{"id":52576,"date":"2019-06-13T10:32:53","date_gmt":"2019-06-13T08:32:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52576"},"modified":"2019-06-13T10:33:13","modified_gmt":"2019-06-13T08:33:13","slug":"emi-pediatrica-en-urgencias-de-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/emi-pediatrica-en-urgencias-de-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"EMI Pedi\u00e1trica en Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

EMI Pedi\u00e1trica en Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Se trata de un caso de EMI en una ni\u00f1a de 6 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria (SUAP) presentando una cl\u00ednica inicial sugestiva de proceso v\u00edrico en la infancia. <\/p>\n

\u00a0 Autores:<\/p>\n

    \n
  1. Ana Rosa Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud)<\/li>\n
  2. Jos\u00e9 Javier Gonz\u00e1lez Garc\u00eda.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud)<\/li>\n
  3. Mar\u00eda Mercedes S\u00e1nchez Guti\u00e9rrez.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud)<\/li>\n
  4. Mar\u00eda del Pilar Manterola P\u00e9rez.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud)<\/li>\n
  5. Mar\u00eda Pilar Fuentes Aliseda.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n Primaria del Servicio C\u00e1ntabro de Salud)<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0Palabras clave: Infecci\u00f3n meningoc\u00f3cica, sepsis, meningitis, profilaxis meningoc\u00f3cica.<\/p>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    Se trata de un caso de EMI en una ni\u00f1a de 6 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria (SUAP) presentando una cl\u00ednica inicial sugestiva de proceso v\u00edrico en la infancia. Se manifiesta de forma florida en pocas horas, siendo tratada con la profilaxis de sepsis meningoc\u00f3cica en el propio centro de salud y es trasladada en UVI al Hospital comarcal m\u00e1s pr\u00f3ximo y de ah\u00ed derivada a la UCI pedi\u00e1trica del HUMV.<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    This is a case of EMI in a 6-year-old girl who goes to the emergency service of primary care (SUAP) presenting an initial clinic suggestive of viral process in childhood. It manifests floridly in a few hours, being treated with the prophylaxis of meningococcal sepsis in the health center itself and is transferred in UVI to the nearest regional hospital and from there to the pediatric ICU of the HUMV.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    La Enfermedad Meningoc\u00f3cica Invasiva (EMI) se produce por la neisseria meningitidis, teniendo dos formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n: la meningitis y la sepsis meningoc\u00f3cica, que en ocasiones se superponen. La infecci\u00f3n por meningococo es la causa mas frecuente de meningitis o sepsis meningoc\u00f3cica en la infancia.<\/p>\n

    \u00a0La forma de presentaci\u00f3n puede ser de iniciaci\u00f3n repentina con una cl\u00ednica inespec\u00edfica y evoluci\u00f3n m\u00e1s o menos r\u00e1pida, como el caso que nos ocupa, o tener un curso fulminante. En cualquier caso se trata de una enfermedad grave con un riesgo importante de que se produzcan casos secundarios. Factores por los que despierta una gran alarma social.<\/p>\n

    \u00a0Con los medios de que disponemos se puede actuar sobre dos factores fundamentales que condicionan la evoluci\u00f3n de la enfermedad:<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Tratamiento antibi\u00f3tico precoz ante la sospecha de EMI, lo cual disminuye\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 significativamente la letalidad de la enfermedad.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Tratamiento preventivo en le comunidad lo cual reduce el riesgo de casos secundarios.<\/p>\n

    \u00a0La cl\u00ednica de la meningitis suele presentarse de forma brusca con: fiebre, cefalea intensa, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, malestar, rigidez de nuca, petequias, confusi\u00f3n y d\u00e9ficit neurol\u00f3gico.<\/p>\n

    La meningococemia tambi\u00e9n se inicia de forma brusca con fiebre, escalofr\u00edos, postraci\u00f3n, taquicardia, taquipnea, hipotensi\u00f3n , oliguria, p\u00farpura fulminante, deterioro r\u00e1pido, confusi\u00f3n mental, shock y muerte.<\/p>\n

    Si bien, en ni\u00f1os menores de un a\u00f1o y especialmente en lactantes, la sepsis se puede presentar con temperatura de <36\u00ba,irritabilidad, rechazo del alimento, tono alterado, letargo, cianosis abombamiento de la fontanela, apnea, bradicardia y mala perfusi\u00f3n<\/p>\n

    Poe ello es fundamental identificar lo mas precozmente al ni\u00f1o con posibilidad de presentar EMI mediante: – Triangulo de exploraci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0– Estado de conciencia.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Anamnesis.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0–\u00a0 Exploraci\u00f3n f\u00edsica: T\u00aa, %S02, TA, FC, FR, Piel.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico definitivo se consigue mediante:<\/p>\n

      \n
    • El aislamiento de neisseria mening\u00edtidis en sangre o LCR.<\/li>\n
    • ADN de meningococo en sitios est\u00e9riles o en aspirado de las petequias.<\/li>\n
    • Ag del meningococo en sangre LCR o en el aspirado de las petequias.<\/li>\n<\/ul>\n

      La punci\u00f3n lumbar no debe hacerse inicialmente por sospecha de EMI con caracter\u00edsticas de septicemia. Esta indicada cuando no se confirma el diagn\u00f3stico o se trate de un paciente con cl\u00ednica de men\u00edngitis sin caracter\u00edsticas de septicemia. El hemocultivo debe de hacerse en cuanto sea posible.<\/p>\n

      El pron\u00f3stico esta asociado a una serie de factores que son \u00fatiles para predecir la supervivencia, complicaciones, secuelas y mortalidad.<\/p>\n

        \n
      • Factores cl\u00ednicos: Evoluci\u00f3n de la enfermedad en menos de 24 horas, taquicardia, taquipnea, hipotensi\u00f3n, mala perfusi\u00f3n perif\u00e9rica, extensi\u00f3n de la erupci\u00f3n (m\u00e1s de 50 petequias) fiebre, rigidez de cuello y estado de conciencia.<\/li>\n
      • Factores de laboratorio: Coagulopatia, PCR: Leucopenia<450cel\/mm3,Plaquetopenia, Productode plaquetas y neutr\u00f3filos<40×109\/l, Procalcitonina>150ng\/dl. Acidosis- Leucocitos<5 leucoc\/mm3 o prote\u00ednas <50mg\/dl se asocia a evoluci\u00f3n desfavorable. Todos los pacientes con niveles de procalcitonina\u00a0 <10ng\/ml sobrevivieron a la enfermedad meningoc\u00f3cica.<\/li>\n<\/ul>\n

        La secuelas a las que se asocia la EMI son la perdida auditiva, que es la mas frecuente, complicaciones ortop\u00e9dicas y cut\u00e1neas, neurol\u00f3gicas (alteraci\u00f3n de la conducta, retraso psicomotor, retraso mental, epilepsia) y muerte.<\/p>\n

        Para el tratamiento se han empleado en m\u00faltiples estudios\u00a0 la cefotaxima, la ceftriaxona y la bencil penicilamina siendo esta \u00faltima descartada por las m\u00faltiples resistencias.<\/p>\n

        \u00a0El tratamiento de elecci\u00f3n son:<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 –\u00a0\u00a0 Ceftriaxona ev. cada 12 horas, durante 7 d\u00edas.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 –\u00a0\u00a0\u00a0 Cefotaxima cada 6 horas, durante 7 d\u00edas.<\/p>\n

        En ning\u00fan caso se debe retrasar la administraci\u00f3n de antibi\u00f3tico profil\u00e1ctico o emp\u00edrico para la toma de muestras, si bien en un porcentaje de los casos esta pudiera ser el motivo de que no se aislase en las muestras el agente causante.<\/p>\n

        En pediatr\u00eda el tratamiento con corticoides endovenosos (dexametasona a dosis de 0,15mg\/ kg\/dosis hasta un m\u00e1ximo de 10 mg\/dosis) s\u00f3lo est\u00e1 indicado en casos de shock s\u00e9ptico meningoc\u00f3cico resistente a catecolaminas.<\/p>\n

        En cuanto al aporte de fluidos este debe de ser le suficiente para evitar la hipogluc\u00e9mia y mantener el equilibrio hidroelectrol\u00edtico.<\/p>\n

        La profilaxis de sepsis meningoc\u00f3cica forma parte fundamental del manejo de la EMI, siendo prioritaria su administraci\u00f3n precoz. Para ello contamos con:<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ceftriaxona:<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Posolog\u00eda: –\u00a0 Ni\u00f1os (1-12 a\u00f1os o hasta 40 kg,de peso:100mg\/kg. M\u00e1ximo 4gr)<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0–\u00a0\u00a0\u00a0 Adultos y ni\u00f1os > de 12 a\u00f1os o mas de 40 kg: 4gr.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Administraci\u00f3n: IM (disolvente 3,5ml de lidoca\u00edna al 1%) cada vial de polvo de ceftriaxona 1 gr con un vial de disolvente se inyecta en un m\u00fasculo grande, no mas de 1 gr en cada punto de inyecci\u00f3n.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 EV: Disolver cada vial de ceftriasona 1 gr en 10 ml de agua para inyecci\u00f3n y a\u00f1adir los viales a 100ml de suero fisiol\u00f3gico pas\u00e1ndolos en 30\u2019.<\/p>\n

        Mediante anamnesis a la familia se establecer\u00e1n los posibles contactos a los cuales se les informar\u00e1, asi como a las autoridades sanitarias quien proporcionar\u00e1 el tratamiento profil\u00e1ctico.<\/p>\n

        Contamos con tres f\u00e1rmacos para la quimioprofilaxis: rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino.<\/p>\n

        \u00a0Caso cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

        Ni\u00f1a de 6 a\u00f1os, que la tarde anterior ha acudido a un cumplea\u00f1os de una amiga, acude a las 6 de la madrugada al SUAP por v\u00f3mito de contenido alimenticio y fiebre de 40,5\u00ba. Sin antecedentes patol\u00f3gicos de inter\u00e9s. Inmunizaci\u00f3n seg\u00fan calendario vacunal incluyendo antineumoc\u00f3cica-13V, antirotavirus, y antimeningococo B.<\/p>\n

        Exploraci\u00f3n: T\u00aa:38\u00ba, Tri\u00e1ngulo de evaluaci\u00f3n pedi\u00e1trica: N , astenia y tendencia al sue\u00f1o, Sin m\u00e1s datos de inter\u00e9s en la exploraci\u00f3n. Se la deriva a su domicilio con tratamiento antit\u00e9rmico, y la indicaci\u00f3n de ser valorada por su pediatra en unas horas. A las 4 horas en su domicilio presenta desorientaci\u00f3n t\u00e9mporo-espacial y alucinaciones visuales; en el traslado al centro de salud aparecen petequias en cuello y tronco acompa\u00f1ado de rigidez de nuca, por lo que su pediatra la administra ceftriaxona 2 g siendo remitida al H. Comarcal donde se canaliza v\u00eda perif\u00e9rica, se extrae anal\u00edtica y hemocultivo, se administra sobrecarga de volumen de SSF y se la traslada a la UCI pedi\u00e1trica del HUMV.<\/p>\n

        A su llegada a la UCI pedi\u00e1trica presenta alteraci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n, TP:54%, por lo que no se hace punci\u00f3n lumbar y se inicia tratamiento con vitamina K endovenosa durante los 3 d\u00edas siguientes. Inicialmente presenta hipotensi\u00f3n precisando soporte con dopamina y noradrenalina.\u00a0 \u00a0El tratamiento antibi\u00f3tico que recibi\u00f3 fue ceftriaxona: 100 mg\/kg\/d\u00eda y vancomicina: 60mg\/kg\/d\u00eda<\/p>\n

        A su llegada a la planta presenta lesi\u00f3n costrosa en la cara anterior de la tibia dch. y cojera de la pierna dch. refiriendo dolor a nivel de la lesi\u00f3n cut\u00e1nea de la tibia por lo que se realiza estudio ecogr\u00e1fico sin apreciarse ninguna patolog\u00eda..<\/p>\n

        Hemocultivo a los 6 d\u00edas de incubaci\u00f3n est\u00e9ril.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0 Dada de alta a los 13 d\u00edas de su ingreso con constantes normales y sin focalidad neurol\u00f3gica.<\/p>\n

        Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

        La EMI es una enfermedad grave que en numerosas ocasiones inicialmente presenta una cl\u00ednica inespec\u00edfica. M\u00faltiples estudios confirman que la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas cl\u00e1sicos se puede retrasar (4-7 horas), de ah\u00ed la importancia de reevaluar al paciente pedi\u00e1trico con cl\u00ednica que hiciera pensar en una EMI en las 4-6 horas posteriores, informando a la familia de acudir antes de ese tiempo si se producen cambios negativos.<\/p>\n

        El caso cl\u00ednico que analizamos se trata de una paciente en contacto previo con una poblaci\u00f3n tanto adulta como infantil amplia de ah\u00ed la importancia de la puesta en marcha del protocolo de prevenci\u00f3n de EMI<\/p>\n

        La tasa de portadores de meningococo es muy variable de un 5 a un 10% de la poblaci\u00f3n. La mayor frecuencia de casos se da entre 1 y 3 a\u00f1os de edad, dado que hasta los 6 meses el ni\u00f1o est\u00e1 protegido por los anticuerpos de la madre y los adultos desarrollan anticuerpos frente a las cepas m\u00e1s frecuentes, esta es la edad de menor protecci\u00f3n inmunol\u00f3gica. El momento de mayor riesgo de desarrollar la enfermedad es el del contacto con el meningococo y convertirse en portador, de ah\u00ed la importancia de la implantaci\u00f3n de medidas preventivas ante la aparici\u00f3n de un nuevo caso, sospechado o confirmado. Se realizar\u00e1:<\/p>\n

          \n
        • Declaraci\u00f3n individualizada urgente.<\/li>\n
        • Entrevista con familiares que permita establece la relaci\u00f3n con personas que cumplan criterios de contactos.<\/li>\n
        • Informaci\u00f3n por un profesional a los posibles contactos de: medidas preventivas, quimioprofilaxis, contraindicaciones y efectos secundarios.<\/li>\n
        • Facilitar la quimioprofilaxis.<\/li>\n<\/ul>\n

          Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

          Dadas las caracter\u00edsticas de la EMI pedi\u00e1trica se hace necesaria:<\/p>\n

            \n
          • Reevaluaci\u00f3n cl\u00ednica a las pocas horas del paciente pedi\u00e1trico con fiebre que plantee alguna duda cl\u00ednica sobre la existencia de una EMI.<\/li>\n
          • Es fundamental disponer en todos los centros de salud de ceftriaxona para la administraci\u00f3n parenteral de una dosis \u00fanica en los pacientes con sospecha fundada de EMI aun sin haber desarrollado signos men\u00edngeos.<\/li>\n
          • La existencia de un sistema de informaci\u00f3n y prevenci\u00f3n eficiente que permita identificar contactos y proporcionar quimioprofilaxis adecuada que evite el desarrollo de la enfermedad en los contactos, as\u00ed como eliminar su estado de portador.<\/li>\n<\/ul>\n

            \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

            1- . Profilaxis de la enfermedad meningoc\u00f3cica. Bolet\u00edn informativo del Instituto de Salud P\u00fablica de\u00a0\u00a0\u00a0 Navarra.N\u00ba46 Noviembre de 2007.<\/p>\n

            2-Gu\u00eda pr\u00e1ctica cl\u00ednica sobre el manejo de la enfermedad meningoc\u00f3cica invasiva.<\/p>\n

            3- Protocolo de Profilaxis de sepsis Meningoc\u00f3cica del Servicio C\u00e1ntabro de Salud.16\/05\/2018<\/p>\n

            -J. Cartany\u00e1 Bonveh\u00ed. IMFVolumen9,N\u00ba5 (mayo2013). Evaluaci\u00f3n y tratamiento de la patolog\u00eda grave en pediatr\u00eda en el \u00e1mbito de la Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

            – A. Blanco Quiros, .J. Casado Flores.M, Nieto Moro Anales de pediatriaVol:61. N\u00ba:4. Octubre:2004. Pag:289-385 Sepsis meningoc\u00f3cica en pediatr\u00eda. Par\u00e1metros asociados a la mala evoluci\u00f3n.<\/p>\n

            -Factores pron\u00f3stico de la Enfermedad Meningoc\u00f3cica Invasiva y manejo en Atenci\u00f3n Primaria. Salud y medicina. Ponenc\u00eda Javier Gonzalez de Dios. ( Servicio de Pediatr\u00eda H.Alicante. Universidad Miguel Hernandez) 23\/\/5\/13, Zaragoza.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            EMI Pedi\u00e1trica en Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. A prop\u00f3sito de un caso Se trata de un caso de EMI en una ni\u00f1a de 6 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria (SUAP) presentando una cl\u00ednica inicial sugestiva de proceso v\u00edrico en la infancia.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[119,126,184],"tags":[11924,2116,11925,880],"class_list":["post-52576","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-de-urgencias","category-medicina-familiar-atencion-primaria","category-pediatria-neonatologia","tag-infeccion-meningococica","tag-meningitis","tag-profilaxis-meningococica","tag-sepsis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEMI Pedi\u00e1trica en Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. 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