{"id":52535,"date":"2019-05-30T09:58:27","date_gmt":"2019-05-30T07:58:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52535"},"modified":"2020-12-08T10:46:40","modified_gmt":"2020-12-08T09:46:40","slug":"tromboembolismo-pulmonar-bilateral-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismo-pulmonar-bilateral-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Tromboembolismo pulmonar bilateral, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tromboembolismo pulmonar bilateral, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 38 a\u00f1os con disnea de esfuerzo desde hace 2 meses que en los \u00faltimos d\u00edas es de m\u00ednimos esfuerzos, ha presentado 2 episodios sincopales, el \u00faltimo hace 3 d\u00edas.<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mar\u00eda Pilar Fuentes Aliseda, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/li>\n<li>Mar\u00eda del Pilar Manterola P\u00e9rez, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/li>\n<li>Mercedes S\u00e1nchez Guti\u00e9rrez, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/li>\n<li>Ana Rosa Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/li>\n<li>Jos\u00e9 Javier Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong>: TEP bilateral<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 38 a\u00f1os que acude a su MAP con disnea de esfuerzo desde hace dos meses que en los \u00faltimos d\u00edas es de m\u00ednimos esfuerzos, ha presentado dos episodios sincopales, el \u00faltimo hace tres d\u00edas. Toma anticonceptivos orales y tiene un hermano con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita. A la exploraci\u00f3n la paciente est\u00e1 normocoloreada, bien perfundida, AC r\u00edtmica, taquicardia, murmullo vesicular conservado, TA 110\/60, Sat O22 92%, FC 110. Se realiza ECG en consulta de AP donde se observa taquicardia sinusal. Se deriva a urgencias de hospital de referencia para continuar estudio. En la anal\u00edtica en el hospital destaca la Troponina I Ultrasensible en suero 474, 41pg\/ml y D\u00edmero D 3223 ng\/ml, por lo que se sospecha TEP y se decide ingreso hospitalario en UCI. Se realizan pruebas radiol\u00f3gicas y Ecocardiograma confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico de TEP bilateral de riesgo intermedio con marcadores positivos de disfunci\u00f3n de VD y da\u00f1o mioc\u00e1rdico. Se decide realizar tromb\u00f3lisis, posteriormente se trata con heparina s\u00f3dica, la paciente evoluciona bien y se da alta en domicilio con Sintrom.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEY WORDS<\/strong>: bilateral TEP<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A 38-year-old woman who came to her MAP with effort dyspnea of two months duration that in the last days is present with minimal effort, she has suffered two syncopal episodes, the last one three days ago. Takes oral contraceptives and has a brother with congenital heart disease. On examination, the patient was normocolored, well perfused, rhythmic AC, tachycardia, preserved vesicular murmur, TA 110\/60, Sat O2 92%, FC 110. ECG was performed in the AP office where sinus tachycardia was observed. It is referred to the emergency department of the reference hospital to continue the study. In the hospital an\u00e1lisis appeared, Troponin I Ultrasensitive serum 474, 41pg \/ ml and Dimer D 3223 ng \/ ml, so TEP is suspected and hospital admission in UCI was decided. Radiological tests and echocardiogram are performed, confirming the diagnosis of intermediate-risk bilateral PE with positive markers of RV dysfunction and myocardial damage. It was decided to perform thrombolysis, then treated with sodium heparin, the patient evolves well and is discharged with Sintrom<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El TEP se produce por un enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo cuyo origen es, en la mayor\u00eda de los casos, el sistema venoso profundo de extremidades inferiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas y signos principales son la disnea de aparici\u00f3n s\u00fabita, taquipnea, taquicardia, expectoraci\u00f3n hemoptoica si hay infarto pulmonar, dolor tor\u00e1cico pleur\u00edtico y s\u00edncope o hipotensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los factores de riesgo est\u00e1 TVP, la inmovilizaci\u00f3n (por cirug\u00eda, fractura de EEII, postparto\u2026) anticonceptivos orales, c\u00e1ncer\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el diagn\u00f3stico es muy importante la sospecha por la cl\u00ednica y los factores de riesgo, la escala de Wells nos da la probabilidad de que un paciente tenga TEP por la cl\u00ednica. La saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno medida con pulsiox\u00edmetro suele estar baja y en el ECG lo m\u00e1s frecuente es la taquicardia sinusal. El d\u00edmero D es muy sensible pero poco espec\u00edfico, su negatividad (&lt; 500 \u03bcg\/L) tiene gran valor predictivo negativo. RX de t\u00f3rax suele ser normal. Eco-doppler de EEII est\u00e1 indicado especialmente si se sospecha de TVP. La angiograf\u00eda por TC helicoidal pulmonar (angio-TC) es una prueba fundamental en el diagn\u00f3stico. Ecocardiograma est\u00e1 indicado en TEP masivo con inestabilidad hemodin\u00e1mica. Tambi\u00e9n puede estar indicado realizar gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n, angiorresonancia y arteriograf\u00eda pulmonar entre otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento se realiza inicialmente con HBPM y despu\u00e9s con anticoagulantes orales anti-vitamina K, si hay repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica est\u00e1 indicado la fibrinolisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO-DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Motivo de la atenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 38 a\u00f1os que acude por disnea a MAP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes personales: <\/strong>anticonceptivos orales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes familiares: <\/strong>hermano con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alergias: n<\/strong>o alergias a medicamentos conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anamnesis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude por presentar desde hace 2 meses disnea de esfuerzo que en los \u00faltimos d\u00edas es de m\u00ednimos esfuerzos, 2 episodios sincopales mientras estaba andando, el primero hace m\u00e1s de 1 mes y el \u00faltimo hace 3 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T: 36\u00a0\u00a0 TAS: 110\u00a0\u00a0 TAD: 60\u00a0\u00a0 FC: 110\u00a0\u00a0 Sat%O2: 92%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">General: consciente, orientada, hidratada y perfundida, coloraci\u00f3n cut\u00e1nea y de mucosas normal. Eupneica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabeza y cuello: no IY, car\u00f3tidas isopuls\u00e1tiles, no adenopat\u00edas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00f3rax: AC: taquicardia, no soplos, no roce ni extras\u00edstoles. AP: mvc en ambos campos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abdomen: blando, no doloroso a la palpaci\u00f3n, ruidos hidroa\u00e9reos presentes, no masas ni visceromegalias, PPL bilateral negativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Extremidades: no edemas, no signos de TVP, pulsos pedios +.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide derivar a Servicio de Urgencias de Hospital de referencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En hospital se continua el estudio y se decide ingreso por sospecha de TEP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">APACHE II al ingreso: 15-Glasgow:0.0, A:3.0, B:0.0, C:0.0. Resultado (A+B+C) 3.0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anal\u00edtica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bioqu\u00edmica general: creatinina suero 0,85 mg\/dl, troponina I ultrasensible suero 474,41 pg\/ml, BNP 183<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemostasia: D\u00edmero D 3223 ng\/ml, INR 1,03<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hematimetr\u00eda: hemoglobina 11,9 g\/dl, HCM 25,7 pg, ADE 16,5%, VCV 77,8 fl, plaquetas 336<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pruebas radiol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TC arterias pulmonares: Enfermedad tromboemb\u00f3lica bilateral, masiva, aguda, defectos de repleci\u00f3n en ramas arteriales principales pulmonares, ramas lobares y segmentarias de LM y de ambos l\u00f3bulos inferiores. Signos de sobrecarga sist\u00f3lica ventricular derecha con rectificaci\u00f3n del septo interventricular, leve crecimiento ventricular derecho y reflujo a la cava inferior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ecocardiograma<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AI normal. AD dilatada. VI no dilatado con movimiento del septo propio de sobrecarga de presi\u00f3n de VD-FEVI normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">V\u00e1lvula mitral y a\u00f3rtica normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">VD dilatado con DTD de 40-50 mm. Hipocontr\u00e1ctil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">IT moderada-severa-PAP de 72 mmHg m\u00e1s onda V. VCI dilatada: 23 mm sin colapso. HAP severa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusi\u00f3n: Compatible con sobrecarga aguda de VD (TEP). Fallo derecho<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TEP bilateral de riesgo intermedio con marcadores positivos de disfunci\u00f3n de VD y da\u00f1o mioc\u00e1rdico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Plan acci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evaluando los da\u00f1os cl\u00ednicos y las pruebas complementarias, as\u00ed como descartando contraindicaciones, se decide realizar Trombolisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente con Heparina s\u00f3dica 24-48 h.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se da el alta hospitalaria con Sintrom.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COMENTARIO FINAL <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que pensar en TEP ante todo paciente que presente una disnea de aparici\u00f3n brusca e inexplicable, con saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno baja, taquipnea y taquicardia. Es fundamental la historia cl\u00ednica y en atenci\u00f3n primaria podemos utilizar la escala de Wells, el pulsiox\u00edmetro y el ECG para ayudarnos en el diagn\u00f3stico diferencial. En este caso se trata de una mujer joven que toleraba muy bien la disnea, lo que hizo que el diagn\u00f3stico fuese muy tard\u00edo con los riesgos que ello conlleva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-SAMIUC Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Calculadores en respiratorio. \u00cdndice de Severidad del Embolismo Pulmonar (PESI) simplificado. Fajardo L\u00f3pez-Cuervo Juan. \u2018Clasificaciones, Criterios Diagn\u00f3sticos y Pron\u00f3sticos y Estratificaci\u00f3n de la Gravedad en Pacientes Cr\u00edticos\u00a0(2\u00aa Ed.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Documento de Internet disponible en:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0http:\/\/www.samiuc.es\/indice-de-severidad-del-embolismo-pulmonar-pesi-simplificado\/ (visitada el 19\/04\/2019)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>&#8211;<\/strong>M\u00e9ndez Rodr\u00edguez E., G.E.Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez, R. Castroseza Sanz (2015) Tromboembolismo pulmonar. Neumolog\u00eda, en V\u00e1zquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gu\u00eda de actuaci\u00f3n en urgencias (5\u00ba edici\u00f3n). Editorial M\u00e9dica Panamericana. Madrid. pp. 182-188.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0&#8211;<\/strong>Pa\u0301ramo, J., Reverter Calatayud, J. and Marco Vera, P. (2013).\u00a0Manual pra\u0301ctico de escalas y algoritmos en hemostasia y trombosis. Madrid: Grupo Accio\u0301n Me\u0301dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tapson V\u00edctor F. (2015) Embolia pulmonar. Manual MSD, Trastornos pulmonares. Documento de internet disponible en<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.msdmanuals.com\/es-es\/professional\/trastornos-pulmonares\/embolia-pulmonar-ep\/embolia-pulmonar-ep (visitada el 19\/04\/2019).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tromboembolismo pulmonar bilateral, a prop\u00f3sito de un caso Mujer de 38 a\u00f1os con disnea de esfuerzo desde hace 2 meses que en los \u00faltimos d\u00edas es de m\u00ednimos esfuerzos, ha presentado 2 episodios sincopales, el \u00faltimo hace 3 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