{"id":52639,"date":"2019-06-26T11:03:00","date_gmt":"2019-06-26T09:03:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52639"},"modified":"2021-04-02T12:12:31","modified_gmt":"2021-04-02T10:12:31","slug":"accidente-cerebro-vascular-criptogenico-a-repeticion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/accidente-cerebro-vascular-criptogenico-a-repeticion\/","title":{"rendered":"Accidente cerebro vascular criptog\u00e9nico a repetici\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Accidente cerebro vascular criptog\u00e9nico a repetici\u00f3n: cuando la indicaci\u00f3n de cierre del foramen oval permeable se discute por la edad del paciente<\/strong><\/p>\n

El foramen oval permeable (FOP) tiene una prevalencia del 25% en adultos, su presencia determina la aparici\u00f3n de m\u00faltiples patolog\u00edas como migra\u00f1a, en estos pacientes hasta un 30% presentan accidente cerebro vascular (ACV) de origen criptog\u00e9nico.\u00a0<\/p>\n

    \n
  1. Yesenia Bravo. Cardi\u00f3loga. Hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS-Loja.<\/strong><\/li>\n
  2. Cinthya Apolo. Medico Postgradista. Cirug\u00eda General. Universidad De Especialidades Esp\u00edritu Santo. Solca – Guayaquil.<\/strong><\/li>\n
  3. Daniel Alejandro. M\u00e9dico General. Ministerio De Salud P\u00fablica. Loja. <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen.<\/strong><\/p>\n

    El foramen oval permeable (FOP) tiene una prevalencia del 25% en adultos, su presencia determina la aparici\u00f3n de m\u00faltiples patolog\u00edas como migra\u00f1a, en estos pacientes hasta un 30% presentan accidente cerebro vascular (ACV) de origen criptog\u00e9nico.\u00a0 Existe evidencia de la asociaci\u00f3n entre el FOP y ACV criptog\u00e9nico tanto en j\u00f3venes como en mayores de 55 a\u00f1os.<\/p>\n

    Se revisa el caso de un paciente\u00a0 masculino de 72 a\u00f1os sin otros factores de riesgo cardiovascular, pero de alto riesgo seg\u00fan Framingham por la edad. Tiene antecedente de angina de reciente comienzo con prueba ergom\u00e9trica positiva y cateterismo cardiaco con colocaci\u00f3n de stent met\u00e1lico a coronaria derecha (ACD) hace 8 a\u00f1os, permaneciendo sin tratamiento de prevenci\u00f3n\u00a0 cardiovascular secundaria hasta hace 4 a\u00f1os en que presenta accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico criptog\u00e9nico por 2 ocasiones, de los que se recuper\u00f3 \u00edntegramente, tratado con Citicolina 500 mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 12 semanas, Dabigatr\u00e1n 110 mg v\u00eda oral dos veces al d\u00eda, Amlodipino 5 mg v\u00eda oral cada d\u00eda y Simvastatina 40 mg v\u00eda oral cada d\u00eda.<\/p>\n

    Un nuevo episodio de ACV caracterizado por paresia de miembro inferior izquierdo; la TAC de enc\u00e9falo mostr\u00f3 \u00e1rea hipodensa subcortical parietal derecha de 20,7 mm y otra \u00e1rea similar en el \u00e1pex izquierdo de 20,2 mm a correlacionarse\u00a0 con antecedentes; el doppler\u00a0 de cuello evidencio placas de ateroma calcificadas peque\u00f1as y puntiformes tipo III no obstructivas, en el eco transtor\u00e1cico normal y en eco\u00a0 trans\u2013esof\u00e1gico se observ\u00f3 foramen oval permeable con corto circuito de derecha a izquierda y pasaje de 20 a 25 microburbujas.<\/p>\n

    En base a\u00a0 la evidencia presentada y la comprobaci\u00f3n del FOP con criterios de alto riesgo para\u00a0 ACV en ausencia de otra causa probada de los\u00a0 m\u00faltiples episodios de ACV y a pesar de prevenci\u00f3n cardiovascular que incluye uso de ACOD establecemos como causa\u00a0 posible el FOP permeable, recomendando cierre percut\u00e1neo.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

    Accidente cerebro vascular criptog\u00e9nico, Foramen oval permeable, Tratamiento.<\/p>\n

    Summary<\/strong><\/p>\n

    The permeable oval foramen (POF) has a prevalence of 25% in adults, its presence determines the appearance of numerous pathologies such as migraine, on these patients as far as 30% have a vascular brain accident (VBC) with cryptogenic origin. There is evidence of the association between the POF and the cryptogenic VBC as much in young people as in the adults over 55.<\/p>\n

    A case of a 72 years old male patient was revised without any other factors of cardiovascular risk, but with high risk according to Framingham due to the age. He has angina history of recent onset with a positive ergonomic test and cardiac catheterization with the positioning of a metal stent at the coronary right (CR) from 8 years that has remained without treatment of secondary cardiovascular prevention until 4 years ago that shows the vascular brain accident cryptogenic ischemic in two occasions, from which he recovered completely, treated with 500 mg of Citicolina orally every day for 12 weeks, 110 mg of Dabigatran orally twice a day, 5 mg of Amlodipino orally every day and 40 mg of Sivastatina orally every day.<\/p>\n

    A new VBC attack was characterized by paresis of the inferior left member; the encephalon‘<\/a>s TAC showed subcortical right parietal hypo dense area of 20,7 mm and other similar area on the left apex of 20,2 mm to correlate with antecedents, the pulse-Doppler of the neck show evidence of small calcified and punctate atheromatous plaques type II non obstructive, on the normal transthoracic eco and on the eco transesophageal was observed permeable oval foramen with short circuit from right to left and the passing of 20 to 25 micro-bubbles.<\/p>\n

    According to the evidence showed and the presence of POF with high risk criteria for VBC in the absence of any other proven cause of the multiple VBC attacks and even though the cardiovascular prevention that includes the use of ACOD that we establish as possible cause of permeable POF, recommending percutaneous closure.<\/p>\n

    Key words: <\/strong><\/p>\n

    Vascular brain accident cryptogenic ischemic. Permeable oval foramen. Treatment.<\/p>\n

    Caso Cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 72 a\u00f1os con antecedentes de neurocisticercosis resuelta hace 25 a\u00f1os, sin otros factores de riesgo cardiovascular, pero con alto riesgo seg\u00fan Framingham por la edad. Tiene antecedente de angina de reciente comienzo con prueba ergometrica positiva y cateterismo cardiaco con colocaci\u00f3n de stent met\u00e1lico a coronaria derecha (ACD) hace 8 a\u00f1os, permaneciendo sin tratamiento de prevenci\u00f3n\u00a0 cardiovascular secundaria hasta hace 4 a\u00f1os con historia de accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico por 2 ocasiones tratado con Citicolina 500 mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 12 semanas, Dabigatr\u00e1n 110 mg v\u00eda oral dos veces al d\u00eda, Amlodipino 5 mg v\u00eda oral cada d\u00eda y Simvastatina 40 mg v\u00eda oral cada d\u00eda, de los que se recuper\u00f3 \u00edntegramente.<\/p>\n

    Acude a consulta de Cardiolog\u00eda\u00a0 derivado por el servicio de Neurolog\u00eda por presentar nuevo episodio de ACV isqu\u00e9mico secuelar bilateral caracterizado por paresia de miembro inferior izquierdo, a pesar de tratamiento farmacol\u00f3gico (anticoagulante) y bajo efecto adecuado informado por el servicio de Hematolog\u00eda.<\/p>\n

    Paciente asintom\u00e1tico cardiaco con paresia de miembro inferior izquierdo y recuperaci\u00f3n paulatina completa de la movilidad ipsilateral.<\/p>\n

    Se realiza perfiles:\u00a0 lip\u00eddico, tiroideo, fibrin\u00f3geno, D\u00edmero D, anticuerpos antinucleares, complementos, prote\u00ednas S y C con resultados normales, anticoagulante l\u00fapico positivo d\u00e9bil, anticardiolipinas y antifosfolipidos, marcadores tumorales eco prost\u00e1tico, de aorta y vena cava inferior negativos para patolog\u00eda, en base a lo cual se descarta el s\u00edndrome de hipercoagulabilidad y neoplasia por 2 ocasiones.<\/p>\n

    Se realiza tomograf\u00eda de enc\u00e9falo (Imagen no<\/sup>1: TAC enc\u00e9falo) (al final del articulo) y se observa: presencia de varias im\u00e1genes c\u00e1lcicas puntiformes en ambos hemisferios cerebrales de probable origen parasitario, \u00e1rea hipodensa subcortical parietal derecha de 20,7 mm y otra \u00e1rea similar en el \u00e1pex izquierdo de 20,2 mm, surcos de la convexidad amplios.<\/p>\n

    El doppler venosa de miembros inferiores negativo para trombosis.<\/p>\n

    Se realiza nuevos estudios de electrocardiograma y Holter de arritmias en 24 horas con resultados\u00a0 normales.<\/p>\n

    Eco transtor\u00e1cico y eco trans esof\u00e1gico (Imagen no<\/sup>2: Ecograf\u00eda transes\u00f3fagica) (al final del articulo) reportan: FOP menor a 1 mm con paso de microburbujas de 20-25.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico al que se llego fue ACV criptog\u00e9nico a repetici\u00f3n secundario a FOP.<\/p>\n

    El tratamiento se instauro con prevenci\u00f3n cardiovascular secundario que incluye anticoagulantes orales directos: Dabigatran: 110 mg v\u00eda oral; Atorvastatina: 80mg v\u00eda oral: Amlodipina: 5 mg v\u00eda oral; Bisoprolol: 2,5 mg v\u00eda oral; Clopidrogrel: 75 mg v\u00eda oral diarios.<\/p>\n

    Se realiza derivaci\u00f3n a Hospital de tercer nivel para complementar\u00a0 estudios de extensi\u00f3n y valoraci\u00f3n para posible tratamiento percut\u00e1neo para cierre del FOP.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    El FOP embriol\u00f3gicamente es una comunicaci\u00f3n entre las dos cavidades auriculares, consiste una hendidura oblicua alargada, a trav\u00e9s de la cual la sangre de la aur\u00edcula derecha fluye hacia la izquierda.<\/p>\n

    Al nacer e\u00a0 iniciarse la circulaci\u00f3n pulmonar se incrementa la presi\u00f3n auricular izquierda produci\u00e9ndose la\u00a0 obliteraci\u00f3n de la v\u00e1lvula del agujero oval y separa la aur\u00edcula derecha de la izquierda. Cuando este cierre no se\u00a0 produce el foramen oval permanece permeable en el 25% de la poblaci\u00f3n adulta1<\/sup>.<\/p>\n

    El FOP ha despertado un creciente inter\u00e9s en los \u00faltimos a\u00f1os desde que se propuso su relaci\u00f3n con distintas patolog\u00edas como el ictus criptog\u00e9nico, migra\u00f1a, s\u00edndrome platipnea-ortodesoxia y la enfermedad por descompresi\u00f3n.<\/p>\n

    En el presente caso cl\u00ednico la agrupaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas, resultados de laboratorio e imagen y sobre todo dos caracter\u00edsticas fundamentales de tal peculiar caso\u00a0 permiti\u00f3 el diagn\u00f3stico definitivo del mismo, teniendo en cuenta la fuerte relaci\u00f3n entre la presencia de FOP y ACV criptog\u00e9nico a repetici\u00f3n, descartando previamente diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n

    La asociaci\u00f3n entre FOP y ACV criptog\u00e9nico a\u00fan es controvertido, existen varios estudios con resultados contradictorios. Los estudios que hablan de esta relaci\u00f3n basan los mecanismos de implicaci\u00f3n en: a) embolia parad\u00f3jica; b) formaci\u00f3n de trombos en las aur\u00edculas como consecuencia de arritmias relacionadas al FOP; c) formaci\u00f3n de trombos en el canal del foramen oval y d) hipercoagulabilidad relacionada al FOP2<\/sup>. La embolia parad\u00f3jica es la principal causa de ACV criptog\u00e9nico en los grupos de adultos j\u00f3venes y\u00a0 > 55 a\u00f1os de edad.<\/p>\n

    El tratamiento en pacientes con FOP relacionados a cuadros de ACV criptog\u00e9nico a\u00fan no est\u00e1 definido en su totalidad, debido a que no existe evidencia cient\u00edfica que determine superioridad de tratamiento percut\u00e1neo\/quir\u00fargico vs tratamiento m\u00e9dico con f\u00e1rmacos antiagragantes\/ anticoagulantes; no obstante existen diversos estudios con resultados que pueden ser una gu\u00eda al momento de la elecci\u00f3n del tratamiento definitivo del paciente, recordando que se insiste realizarlo de manera individualizada y evaluando riesgo\/beneficio para el mismo.<\/p>\n

    \u00a0En los \u00faltimos a\u00f1os se publicaron dos tipos de estudios aleatorizados enfocados en analizar el tratamiento \u00f3ptimo en estos pacientes bas\u00e1ndose en comparar el tratamiento m\u00e9dico vs el percut\u00e1neo\/quir\u00fargico. El\u00a0 estudio Closure I 3<\/sup> no se observaron diferencia significativas en el compuesto del ictus a 2 a\u00f1os, muerte de cualquier causa a 30 d\u00edas o mortalidad neurol\u00f3gica a 2 a\u00f1os ( el 5,5% con el dispositivo frente al 6,8% con tratamiento m\u00e9dico; p = 0,37); el segundo estudio RESPECT4<\/sup> con criterios de inclusi\u00f3n m\u00e1s estrictos analiz\u00f3 la poblaci\u00f3n por protocolos, teniendo as\u00ed 6 eventos en el grupo de cierre y 14 en el grupo de tratamiento; adem\u00e1s se identific\u00f3 mayor beneficio del cierre percut\u00e1neo para los pacientes con cortocircuito derecha-izquierda abundante (shunt> 20 burbujas) y aquellos con aneurisma del septum interauricular ASI. En base a estos estudios se publicaron cuatro metan\u00e1lisis llegando a la conclusi\u00f3n que el cierre percut\u00e1neo del FOP podr\u00eda ser m\u00e1s efectivo que el tratamiento m\u00e9dico para la prevenci\u00f3n de eventos tromboembolicos recurrentes\u00a0\u00a0 5<\/sup>.<\/p>\n

    La Asociaci\u00f3n Americana de Accidentes Cerebrovasculares (ASA) y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA), indican que en pacientes con ictus isqu\u00e9mico, accidente isqu\u00e9mico transitorio y un foramen oval permeable, el tratamiento antiplaquetario es razonable para prevenir un evento recurrente (clase IIa, nivel B), mientras que los pacientes con estados de hipercoagulabilidad o trombosis venosa deben ser anticoagulados. Se recomienda el cierre de un FOP en los pacientes con ictus criptog\u00e9nico recurrente (dos episodios previos), a pesar del tratamiento m\u00e9dico adecuado (clase IIb, nivel C)5,6<\/sup>.<\/p>\n

    CONCLUCIONES:<\/strong><\/p>\n

    En base a\u00a0 la evidencia presentada y la comprobaci\u00f3n del FOP con criterios de alto riesgo para\u00a0 ACV en ausencia de otra causa probada de los\u00a0 m\u00faltiples episodios de ACV y a pesar de prevenci\u00f3n cardiovascular que incluye uso de ACOD establecemos como causa\u00a0 posible el FOP permeable, recomendando cierre percut\u00e1neo.<\/p>\n