacteriana, antibi\u00f3ticoterapia<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong><\/p>\n

    Background:<\/strong> Febrile neutropenia (FN), defined by the Infectious Diseases Society\u00a0 of America\u00a0 (IDSA) as a single\u00a0 oral temperature measurement > 38.3\u00b0C or a temperature of\u00a0 > 38.0 \u00b0 C\u00a0 sustained over 1 hour period\u00a0 and\u00a0 absolute neutrophil count (ANC) <500 \/ micro L or an\u00a0\u00a0 ANC that is expected to decrease <500 \/ micro L during the next 48 hours, is frequent in patients receiving chemotherapy or other medication and in immunodeficiencies. It\u2019s a condition every day\u00a0 more frequent in clinical practice, which has motivated the present review.<\/p>\n

    Methods:<\/strong> The\u00a0 literature review was carried out in Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, and in high impact infectology and oncology journals according to the Scimago indicator.<\/p>\n

    Results:<\/strong> The FN responsible pathogens vary according to the local epidemiology, predominate\u00a0 the Gram-positive, fungi if the fever persists for 4 to 7 days and virus in severe and prolonged stages. The clinical and microbiological diagnosis if possible, risk stratification according to the MASCC\u00a0 score\u00a0 and an early empiric antibiotic treatment\u00a0 are\u00a0 important. There are no superior antibiotic regimens, all regimens recommend a bactericidal activity, anti pseudomonal activity\u00a0 and minimal toxicity. In low-risk patients\u00a0 oral fluoroquinolones are recommended, in high\u00a0 risk patients\u00a0 anti-pseudomonal \u03b2-lactams are recommended, antifungal if there is no response after 3 to 7 days, on suspicion of viral infection initiate aciclovir or vanciclovir. Maintain the treatment until reaching an\u00a0 ANC \u2265 500 \/ microL and absence of fever for 48 h or if the ANC remains \u2264 500 \/ micro L and afebrile or asymptomatic for 5 to 7 days.<\/p>\n

    Conclusions:<\/strong> The identification, the clinical and microbiological diagnostic approach, the risk stratification and the initiation of empirical antibiotic therapy in an early form are the basis of the FN.<\/p>\n

    management<\/p>\n

    Key words:<\/strong> Febrile neutropenia, bacterial infection, antibiotic therapy<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    La Sociedad Americana de\u00a0\u00a0 Enfermedades\u00a0\u00a0 Infecciosas (IDSA) define\u00a0\u00a0 fiebre en\u00a0 pacientes neutrop\u00e9nicos como la \u00a0temperatura oral\u00a0 oral\u00a0 >\u00a0 38.3 \u00b0C en una\u00a0 \u00fanica toma, o\u00a0\u00a0 > 38.0\u00a0 \u00b0C\u00a0 que se mantiene\u00a0\u00a0\u00a0 por\u00a0\u00a0 una hora, neutropenia es\u00a0 definida como\u00a0 el conteo absoluto de neutr\u00f3filos (CAN) < 500\/ microL o CAN esperado < 500\/micro L\u00a0\u00a0\u00a0 durante\u00a0 las\u00a0 siguientes 48\u00a0 horas.\u00a0 Las\u00a0\u00a0\u00a0 gu\u00edas\u00a0\u00a0 NCCN (National Comprehennsive Cancer Network)\u00a0 definen neutropenia\u00a0 como\u00a0 CAN < 500 \/ micro L\u00a0 o < 1000\u00a0 \/ micro L\u00a0 con descenso esperado a\u00a0 < 500 \/ micro L\u00a0 \u00a0\u00a0en\u00a0\u00a0 las siguientes\u00a0 48\u00a0 horas 4<\/sup>. En cuanto a\u00a0 la definici\u00f3n de fiebre\u00a0 coincide con las gu\u00edas\u00a0 IDSA 3, 4<\/sup>.<\/p>\n

    La fiebre en pacientes con\u00a0 neutropenia inducida por quimioterapia se presenta en 10 a\u00a0 50 % de\u00a0 pacientes con\u00a0\u00a0 tumores s\u00f3lidos\u00a0 y en > 80 % de pacientes con enfermedad\u00a0 maligna hematol\u00f3gica durante uno de los ciclos de quimioterapia. La\u00a0 mayor\u00eda no tendr\u00e1n\u00a0 etiolog\u00eda\u00a0 infecciosa\u00a0 documentada. La infecci\u00f3n cl\u00ednicamente documentada\u00a0 ocurre en\u00a0 20\u00a0 a 30 % de\u00a0\u00a0 episodios\u00a0 febriles. Sitios\u00a0 comunes de infecci\u00f3n\u00a0 incluyen el tracto intestinal, pulmones y\u00a0 piel. Bacteriemia se\u00a0 presenta en\u00a0 10 a 25 %\u00a0 de todos\u00a0 los pacientes sobre todo durante\u00a0 neutropenia\u00a0 profunda\u00a0 o prolongada (< 100 neutr\u00f3filos \/ micro L)3<\/sup>.<\/p>\n

    El\u00a0 manejo de la\u00a0 neutropenia febril empez\u00f3 a\u00a0 cambiar desde\u00a0 1960\u00a0 cuando la evidencia report\u00f3\u00a0 que\u00a0 el\u00a0 empleo\u00a0 de terapia\u00a0 antibacterial\u00a0 emp\u00edrica reduce la mortalidad comparada con\u00a0 el manejo\u00a0 expectativo hasta\u00a0 obtener\u00a0 resultados\u00a0 microbiol\u00f3gicos. Las gu\u00edas\u00a0 de pr\u00e1ctica cl\u00ednica recomiendan el inicio de antibi\u00f3ticoterapia\u00a0 (monoterapia\u00a0 o\u00a0 reg\u00edmenes combinados) tan pronto\u00a0 como la presencia\u00a0 de fiebre sea documentada 4<\/sup>.<\/p>\n

    M\u00e9todos:<\/strong> Se realiz\u00f3\u00a0\u00a0 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, y en\u00a0\u00a0 revistas de infectolog\u00eda y oncolog\u00eda de alto impacto seg\u00fan el indicador\u00a0\u00a0 Scimago. No se requiri\u00f3 la\u00a0 aprobaci\u00f3n\u00a0 previa por\u00a0 una comisi\u00f3n de\u00a0 \u00e9tica ni el\u00a0 consentimiento de\u00a0 pacientes porque\u00a0 la revisi\u00f3n se\u00a0 realiz\u00f3 de\u00a0 publicaciones\u00a0 previas.<\/p>\n

    Criterios de inclusi\u00f3n: <\/strong>Se incluyeron\u00a0 art\u00edculos sobre neutropenia febril publicados\u00a0 en\u00a0 revistas\u00a0 de alto\u00a0 impacto seg\u00fan\u00a0\u00a0 el\u00a0\u00a0 indicador\u00a0 Scimago, como\u00a0 otros art\u00edculos de relevancia de\u00a0 las\u00a0 bases de \u00a0datos\u00a0 ya\u00a0 mencionadas\u00a0 publicados en\u00a0 los\u00a0 \u00faltimos\u00a0 11\u00a0 a\u00f1os.<\/p>\n

    Estrategia de B\u00fasqueda:<\/strong> Se realiz\u00f3 la\u00a0 b\u00fasqueda electr\u00f3nica en\u00a0 las bases\u00a0 de datos\u00a0 Hinary, Cochrane, Pub Med,\u00a0 ClinicalKey, Up To Date, y en\u00a0\u00a0 revistas de infectolog\u00eda y oncolog\u00eda de alto impacto seg\u00fan el indicador\u00a0\u00a0 Scimago. Los\u00a0 t\u00e9rminos MESH\u00a0 utilizados fueron neutropenia febril, infecci\u00f3n bacteriana, antibi\u00f3ticoterapia<\/p>\n

    Extracci\u00f3n de datos: <\/strong>Se extrajeron los datos de los art\u00edculos obstenidos de las bases de\u00a0\u00a0 datos\u00a0 mencionadas utilizando \u00a0como base\u00a0\u00a0 las\u00a0 revistas de mayor\u00a0 relevancia en\u00a0 infectolog\u00eda\u00a0\u00a0 y\u00a0 oncolog\u00eda\u00a0 como las gu\u00edas\u00a0 de\u00a0 la IDSA , ASCO, NNCCN y ESMO.Se obtuvieron los datos relevantes de cada art\u00edculo seg\u00fan su campo de especialidad y se compararon entre los mismos para obtener la mejor evidencia\u00a0 posible. \u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>Resultados:<\/strong><\/p>\n

    La\u00a0\u00a0 principal\u00a0\u00a0 causa de\u00a0 neutropenia es el\u00a0 uso de medicaci\u00f3n,\u00a0 sobretodo\u00a0 quimioterapia, tambi\u00e9n puede\u00a0 ser\u00a0\u00a0 de\u00a0 origen\u00a0 cong\u00e9nito,\u00a0 infeccioso,\u00a0 reumatol\u00f3gico, autoinmune e\u00a0 inducida por\u00a0 drogas. Medicamentos quimioter\u00e1picos, antibacterianos\u00a0\u00a0 y antiretrovirales pueden\u00a0 actuar directamente reduciendo\u00a0\u00a0 la\u00a0 producci\u00f3n de\u00a0 progenitores\u00a0 celulares de\u00a0 crecimiento r\u00e1pido\u00a0 o\u00a0 inhibiendo\u00a0 la\u00a0 proliferaci\u00f3n de precursores mieloides\u00a0\u00a0 al interferir en la hematopoyesis. Otros pueden actuar indirectamente comport\u00e1ndose como haptenos desencadenando\u00a0 destrucci\u00f3n\u00a0 inmuno mediada\u00a0 de\u00a0 neutr\u00f3filos.Tanto la\u00a0 mielopoyesis como la integridad de la mucosa intestinal se\u00a0 pueden afectar lo suficiente\u00a0 por la\u00a0\u00a0 administraci\u00f3n de\u00a0 antineopl\u00e1sicos\u00a0 cito t\u00f3xicos, como\u00a0 para desarrollar\u00a0 una\u00a0 infecci\u00f3n invasiva\u00a0 por\u00a0 bacterias\u00a0 u\u00a0 hongos secundaria\u00a0 a\u00a0\u00a0 translocaci\u00f3n\u00a0 a trav\u00e9s de la\u00a0\u00a0 superficie de\u00a0 la\u00a0 mucosa\u00a0 intestinal. \u00a0El periodo de\u00a0 m\u00e1s alto riesgo de\u00a0 neutropenia es\u00a0 7 a\u00a0 10 d\u00edas\u00a0 luego de la\u00a0 quimioterapia y depende directamente\u00a0 de la dosis recibida 1, <\/sup>2<\/sup>.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    Aproximadamente\u00a0 en el\u00a0 10 a 50\u00a0 % de tumores\u00a0 s\u00f3lidos\u00a0 y el\u00a0 80 % de enfermedades hematol\u00f3gicas malignas se desarrollar\u00e1\u00a0 fiebre\u00a0 asociada a neutropenia en\u00a0 al\u00a0 menos un ciclo de quimioterapia\u00a0 . La\u00a0\u00a0 neutropenia\u00a0 asociada a\u00a0 tumores\u00a0 s\u00f3lidos\u00a0 presenta duraci\u00f3n m\u00e1s corta\u00a0 que los de causa\u00a0 hematol\u00f3gica 1<\/sup>.<\/p>\n

    La\u00a0 fiebre\u00a0 durante\u00a0 la\u00a0 neutropenia\u00a0 inducida\u00a0 por quimioterapia puede ser el\u00a0 \u00fanico signo de infecci\u00f3n severa\u00a0 por que\u00a0 las manifestaciones t\u00edpicas de inflamaci\u00f3n se\u00a0 ven\u00a0 suprimidas\u00a0 por efectos t\u00f3xicos de la\u00a0 medicaci\u00f3n. Mientras que\u00a0 la\u00a0\u00a0 presencia de\u00a0 signos\u00a0 de respuesta inflamatoria\u00a0 sist\u00e9mica (SIRS) en\u00a0\u00a0 pacientes\u00a0 bajo tratamiento\u00a0 con\u00a0 corticoides debe hacer pensar\u00a0 en infecci\u00f3n, pues estos\u00a0 tienen capacidad de atenuar\u00a0 el desarrollo de fiebre ante la presencia bacteriana\u00a0 o de pir\u00f3genos\u00a0 end\u00f3genos 2, 3<\/sup>.<\/p>\n

    Etiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    Los pat\u00f3genos responsables\u00a0 var\u00edan\u00a0 en los diferentes centros seg\u00fan la epidemiolog\u00eda\u00a0 local. En\u00a0 las\u00a0 \u00faltimas\u00a0 d\u00e9cadas se ha visto un cambio de predominio\u00a0 de\u00a0 bacterias\u00a0 Gram\u00a0 negativas a Gram positivas. Probablemente debido al\u00a0 aumento de\u00a0 uso de cat\u00e9ter venoso\u00a0\u00a0 de pl\u00e1stico\u00a0 que permiten\u00a0 la invasi\u00f3n\u00a0 y colonizaci\u00f3n de\u00a0 bacterias\u00a0 Gram positivos de\u00a0 la\u00a0 flora de la piel,\u00a0 estos\u00a0 organismos se han\u00a0 vuelto\u00a0 m\u00e1s\u00a0 comunes. Actualmente\u00a0 el estafilococo\u00a0\u00a0 coagulasa negativo\u00a0 es el\u00a0 m\u00e1s\u00a0 com\u00fanmente aislado en\u00a0 los hemocultivos en EE.UU, enterobacteriaciae\u00a0 y bacilos\u00a0 Gram negativos \u00a0son aislados\u00a0 con menos frecuencia 3<\/sup>.<\/p>\n

    Los\u00a0 hongos se\u00a0 presentan en pacientes con\u00a0 neutropenia\u00a0 febril de alto riesgo, son\u00a0 poco\u00a0 comunes en pacientes de bajo riesgo. El riesgo se incrementa\u00a0 con la duraci\u00f3n y severidad de la\u00a0 neutropenia, uso\u00a0 prolongado de antibi\u00f3ticoterapia, y n\u00famero de\u00a0 ciclos\u00a0 de\u00a0 quimioterapia, siendo poco\u00a0 comunes en\u00a0 la etapa inicial de neutropenia febril. Especies de c\u00e1ndida SPP\u00a0 y\u00a0 Aspergillus SPP\u00a0 son\u00a0 las\u00a0 m\u00e1s com\u00fanmente\u00a0 identificadas 2<\/sup>.<\/p>\n

    Las\u00a0 infecciones virales, sobre todo\u00a0 por herpes\u00a0 virus\u00a0 humano\u00a0 son frecuentes\u00a0 en pacientes\u00a0 con neutropenia febril de alto riesgo\u00a0 inducida por\u00a0\u00a0 quimioterapia.\u00a0 La\u00a0\u00a0 infecci\u00f3n\u00a0 por herpes\u00a0 virus\u00a0 simple\u00a0 1 y 2 se debe a\u00a0 reactivaci\u00f3n de infecci\u00f3n latente en pacientes\u00a0 seropositivos y depende de la\u00a0 intensidad del\u00a0 r\u00e9gimen\u00a0 de quimioterapia. El\u00a0 herpes zoster\u00a0 generalmente se presenta en pacientes\u00a0 inmunodeprimidos\u00a0 con un patr\u00f3n de\u00a0 diseminaci\u00f3n at\u00edpica que\u00a0\u00a0 incluye varios\u00a0 dermatomas 2<\/sup>.<\/p>\n

    Escenario Cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

    Se\u00a0 ha\u00a0 clasificado a\u00a0 los\u00a0 s\u00edndromes\u00a0 neutrop\u00e9nicos iniciales en tres categor\u00edas:<\/p>\n

    Infecci\u00f3n\u00a0 microbiol\u00f3gicamente documentada: <\/strong>Neutropenia\u00a0 febril con foco\u00a0 cl\u00ednicamente\u00a0 identificado de\u00a0 infecci\u00f3n y\u00a0 un\u00a0 pat\u00f3geno asociado\u00a0 identificado\u00a0\u00a0 por\u00a0 cultivo microbiol\u00f3gico 2<\/sup>.<\/p>\n

    Infecci\u00f3n cl\u00ednicamente documentada: <\/strong>Neutropenia febril con foco cl\u00ednico como neumon\u00eda, celulitis,\u00a0\u00a0 pero sin aislamiento\u00a0 del\u00a0 pat\u00f3geno\u00a0 responsable 2<\/sup>.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Fiebre\u00a0\u00a0 inexplicable: <\/strong>Neutropenia febril sin\u00a0 foco\u00a0 cl\u00ednico\u00a0 ni pat\u00f3geno responsable aislado 2<\/sup>. Es\u00a0 el escenario m\u00e1s frecuente en la\u00a0 pr\u00e1ctica cl\u00ednica 1<\/sup>.<\/p>\n

    Una\u00a0 vez\u00a0\u00a0 identificado el\u00a0 proceso de neutropenia febril\u00a0 e iniciado la terapia antibacteriana\u00a0\u00a0 emp\u00edrica se\u00a0 puede identificar los\u00a0 siguientes cuadros:<\/p>\n

    Fiebre persistente: <\/strong>Episodio de fiebre durante la\u00a0 neutropenia\u00a0 que no resuelve\u00a0 luego de\u00a0 5 d\u00edas de terapia antimicrobiana de\u00a0 amplio espectro 7<\/sup>.<\/p>\n

    Fiebre\u00a0 recurrente o recrudescente: <\/strong>Un\u00a0 nuevo episodio de fiebre durante la\u00a0 neutropenia luego que el episodio\u00a0 inicial ha resuelto\u00a0 con\u00a0\u00a0 la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticoterapia 7<\/sup>.<\/p>\n

    S\u00edndrome de reconstituci\u00f3n\u00a0 mieloide: <\/strong>Fiebre\u00a0 y\u00a0 nuevo\u00a0 foco\u00a0 inflamatorio\u00a0 o progresi\u00f3n de foco\u00a0 inflamatorio\u00a0 previo\u00a0 durante\u00a0 el periodo de\u00a0 recuperaci\u00f3n neutrof\u00edlica\u00a0 luego de aplasia medular; similar\u00a0\u00a0 al s\u00edndrome inflamatorio de reconstituci\u00f3n\u00a0 inmune\u00a0 que se presenta en pacientes con infecci\u00f3n por VIH\u00a0 luego de\u00a0 iniciado la terapia\u00a0 antiretroviral 2<\/sup>.<\/p>\n

    Historia\u00a0 y\u00a0 examen f\u00edsico<\/strong><\/p>\n

    La\u00a0 evaluaci\u00f3n\u00a0 inicial se centra en identificar el riesgo de\u00a0\u00a0\u00a0 complicaciones graves que determinar\u00e1 manejo ambulatorio, antibi\u00f3ticoterapia\u00a0 intravenosa\u00a0\u00a0 u\u00a0 hospitalizaci\u00f3n\u00a0\u00a0\u00a0 prolongada. Pacientes de bajo riesgo son aquellos\u00a0 en los que se\u00a0 espera\u00a0 que la\u00a0 duraci\u00f3n del periodo\u00a0\u00a0 neutrop\u00e9nico (CAN < 500\/micro litro) sea\u00a0 < 7 d\u00edas, sin comorbilidades o evidencia de disfunci\u00f3n\u00a0 renal\u00a0 o\u00a0 hep\u00e1tica\u00a0\u00a0 significativa,\u00a0 generalmente corresponde a pacientes\u00a0 en quimioterapia por\u00a0 tumores\u00a0 s\u00f3lidos 2<\/sup>.\u00a0 Pacientes\u00a0 de alto riesgo son aquellos en los que se espera que persistan\u00a0 neutrop\u00e9nicos\u00a0 (CAN < 500\/micro litro) \u2265 7 d\u00edas,\u00a0 presentan comorbilidades, disfunci\u00f3n renal\u00a0 o hep\u00e1tica significativa, en esta categor\u00eda\u00a0 se incluyen pacientes\u00a0 con\u00a0 neutropenia\u00a0 profunda\u00a0 (CAN < 100\/micro litro) con una duraci\u00f3n esperada \u2265 7 d\u00edas 2<\/sup>.<\/p>\n

    Se deber\u00e1\u00a0 realizar\u00a0 una detallada historia cl\u00ednica\u00a0 que\u00a0 incluya comorbilidades,\u00a0 tipo de quimioterapia recibida,\u00a0 uso profilaxis antibi\u00f3tica, esteroides, cirug\u00edas\u00a0 recientes, alergias, resultados\u00a0 de microbiolog\u00eda\u00a0\u00a0 previos,\u00a0 particularmente identificaci\u00f3n de\u00a0 organismos antibi\u00f3ticoresitentes con el\u00a0\u00a0 fin de guiar la\u00a0 antibi\u00f3ticoterapia 5<\/sup>.<\/p>\n

    La toma\u00a0 correcta de la temperatura corporal es trascendental pues es determinar\u00e1\u00a0 el\u00a0 inicio\u00a0 o\u00a0 no del protocolo\u00a0 de neutropenia febril con los respectivos\u00a0 beneficios\u00a0 del\u00a0 inicio\u00a0 temprano de antibi\u00f3ticoterapia, mientras\u00a0 que\u00a0 las consecuencias del retraso de terapia\u00a0 pueden ser fatales. No\u00a0 hay\u00a0 un m\u00e9todo\u00a0 universal preferido\u00a0 para\u00a0 medir\u00a0 la temperatura, pero\u00a0 se recomienda evitar la medici\u00f3n rectal\u00a0 por el riesgo de\u00a0 sangrado y\u00a0 bacteriemia\u00a0\u00a0 por\u00a0\u00a0 trauma\u00a0 local de la mucosa\u00a0 rectal 2<\/sup>.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

    Debe establecerse un diagn\u00f3stico cl\u00ednico\u00a0\u00a0 y microbiol\u00f3gico de ser posible, buscando identificar posibles sitios de infecci\u00f3n, teniendo como hip\u00f3tesis que la\u00a0 presencia de\u00a0 fiebre en pacientes\u00a0 neutrop\u00e9nicos indica existencia de infecci\u00f3n bacteriana mientras no se encuentre una justificaci\u00f3n razonable para esta.<\/p>\n

    La fiebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia, puede ser la \u00fanica indicaci\u00f3n de infecci\u00f3n subyacente grave, porque los signos y s\u00edntomas de inflamaci\u00f3n t\u00edpicamente se aten\u00faan. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas, creatinina,\u00a0 urea, electrolitos, transaminasas hep\u00e1ticas \u00a0y la bilirrubina, estudio microsc\u00f3pico de orina y Rx est\u00e1ndar de t\u00f3rax. 1, 3, 5, 6,<\/sup>.<\/p>\n

    Los estudios han demostrado resultados inconsistentes en relaci\u00f3n con el uso de tales marcadores de inflamaci\u00f3n como la prote\u00edna C-reactiva, interleucinas-6 y -8, y pro calcitonina en pacientes neutrop\u00e9nicos con c\u00e1ncer. Los datos actuales no son suficientes para recomendar su uso rutinario en la gu\u00eda del manejo de los pacientes con neutropenia febril 9, 10<\/sup>.<\/p>\n

    La toma de cultivos forma parte importante en el protocolo de manejo de los pacientes con neutropenia febril, a pesar de la baja positividad de estos, es recomendable tomar al menos 2 muestras de hemocultivos, incluyendo uno del cat\u00e9ter venoso permanente, si est\u00e1 presente. Si existe la sospecha cl\u00ednica de sitios adicionales de infecci\u00f3n se tomaran cultivos de estos, tales como cultivos de piel en los sitios de absceso, orina y \u00a0esputo;los cultivos de deben ser ordenados en pacientes con diarrea. Los cultivos de hongos generalmente no son necesarios durante la evaluaci\u00f3n inicial\u00a0 y pueden ser considerados si la\u00a0 fiebre\u00a0 persiste despu\u00e9s de 4 a7\u00a0 d\u00edas de antibi\u00f3ticoterapia.1, 5,8,12<\/sup> .<\/p>\n

    Las directrices de la IDSA recomiendan una tomograf\u00eda computarizada (TC) de t\u00f3rax y senos paranasles si la fiebre persiste despu\u00e9s de 72 horas de antibi\u00f3ticoterapia y no hay una fuente obvia de infecci\u00f3n. Si se sospecha de meningitis o encefalitis est\u00e1 indicada una punci\u00f3n lumbar para estudio de LCR \u00a04<\/sup>.<\/p>\n

    Estratificaci\u00f3n del riesgo:<\/strong><\/p>\n

    Es un punto de partida recomendado para el\u00a0\u00a0\u00a0 manejo adecuado de los pacientes con neutropenia febril.<\/p>\n

    Las gu\u00edas recomiendan la estratificaci\u00f3n\u00a0 de riesgo de complicaciones seg\u00fan la \u00edndice pron\u00f3stico de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer), que tiene una sensibilidad del 71% a 95%, especificidad 58% a 95%, valor predictivo positivo 84% a 98% y valor predictivo negativo del 36% al 86%.<\/p>\n\n\n\n
    Gu\u00edas ASCO. 2013.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n\n
    Guias ASCO. 2013.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Una puntuaci\u00f3n MASCC <21 puede ser utilizado para definir a los individuos con alto riesgo y una puntuaci\u00f3n \u2265 21 para pacientes de\u00a0 bajo riesgo. En\u00a0\u00a0 los pacientes de bajo riesgo<\/em>\u00a0<\/em> se espera una resoluci\u00f3n del cuadro \u00a0dentro\u00a0 de los 7 d\u00edas. La duraci\u00f3n de la neutropenia<\/em> no se incluye como criterio de riesgo en la escala \u00a0MASCC, \u00a0pero las recomendaciones actuales consideran que es un factor determinante. La experiencia cl\u00ednica acumulada indica que los pacientes en los que se espera neutropenia prolongada, deben ser considerados como de alto riesgo y ser hospitalizados\u00a0 \u00a0(ver tabla 1, escala de\u00a0 la MASCC, al\u00a0 final del\u00a0 art\u00edculo) 1, 3, 4, 5, 6, 13, 14<\/sup>.<\/p>\n

    Medidas generales:<\/strong><\/p>\n

    Las gu\u00edas enfatizan en el cumplimiento adecuado de las normas de cuidado de estos pacientes y su entorno:<\/p>\n

      \n
    1. La higiene de manos es el medio m\u00e1s eficaz de prevenir la transmisi\u00f3n de la infecci\u00f3n en el hospital.<\/strong><\/li>\n
    2. Se deber\u00e1n cumplir con las normas de <\/strong>barrera est\u00e1ndar. El grado de aislamiento espec\u00edfico se prescribir\u00e1 seg\u00fan cada paciente.<\/strong><\/li>\n
    3. Receptores de m\u00e9dula \u00f3sea \u00a0<\/em>deben ser colocados en habitaciones individuales<\/li>\n
    4. No se permiten las plantas y flores secas o frescas.<\/li>\n
    5. Alimentos bien cocinados.<\/li>\n
    6. Mantener una buena higiene de la piel y la\u00a0 cavidad<\/li>\n
    7. Evitar uso de sondas, enemas, tampones.<\/li>\n
    8. Los estimulantes de crecimiento de colonia de granulocitos como el filgrastim han demostrado eficacia en la reducci\u00f3n de la incidencia de la neutropenia febril al disminuir la severidad y duraci\u00f3n de la neutropenia1, 3, 4, 5,13<\/sup>.<\/li>\n<\/ol>\n

      Tratamiento farmacol\u00f3gico <\/strong><\/p>\n

      A pesar de d\u00e9cadas de ensayos cl\u00ednicos bien realizados, ning\u00fan r\u00e9gimen terap\u00e9utico emp\u00edrico\u00a0\u00a0 inicial ha\u00a0 resultado\u00a0 superior a otros. Todos los reg\u00edmenes de antibi\u00f3ticos emp\u00edricos eficaces (combinaci\u00f3n o monoterapia) comparten ciertas caracter\u00edsticas esenciales, incluyendo la actividad bactericida, la actividad anti-pseudomona, y una toxicidad m\u00ednima. Los patrones epidemiol\u00f3gicos locales de resistencia bacteriana determinar\u00e1n la terapia emp\u00edrica de primera elecci\u00f3n, ya que puede ser necesaria la cobertura para \u00a0\u00a0Stafilococo Aureus Meticilinoresitentes (SAMR) o bacterias Gram-negativas resistentes. En pacientes de\u00a0 bajo riesgo se recomienda \u00a0una fluorquinolona oral como ciprofloxacina o levofloxacina mas amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico (clindamicina si hay alergia a los betalact\u00e1micos) y se desaconseja el uso de la fluorquinolona sola1, 3, 4, 5,13, 14, 15<\/sup>.<\/p>\n

      Los pacientes de alto riesgo \u00a0requieren hospitalizaci\u00f3n para el tratamiento emp\u00edrico parenteral. La monoterapia con un agente de \u03b2-lactamico, \u00a0\u00a0\u00a0antipseudomonas\u00a0 como cefepime, un carbapenemico (meropenem o imipenem-cilastatina) o piperacilina-tazobactam se recomienda con nivel de evidencia A-I seg\u00fan gu\u00edas norteamericanas. Otros esquemas como aminogluc\u00f3sidos, fluoroquinolonas, y \/ o vancomicina pueden a\u00f1adirse a la pauta inicial para el tratamiento de las complicaciones como la neumon\u00eda o si la resistencia a los antimicrobianos se sospecha o se ha demostrado 3, 4,16,17, 18<\/sup>.<\/p>\n

      Los pacientes con riesgo de candidiasis diseminada son aquellos con neutropenia prolongada, neoplasias hematol\u00f3gicas en\u00a0 tratamiento mielo ablativo. La\u00a0 candidemia se puede corroborar\u00a0 mediante hemocultivos, pero estos pueden tardar varios d\u00edas en ser positivo.\u00a0Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse emp\u00edricamente en pacientes cuya fiebre no responde a los antibi\u00f3ticos de amplio espectro despu\u00e9s de 3-7 d\u00edas de tratamiento apropiado. La anfotericina B liposomal o un anti f\u00fangico de tipo equinocandina como la caspofungina son el tratamiento de primera l\u00ednea.\u00a0Ante sospecha de infecci\u00f3n viral deben tomarse muestras adecuadamente e iniciar tratamiento con aciclovir. \u00a0Si hay una alta sospecha de infecci\u00f3n invasiva por citomegalovirus se puede sustituir el por ganciclovir. Se\u00a0 recomienda mantener el tratamiento \u00a0hasta\u00a0 alcanzar\u00a0 un CAN <\/strong>\u2265 500\/micro L\u00a0 y\u00a0 ausencia de\u00a0 fiebre por\u00a0 48 h o si\u00a0 el\u00a0 CAN permanece\u00a0 \u2264 500\/micro L y afebril\u00a0 o asintom\u00e1tico\u00a0 por 5 a\u00a0 7\u00a0 d\u00edas 1, 4, 11, 13, 19<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

      Los estudios revelan un beneficio en el uso de profilaxis antibi\u00f3tica para la reducci\u00f3n de mortalidad en pacientes de alto riesgo, pero el uso rutinario puede aumentar la propagaci\u00f3n de cepas resistentes, las gu\u00edas recomiendan que se limite el uso de la profilaxis antibacteriana a los pacientes en alto riesgo 1, 3, 20<\/sup>. El uso de factores estimulantes de la\u00a0 colonia de granulocitos ha demostrado eficacia en la reducci\u00f3n de la incidencia de la neutropenia febril al disminuir la severidad y duraci\u00f3n de la neutropenia 4, 13, 21, 22, 23<\/sup>.<\/p>\n

      CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

      En los\u00a0 pacientes con neutropenia\u00a0 febril la\u00a0\u00a0 identificaci\u00f3n precoz, el adecuado\u00a0 abordaje inicial en busca de un diagn\u00f3stico\u00a0 cl\u00ednico\u00a0 y microbiol\u00f3gico, la\u00a0 estratificaci\u00f3n de riesgo, toma de\u00a0 muestras\u00a0 para cultivo\u00a0 y el\u00a0 inicio inmediato de antibi\u00f3ticoterapia\u00a0 emp\u00edrica constituyen\u00a0 los pilares b\u00e1sicos para\u00a0 una\u00a0 mejor evoluci\u00f3n del\u00a0 cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
      Caracter\u00edsticas<\/strong><\/td>\nPuntuaci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
      Extensi\u00f3n de\u00a0 la\u00a0\u00a0 enfermedad<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
      –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ausencia\u00a0 de s\u00edntomas<\/td>\n5<\/td>\n<\/tr>\n
      –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edntomas\u00a0 leves<\/td>\n5<\/td>\n<\/tr>\n
      –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edntomas\u00a0\u00a0 moderados<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
      No\u00a0 hipotensi\u00f3n<\/td>\n5<\/td>\n<\/tr>\n
      No\u00a0 enfermedad pulmonar\u00a0 obstructiva\u00a0 cr\u00f3nica<\/td>\n4<\/td>\n<\/tr>\n
      Tumor\u00a0 s\u00f3lido\u00a0 o no infecci\u00f3n f\u00fangica<\/td>\n4<\/td>\n<\/tr>\n
      No\u00a0 deshidrataci\u00f3n<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
      Ambulatorio\u00a0 al\u00a0\u00a0 comienzo de\u00a0 la\u00a0 fiebre<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
      Edad\u00a0 menor de\u00a0 60 a\u00f1os (no ni\u00f1os)<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      Tabla 1 <\/strong>\u00cdndice\u00a0\u00a0 MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer).<\/p>\n

      Sistema\u00a0\u00a0 para identificar el riesgo de los pacientes con Neutropenia Febril<\/p>\n

      REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS<\/strong><\/p>\n

        \n
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