{"id":52634,"date":"2019-06-26T10:52:40","date_gmt":"2019-06-26T08:52:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52634"},"modified":"2019-06-26T10:52:40","modified_gmt":"2019-06-26T08:52:40","slug":"torsion-uterina-y-gestacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/torsion-uterina-y-gestacion\/","title":{"rendered":"Torsi\u00f3n uterina y gestaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Torsi\u00f3n uterina y gestaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La torsi\u00f3n uterina se define como la rotaci\u00f3n en su eje longitudinal de m\u00e1s de 45 grados y puede constituir una emergencia obst\u00e9trica. Reportamos el caso de una paciente con 3 partos anteriores que acude a urgencias por rotura de membranas…<\/p>\n

AUTORES:\u00a0 <\/u><\/strong>Mar\u00eda Pilar Calvo Carod**, Ana P\u00e9rez Mu\u00f1oz*, Pilar Rivero Sobreviela***, Carolina Narvi\u00f3n Casorr\u00e1n**, Purificaci\u00f3n Mateo Alcal\u00e1**<\/p>\n

*Residente del Servicio de Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a. ** Facultativo Especialista de \u00c1rea del Servicio de Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. ***Residente del Servicio de Oncolog\u00eda del Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La torsi\u00f3n uterina se define como la rotaci\u00f3n en su eje longitudinal de m\u00e1s de 45 grados y puede constituir una emergencia obst\u00e9trica. Reportamos el caso de una paciente con 3 partos anteriores que acude a urgencias por rotura de membranas a las 40 semanas y 2 d\u00edas. A la exploraci\u00f3n se tactan partes, por lo que se indica ces\u00e1rea urgente. Tras realizar histerotom\u00eda y extracci\u00f3n fetal, se objetiva incisi\u00f3n quir\u00fargica en cara postero-lateral izquierda uterina, bajo ligamento redondo izquierdo elongado y rotaci\u00f3n uterina de 180\u00ba. Se procede a reparar histerorrafia y ligadura tub\u00e1rica bilateral. El postoperatorio cursa sin incidencias y el neonato y la madre son dados de alta y contin\u00faan en perfecto estado.<\/p>\n

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Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Uterine torsion is defined as a rotation on its longitudinal axis of over 45\u00ba and it can be an obstetric emergency. We report the case of a patient on her sixth pregnancy, with 3 vaginal deliveries that arrives to the emergency unit because of rupture of membranes at 40 weeks plus 2 days. During the vaginal exploration, foetal parts are touched so an urgent cesarean section is indicated. After performing histerotomy and foetal extraction, histerotomy on the left postero-lateral uterine side wass found, below the left round ligament which was elongated and the uterus was rotated 180\u00ba. We proccedeed to repair the uterus and performed a tubaric sterilization. Postoperative evolution was satisfactory and both, baby and mother were discharged after 4 days and are healthy.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong>:<\/u> torsi\u00f3n uterina, aton\u00eda uterina, malposici\u00f3n, ligamento redondo.<\/p>\n

Keywords: <\/u><\/strong>uterine torsi\u00f3n, uterine atony, malposition, round ligament.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La torsi\u00f3n uterina es un evento excepcional durante la gestaci\u00f3n. Se define como la rotaci\u00f3n de m\u00e1s de 45 grados sobre el eje longitudinal del \u00fatero y habitualmente tiene lugar a lo largo de la transici\u00f3n entre el cuerpo y c\u00e9rvix. En dos tercios de los casos se identifica una dextrorrotaci\u00f3n. En la mayor\u00eda de los casos cursa de forma asintom\u00e1tica siendo el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente el dolor abdominal.<\/p>\n

Presentamos el caso de una gestante en la que se diagnostic\u00f3 la torsi\u00f3n uterina en el contexto de una ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Se trata de una mujer sextigesta de 39 a\u00f1os, con 3 partos eut\u00f3cicos y 2 abortos previos, que acude al servicio de urgencias con una edad gestacional de 40 semanas y 2 d\u00edas por din\u00e1mica uterina tras rotura de membranas en domicilio.<\/p>\n

\u00a0Entre sus antecedentes personales destaca una encefalitis l\u00edmbica autoinmune en 2009 con anticuerpos anti- NMDA positivos, tratada con prednisolona e inmunoglobulinas intravenosas. Dada la asociaci\u00f3n de dichos anticuerpos con los teratomas ov\u00e1ricos, se realiz\u00f3 ecograf\u00eda ginecol\u00f3gica objetiv\u00e1ndose imagen ecorrefringente de 12x8x8 mm s\u00f3lida que sugiere teratoma, por lo que se realiza ooforectom\u00eda izquierda por laparoscopia, sin incidencias. El resultado de la anatom\u00eda patol\u00f3gica revela teratoma qu\u00edstico maduro conteniendo piel, anejos cut\u00e1neos, tejido nervioso, epitelio ciliado respiratorio, islotes de tejido \u00f3seo, fasc\u00edculos de tejido muscular liso y epitelio con pigmento de melanina. Como otros antecedentes de inter\u00e9s presenta alergia a Vivotif\u00ae (vacuna oral contra Salmonella Typhi) y doxiciclina.<\/p>\n

La gestaci\u00f3n actual ha cursado con normalidad con serolog\u00edas de toxoplasma, hepatitis B , hepatitis C, VIH y s\u00edfilis negativas; rube\u00f3la inmune. Grupo sangu\u00edneo A positivo. Cultivo vagino-rectal para Streptococo B Agalactiae negativo. Controles ecogr\u00e1ficos normales, con peso fetal estimado a t\u00e9rmino de 3595gr.<\/p>\n

A su llegada a urgencias presenta tensi\u00f3n arterial 146\/80 y frecuencia card\u00edaca 87 lpm y afebril. Se realiza registro cardiotocogr\u00e1fico con feto reactivo y din\u00e1mina uterina regular cada 10 minutos. Exploraci\u00f3n: c\u00e9rvix posterior, blando, formado, 2cm de dilataci\u00f3n, presentaci\u00f3n cef\u00e1lica sobre estrecho superior., fluyendo l\u00edquido claro. Anal\u00edtica al ingreso: hemoglobina 11\u00b43 g\/dl, hematocrito 35% plaquetas 153000\/ mm3<\/sup> estudio de coagulaci\u00f3n normal<\/p>\n

Dado que la paciente se encuentra en trabajo de parto, pasa a sala de dilataci\u00f3n y al tacto vaginal se percibe bolsa amni\u00f3tica integra. Se realiza amniorrexis artificial fluyendo abundante l\u00edquido amni\u00f3tico de aspecto meconial. Coincidiendo con ello se palpan partes fetales no cef\u00e1licas (procidencia de brazo)y se objetiva una p\u00e9rdida de latido cardiaco fetal en el registro tocogr\u00e1fico. Ante la sospecha de p\u00e9rdida de bienestar fetal se indica la realizaci\u00f3n de ces\u00e1rea urgente mediante histerotom\u00eda segmentaria transversa llamando la atenci\u00f3n el gran grosor del miometrio y el aumento de vascularizaci\u00f3n a dicho nivel. Se realiza extracci\u00f3n fetal en cef\u00e1lica y nace var\u00f3n con peso 3990 gramos, Apgar 9\/10 y pH 7,35, con bandolera de cord\u00f3n.<\/p>\n

Posteriormente se procede a la extracci\u00f3n manual de placenta y revisi\u00f3n de cavidad, visualiz\u00e1ndose en ese momento malposici\u00f3n uterina con torsi\u00f3n de 180\u00ba y ligamento redondo izquierdo hipertr\u00f3fico y elongado que cruza por delante de la histerotom\u00eda, lo que sugiere cronicidad de la torsi\u00f3n. Se procede a exteriorizar el \u00fatero y destorsionar, comprobando que la histerotom\u00eda ha sido realizada en la cara postero-lateral izquierda del mismo, como se puede comprobar en las siguientes figuras. ( Fig. 1-4)<\/p>\n

Al revisar de forma completa el aparato genital interno se objetiva ovario derecho y ambas trompas normales, con ausencia de ovario izquierdo por el antecedente de ooferectom\u00eda izquierda.<\/p>\n

Tras completar histerorrafia se observa como el \u00fatero tiende espont\u00e1neamente a la dextrorrotaci\u00f3n y a la aton\u00eda, por lo que se requiere administraci\u00f3n de oxitocina intravenosa, metilergotamina intramiometrial y misoprostol transrrectal.<\/p>\n

En el postoperatorio inmediato se objetiva anemia, precisando transfusi\u00f3n de 2 concentrados de hemat\u00edes. La paciente es dada de alta al cuarto d\u00eda ingreso y sin presentar complicaciones puerperales.<\/p>\n

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DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La torsi\u00f3n uterina es una complicaci\u00f3n extremadamente infrecuente. Se considera fisiol\u00f3gica durante la gestaci\u00f3n la rotaci\u00f3n uterina de hasta 45\u00ba en el eje axial, con mayor frecuencia hacia el lado derecho.\u00a0 La torsi\u00f3n uterina puede alcanzar 720\u00ba pese a que la mayor\u00eda de casos reportados durante la gestaci\u00f3n corresponden a torsiones de 180\u00ba. \u00a0(1), En el caso presentado, en nuestra paciente encontramos una rotaci\u00f3n de 180\u00ba hacia la derecha.<\/p>\n

Esta complicaci\u00f3n aparece con mayor prevalencia en el mundo animal. El primer caso descrito fue en 1662 por un veterinario italiano, y el primer caso en humanos fue detectado postmortem por Virchow en 1863. (2).<\/p>\n

Entre los factores de riesgo para desarrollar una torsi\u00f3n uterina encontramos factores fetales y maternos, entre los que destacan los descritos por Piot et al (2) la presencia de miomas uterinos ( 32%), otras anomal\u00edas uterinas como el \u00fatero bicorne 15%, masas anexiales o quistes ov\u00e1ricos en el 7% de los casos, adhesiones p\u00e9lvicas en el 7% de los casos , presentaciones fetales no cef\u00e1licas ( 5%) y anomal\u00edas fetales en el 3% de los casos. Pese a ello, en un porcentaje nada desde\u00f1able de casos, no se encuentra una causa aparente (30% seg\u00fan Piot et al, 16% en otros estudios)(2)como ocurre en nuestra paciente. La presencia de una torsi\u00f3n uterina parece un factor independiente de la edad materna y la paridad (3).<\/p>\n

La sintomatolog\u00eda presentada en estos casos es muy variable, y depende del grado de torsi\u00f3n y el tiempo transcurrido desde el inicio de la misma. El diagn\u00f3stico diferencial resulta fundamental, ya que los s\u00edntomas pueden simular otras emergencias obst\u00e9tricas mucho m\u00e1s frecuentes, tales como la rotura uterina o el abruptio placentae. El espectro de s\u00edntomas incluye: dolor abdominal, alteraciones urinarias o intestinales, parto estacionado, hiperton\u00eda uterina, sangrado vaginal o shock materno (4). El 11% de los casos reportados en el estudio fueron asintom\u00e1ticos, como en nuestra paciente, siendo un hallazgo casual intraces\u00e1rea dado que en ning\u00fan momento hab\u00eda presentado dolor abdominal ni s\u00edntomas sugestivos de torsi\u00f3n<\/p>\n

Entre las t\u00e9cnicas de imagen que se pueden utilizar para confirmar el diagn\u00f3stico, se encuentran la ecograf\u00eda, el TAC o la RMN (5). Cabe destacar que pocas veces se utilizan t\u00e9cnicas de imagen que apoyen el diagn\u00f3stico, ya que suele ser o bien una emergencia obst\u00e9trica que requiere ces\u00e1rea urgente o un hallazgo casual que no se ha sospechado previamente.<\/p>\n

La mortalidad materna var\u00eda seg\u00fan las semanas de gestaci\u00f3n. No se han reportado casos de mortalidad materna por debajo de las 20 semanas, siendo la tasa de mortalidad m\u00e1s alta entre las 20 y las 28 semanas ( 17%), disminuyendo posteriormente, entre las 29-34 semanas ( 10%) y 9% en gestaciones a t\u00e9rmino (2).\u00a0 La tasa de mortalidad materna global es del 13%, pese a que s\u00f3lo se ha reportado en la literatura un caso de mortalidad materna desde 1960. (4). La mortalidad fetal es del 12% (1). Afortunadamente en nuestro caso tanto la madre como en neonato est\u00e1n en perfectas condiciones.<\/p>\n

En cuanto a la t\u00e9cnica quir\u00fargica, lo ideal es detorsionar el \u00fatero y realizar una histerotom\u00eda segmentaria transversa como t\u00e9cnica habitual, para permitir futuros partos vaginales. En nuestro caso, al tratarse de una ces\u00e1rea urgente y dado que la paciente estaba asintom\u00e1tica, se realiz\u00f3 la histerotom\u00eda sin sospecharse la torsi\u00f3n, realiz\u00e1ndose en lo que se consider\u00f3 el segmento uterino de la cara anterior del \u00fatero, pero realmente correspond\u00eda a la cara posterior uterina prolongada hacia el cuerno izquierdo. La torsi\u00f3n se diagnostic\u00f3 a posteriori tras la extracci\u00f3n fetal.<\/p>\n

\u00a0Pese a que no existen datos objetivos de la incidencia de recidiva de la torsi\u00f3n uterina o rotura de la histerorrafia ( 6),se desaconsej\u00f3 a la paciente una nueva gestaci\u00f3n y, en caso de que se produzca, la finalizaci\u00f3n de la misma ser\u00e1 mediante ces\u00e1rea electiva debido a que la incisi\u00f3n de histerotom\u00eda se prolong\u00f3 hacia el cuerno uterino izquierdo, pudiendo considerarse una incisi\u00f3n corporal.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n