{"id":52792,"date":"2019-07-17T09:17:41","date_gmt":"2019-07-17T07:17:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52792"},"modified":"2020-11-27T11:09:53","modified_gmt":"2020-11-27T10:09:53","slug":"plan-de-cuidados-en-paciente-con-insuficiencia-renal-cronica-y-glasgow-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-en-paciente-con-insuficiencia-renal-cronica-y-glasgow-3\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal cr\u00f3nica y Glasgow 3"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal cr\u00f3nica y Glasgow 3<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer con cuidados paliativos, con insuficiencia renal cr\u00f3nica y encefalopat\u00eda vascular difusa, llega al servicio de urgencias con una puntuaci\u00f3n de 3 en la escala de Glasgow. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ana Romanos Visiedo. <\/strong>Graduada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario Emergencias y Cuidados Cr\u00edticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00f3nica Mu\u00f1oz Verde<\/strong>. Graduada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario Urgencias, Emergencias y Cr\u00edticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Andrea L\u00f3pez L\u00f3pez.<\/strong> Graduada en enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario Cuidados de Enfermer\u00eda al neonato y pediatr\u00eda. Cirug\u00eda Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Noem\u00ed Garc\u00eda L\u00f3pez.<\/strong> Graduada en enfermer\u00eda. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer con cuidados paliativos, con insuficiencia renal cr\u00f3nica y encefalopat\u00eda vascular difusa, llega al servicio de urgencias con una puntuaci\u00f3n de 3 en la escala de Glasgow. Se le realiza exploraci\u00f3n completa con pruebas complementarias. Se avisa a la familia de la gravedad y las posibilidades terape\u00faticas pero no desean administraci\u00f3n de tratamiento espec\u00edfico, s\u00f3lo sintom\u00e1ticos\/paliativos, por ello no se intuba a la paciente. Por lo que se traslada a Medicina Interna. Se le realiza una valoraci\u00f3n enfemera con las 14 Necesidades de Virgina Henderson y un plan de cuidados con la taxonom\u00eda NANDA. Se lleva a cabo el tratamiento m\u00e9dico pautado y actividades para mejorar el estado de la paciente pero finalmente la paciente fallece a los d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> cuidados enfermeros, NANDA, NOC, NIC, insuficiencia renal cr\u00f3nica, \u00falceras por presi\u00f3n, escala de Glasgow.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Woman with palliative care and she has chronic renal failure and diffuse vascular encephalopathy, she\u00b4s brought to the emergency department with a score of 3 on the Glasgow scale. Complete exploration is performed with complementary tests. The family is warned of the severity and the therapeutic possibilities but they don\u00b4t wish to administer specific treatment, only symptomatic \/ palliative treatment, therefore the patient wasn\u00b4t intubated. So the patient is transferred to Internal Medicine. An assessment is made with the 14 Needs of Virgina Henderson and a plan of care with the NANDA taxonomy. The medical treatment and activities are carried out to improve the condition of the patient but finally the patient dies to the days.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: nursing care, NANDA, NOC, NIC, chronic kidney disease, pressure ulcers, Glasgow scale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 74 a\u00f1os, en seguimiento por unidad de cuidados paliativos, que traslada el 061 a Urgencias del Hospital Universitario Royo Villanova tras avisar el familiar por disnea y fiebre. Se realiza exploraci\u00f3n general donde se observan las siguientes constantes tensi\u00f3n arterial: 100\/60 mm\/hg, temperatura: 37,6 \u00baC, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 92% con gafas nasales. En cuanto a la<em> escala de Glasgow <\/em>obtiene una puntuaci\u00f3n de 3 con pupilas midri\u00e1ticas no reactivas a la luz, taquipnea y respiraci\u00f3n superficial. Adem\u00e1s presenta oliguria. <em>(Ver anexo I).<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado en la auscultaci\u00f3n pulmonar presenta m\u00faltiples ruidos respiratorios en ambos hemit\u00f3rax, tonos cardiacos apagados. No muestra edemas en extremidades inferiores, pero si m\u00faltiples \u00falceras por presi\u00f3n en troc\u00e1nter\u00a0 izquierdo, sacro y cadera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le realiza un electrocardiograma donde el ritmo sinusal es de 100 latidos por minuto, y una placa de rayos X del t\u00f3rax ya que presenta insuficiencia respiratoria aguda pero no presenta ning\u00fan hallazgo radiol\u00f3gico significativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Enfermer\u00eda coloca un abbocath n\u00ba 20 en la zona de antebrazo derecho por el que se realiza venoclisis y realizan una anal\u00edtica de sangre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En sus antecedentes cl\u00ednicos personales podemos observar \u00a0hipertensi\u00f3n, insuficiencia renal cr\u00f3nica, demencia, glaucoma, microinfartos &#8211; encefalopat\u00eda vascular difusa. ACxFA. No ha sido intervenida quir\u00fargicamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La medicaci\u00f3n actual de la paciente es Adiro 300 (0-1-0), colirio para los ojos y un diur\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No presenta alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su enfermedad actual es una encefalopat\u00eda vascular difusa, insuficiencia renal cr\u00f3nica en situaci\u00f3n avanzada. Actualmente la paciente recibe un seguimiento por la unidad de cuidados paliativos que se hab\u00eda solicitado cama de hospitalizaci\u00f3n pero por ligera mejor\u00eda la familia la rechaza. Posteriormente presenta empeoramiento cl\u00ednico, con aumento de disnea y ruidos respiratorios acompa\u00f1ado de fiebre, por lo que es remitida a urgencias para ingreso en cama de cuidados paliativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le informa a la familia de las posibilidades terape\u00faticas y no desean administraci\u00f3n de tratamiento espec\u00edfico, s\u00f3lo sintom\u00e1ticos\/paliativos, Por ello no se intuba a la paciente y se decide trasladarla a planta, a medicina interna. \u00a0Al ingresar en planta la visita el m\u00e9dico de guardia y le pauta:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>1000cc de suero glucosalino al 5% IV\/ 24 horas.<\/li>\n<li>Buscapina 1 ampolla IV\/8 horas<\/li>\n<li>Morfina 1%: media ampolla IV diluida si precisa disnea \/ inquietud \/ dolor.<\/li>\n<li>Sinogan: media ampolla subcutanea si precisa por agitaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Gafas nasales a 3L\/min<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la evoluci\u00f3n enfermera destacar que\u00a0 est\u00e1 en estado comatoso, no responde a estimulos por lo que no se puede realizar la <em>escala EVA<\/em>. <em>\u00a0(Ver anexo II)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VALORACI\u00d3N ENFERMERA SEG\u00daN VIRGINIA HENDERSON.<br \/>\n14 NECESIDADES B\u00c1SICAS<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>RESPIRACI\u00d3N<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dificultad respiratoria (no\/si) especificar: Si.<\/li>\n<li>Piel y mucosas: Cianosis.<\/li>\n<li>Oxigenoterapia (no\/si) especificar: Si, gafas nasales 3 lx\u2019.<\/li>\n<li>Aerosoles: No.<\/li>\n<li>Tos: Si.<\/li>\n<li>Expectoraciones: Si.<\/li>\n<li>Frecuencia respiratoria: 24 rpm (taquipnea)<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>ALIMENTACI\u00d3N E HIDRATACI\u00d3N<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dependencia para la alimentaci\u00f3n: Total.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>ELIMINACI\u00d3N<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Patr\u00f3n urinario: incontinencia, pa\u00f1al.<\/li>\n<li>Patr\u00f3n intestinal: estre\u00f1imiento.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>MOVILIDAD<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Deambula: No.<\/li>\n<li>Movilidad en cama: precisa cambios posturales.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>SUE\u00d1O Y DESCANSO<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Duerme bien: s\u00ed. Estado comatoso.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>VESTIRSE \/ DESVESTIRSE<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aspecto f\u00edsico: limpio.<\/li>\n<li>Dependencia: Si.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>TERMORREGULACI\u00d3N<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Normotermia: 37,6 \u00baC.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dependiente: total.<\/li>\n<li>Estado de la piel: seca y lesionada.<\/li>\n<li>\u00dalcera: \u00falcera por presi\u00f3n en sacro, troc\u00e1nter izquierdo y cadera.<\/li>\n<li>Escala Norton: 5, riesgo muy alto. <em>(Ver anexo III).<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li>SEGURIDAD. Se desconoce los datos debido al estado de la paciente.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>COMUNICACI\u00d3N:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>D\u00e9ficit sensorial: s\u00ed.<\/li>\n<li>Dificultad para la comunicaci\u00f3n: s\u00ed. Causa: estado comatoso.<\/li>\n<li>Con qui\u00e9n vive: familia<\/li>\n<li>Elementos de distintividad cultural\/idioma: No<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li>CREENCIAS Y VALORES:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se desconocen los datos.<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li>OCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACI\u00d3N:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Jubilada<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"13\">\n<li>ACTIVIDADES RECREATIVAS:<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sedentaria<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"14\">\n<li>APRENDIZAJE.<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Precisa informaci\u00f3n de su enfermedad e ingreso: No<\/li>\n<li>Precisa educaci\u00f3n sanitaria ante su estado de salud: No.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PLAN DE CUIDADOS. NANDA-NOC-NIC. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00004\u00a0 Riesgo de infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiol\u00f3gicas. Indicadores:\n<ul>\n<li>020401 \u00dalceras de presi\u00f3n<\/li>\n<li>020404 Disminuci\u00f3n del estado nutricional<\/li>\n<li>020412 Disminuci\u00f3n del tono muscular<\/li>\n<li>020419 Congesti\u00f3n pulmonar<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>1609 Conducta terap\u00e9utica: enfermedad o lesi\u00f3n. Indicadores:\n<ul>\n<li>160901 Cumple las precauciones recomendadas<\/li>\n<li>160916 Solicita una visita con el profesional sanitario cuando es necesario<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>1908 Detecci\u00f3n del riesgo. Indicadores:\n<ul>\n<li>190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>3660 Cuidados de las heridas. Actividades:\n<ul>\n<li>Despegar los ap\u00f3sitos y limpiar los restos de las heridas cada 24\/48 horas o si precisa.<\/li>\n<li>Anotar las caracter\u00edsticas de la herida.<\/li>\n<li>Administrar cuidados de las \u00falceras d\u00e9rmicas.<\/li>\n<li>Aplicar iruxol mono alrededor de la \u00falcera del sacro para desbridar los tejidos necrosados\u00a0 y en su interior gasas empapadas de silvederma.<\/li>\n<li>Aplicar iruxol mono en \u00falcera del troc\u00e1nter izquierdo y en f\u00edstula de cadera.<\/li>\n<li>Colocar de dec\u00fabito lateral de manera que se evite presionar la herida y con los talones en alto para que no rocen con las sabanas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>3900 Regulaci\u00f3n de la temperatura. Actividades:\n<ul>\n<li>Comprobar la temperatura y el color de la piel por turno.<\/li>\n<li>Controlar la presi\u00f3n sangu\u00ednea, el pulso y la respiraci\u00f3n, por turno.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>4120 Manejo de l\u00edquidos. Actividades:\n<ul>\n<li>Vigilar el estado de hidrataci\u00f3n, si membranas mucosas h\u00famedas, cada 24 horas.<\/li>\n<li>Realizar un registro preciso de ingesta y eliminaci\u00f3n, por turno.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>6550 Protecci\u00f3n contra las infecciones. Actividades:\n<ul>\n<li>Observar los signos y s\u00edntomas de infecci\u00f3n sist\u00e9mica y localizada.<\/li>\n<li>Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00005\u00a0 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0602 Hidrataci\u00f3n.\u00a0 Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>060201 Hidrataci\u00f3n cut\u00e1nea<\/li>\n<li>060212 Presi\u00f3n arterial DLN<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0800 Termorregulaci\u00f3n. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>080003 Ausencia de cefalea<\/li>\n<li>080004 Ausencia de dolor muscular.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>6680 Monitorizaci\u00f3n de los signos vitales. Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Controlar por turno temperatura y estado respiratorio.<\/li>\n<li>Si fiebre avisar al m\u00e9dico.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00031\u00a0 Limpieza ineficaz de las v\u00edas a\u00e9reas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0403 Estado respiratorio: ventilaci\u00f3n. Indicadores:\n<ul>\n<li>040301Frecuencia respiratoria en el rango esperado.<\/li>\n<li>040302 Ritmo respiratoria en el rango esperado.<\/li>\n<li>040309 Ausencia de utilizaci\u00f3n de los m\u00fasculos accesorios.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias. Indicadores:\n<ul>\n<li>041001Ausencia de fiebre.<\/li>\n<li>041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.<\/li>\n<li>041107 Ausencia de ruidos respiratorios patol\u00f3gicos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>3140 Manejo de las v\u00edas a\u00e9reas. Actividades:\n<ul>\n<li>Colocar al paciente con el cabecero elevado 45\u00ba para que el potencial de ventilaci\u00f3n sea el m\u00e1ximo posible.<\/li>\n<li>Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succi\u00f3n, realizando clapping por turno.<\/li>\n<li>Administrar ox\u00edgeno humidificado mediante gafas nasales a 3 litros por minuto.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>3320 Oxigenoterapia. Actividades:\n<ul>\n<li>Eliminar las secreciones bucales.<\/li>\n<li>Mantener la permeabilidad de las v\u00edas a\u00e9reas.<\/li>\n<li>Controlar por turno la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsiox\u00edmetro.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00039 Riesgo de aspiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0403 Estado respiratorio: ventilaci\u00f3n. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.<\/li>\n<li>040302 Ritmo respiratoria en el rango esperado.<\/li>\n<li>040309 Ausencia de utilizaci\u00f3n de los m\u00fasculos accesorios.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>041001 Ausencia de fiebre<\/li>\n<li>041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado<\/li>\n<li>041107 Ausencia de ruidos respiratorios patol\u00f3gicos<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0912 Estado neurol\u00f3gico: conciencia. Indicadores:\n<ul>\n<li>091205 Respuestas motoras a est\u00edmulos nocivos<\/li>\n<li>091207 Ausencia de actividad comicial<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>3200 Precauciones para manejar la aspiraci\u00f3n. Actividades:\n<ul>\n<li>Evitar l\u00edquidos y usar agentes espesantes.<\/li>\n<li>Colocaci\u00f3n vertical a 90\u00ba o lo m\u00e1s incorporado posible.<\/li>\n<li>Mantener v\u00edas a\u00e9reas permeables.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00046\u00a0 Deterioro de la integridad cut\u00e1nea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>110101 Temperatura tisular en el rango esperado<\/li>\n<li>110104 Hidrataci\u00f3n en el rango esperado<\/li>\n<li>110110 Ausencia de lesi\u00f3n tisular<\/li>\n<li>110111 Perfusi\u00f3n tisular<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>1102 Curaci\u00f3n de la herida por primera intenci\u00f3n. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>110202 Resoluci\u00f3n de la supuraci\u00f3n purulenta<\/li>\n<li>110203 Resoluci\u00f3n de las secreci\u00f3n serosa de la herida<\/li>\n<li>110209 Resoluci\u00f3n del edema perilesionar<\/li>\n<li>110211 Resoluci\u00f3n del olor de la herida<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0740 Cuidados del paciente encamado. Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Colocar al paciente sobre un colch\u00f3n terap\u00e9utico antiescaras.<\/li>\n<li>Evitar utilizar ropa de cama con texturas \u00e1speras.<\/li>\n<li>Colocar en la cama una base de apoyo para tener elevado los pies.<\/li>\n<li>Colocar una almohada entre las piernas para que evite roce entre las EEII.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Facilitar peque\u00f1os cambios del peso corporal, pero siempre evitando la presi\u00f3n en la UPP del sacro.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0840 Cambio de posici\u00f3n. Actividades:\n<ul>\n<li>Vigilar el estado de oxigenaci\u00f3n antes y despu\u00e9s del cambio de posici\u00f3n.<\/li>\n<li>Colocar en la posici\u00f3n terap\u00e9utica indicada, dec\u00fabito lateral con talones elevados y EEII separadas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>1660 Cuidado de los pies. Actividades:\n<ul>\n<li>Inspeccionar si hay irritaci\u00f3n, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies en cada aseo.<\/li>\n<li>Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.<\/li>\n<li>Aplicar corpitol para la hidrataci\u00f3n en cada aseo.<\/li>\n<li>Poner calcetines o taloneras.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>3520 Cuidados de las \u00falceras por presi\u00f3n. Actividades:\n<ul>\n<li>Describir las caracter\u00edsticas de la \u00falcera a intervalos regulares: incluyendo tama\u00f1o (12 cm longitud, 17 cm anchura y 5cm profundidad),\u00a0 estadio IV, posici\u00f3n en sacro, exudativa, con tejido necr\u00f3tico y epitelizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.<\/li>\n<li>Lavar con suero fisiol\u00f3gico.<\/li>\n<li>Mantener la \u00falcera humedecida para favorecer la curaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Desbridar la \u00falcera con iruxol mono y realizar desbridamiento quir\u00fargico del tejido necr\u00f3tico.<\/li>\n<li>Aplicar un ap\u00f3sito de alginato.<\/li>\n<li>Aplicar ung\u00fcentos: iruxol mono en sacro, troc\u00e1nter izquierdo y cadera y silvederma en UPP del sacro.<\/li>\n<li>Curar si precisa o cada 48 horas para que los ap\u00f3sitos hagan efecto.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>3590 Vigilancia de la piel. Actividades:\n<ul>\n<li>Inspeccionar el estado del sitio de incisi\u00f3n, en cada aseo.<\/li>\n<li>Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamaci\u00f3n, edema y ulceraciones en las extremidades.<\/li>\n<li>Observar si hay enrojecimiento y p\u00e9rdida de la integridad de la piel.<\/li>\n<li>Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.<\/li>\n<li>Comprobar la temperatura de la piel.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00062\u00a0 Riesgo de cansancio del rol de cuidador<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>1805 Conocimiento: conductas sanitarias Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>180502 Descripci\u00f3n de los beneficios de la actividad y el ejercicio.<\/li>\n<li>180503 Descripci\u00f3n de las t\u00e9cnicas efectivas de control del estr\u00e9s.<\/li>\n<li>180504 Descripci\u00f3n de los patrones efectivos de dormir y despertar.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>2203 Alteraci\u00f3n del estilo de vida del cuidador familiar. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>220301 Insatisfacci\u00f3n con las circunstancias de la vida.<\/li>\n<li>220306 Interacciones sociales alteradas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>5240 Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Demostrar simpat\u00eda, calidez y autenticidad.<\/li>\n<li>Establecer una relaci\u00f3n terap\u00e9utica basada en la confianza y el respeto.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>7040 Apoyo al cuidador principal. Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.<\/li>\n<li>Aceptar las expresiones de emoci\u00f3n negativa.<\/li>\n<li>Ense\u00f1ar al cuidador\u00a0 t\u00e9cnicas de manejo del estr\u00e9s.<\/li>\n<li>Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>7110 Fomento de la implicaci\u00f3n familiar. Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Apreciar los recursos f\u00edsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.<\/li>\n<li>Identificar el d\u00e9ficit de cuidados propios del paciente.<\/li>\n<li>Apreciar otros factores de estr\u00e9s sobre la situaci\u00f3n para la familia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Reconocer y respetar los mecanismos de la familia para enfrentarse con los problemas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NANDA: 00085\u00a0 Deterioro de la movilidad f\u00edsica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>2102 Nivel del dolor. Indicadores:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>210206 Expresiones faciales de dolor<\/li>\n<li>210207 Posiciones corporales protectoras<\/li>\n<li>210209 Tensi\u00f3n muscular<\/li>\n<li>210210 Cambio de la frecuencia respiratoria<\/li>\n<li>210211 Cambio de la frecuencia card\u00edaca<\/li>\n<li>210212 Cambio de la presi\u00f3n arterial<\/li>\n<li>210214 Sudaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">NIC:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0840 Cambio de posici\u00f3n. Actividades:<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li>Colocar sobre un\u00a0 colch\u00f3n terap\u00e9utico antiescaras.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Colocar en posici\u00f3n para el alivio de disnea (posici\u00f3n de semi Fowler).<\/li>\n<li>Minimizar el roce al cambiar la posici\u00f3n del paciente.<\/li>\n<li>Colocar en dec\u00fabito lateral para que evite tensiones sobre la herida del sacro, con talones en alto para evitar grietas y con almohada entre las EEII para evitar roce entre ambas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EVALUACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El d\u00eda del ingreso se controla las constantes vitales y la temperatura. La paciente con insuficiencia renal cr\u00f3nica, se encuentra en oliguria permaneciendo los pa\u00f1ales secos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se administra el tratamiento pautado por el m\u00e9dico de guardia. <em>1000 cc de suero glucosalino al 5%, buscapina 1 ampolla IV, morfina \u00bd ampolla IV si disnea o inquietud y sinogan \u00bd ampolla subcut\u00e1nea por la palomilla subcut\u00e1nea que presenta.\u00a0 <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las 24 horas del ingreso la paciente sigue con bajo nivel de consciencia, no reacciona a los est\u00edmulos. Aunque las constantes son estables y no presenta fiebre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le curan las \u00falceras por presi\u00f3n, limpi\u00e1ndolas previamente con suero fisiol\u00f3gico. Se le aplica gasas con silvederma en el interior e iruxol mono en bordes de la UPP del sacro. En el troc\u00e1nter izquierdo administramos iruxol un ap\u00f3sito hidrocoloide, al igual que en la cadera ya que estas dos \u00falceras se encuentran en estad\u00edo II.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado tras la administraci\u00f3n de 1 ampolla de furosemida pautada por el m\u00e9dico la paciente comienza a mojar el pa\u00f1al.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A los d\u00edas siguientes la paciente permanece sin cambios pero la familia informa que refiere dolor y piden que la tratemos, por lo que le administramos, por orden m\u00e9dica, media ampolla de cloruro m\u00f3rfico al 1% por la ma\u00f1ana y otra media por la tarde.\u00a0 Al administrarle la medicaci\u00f3n nos damos cuenta que hay que retirarle la v\u00eda perif\u00e9rica por extravasaci\u00f3n. Por lo que le cogemos otra v\u00eda en la extremidad superior derecha y le administramos el tratamiento intravenoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las sucesivas 24 horas no refiere dolor y las constantes siguen estando estables, adem\u00e1s la oniuria desaparece. Por otro lado se siguen realizando cambios posturales y las curas de las \u00falceras con iruxol mono y silvederma. A lo largo del d\u00eda le retiramos las gafas nasales ya que presenta una saturaci\u00f3n de 98% de ox\u00edgeno pero en el turno siguiente se las tienen que volver a poner por obtener una saturaci\u00f3n de 88%.\u00a0\u00a0 El tratamiento m\u00e9dico sigue sin cambios en cuanto a los f\u00e1rmacos pero como la paciente comienza a reaccionar ante los est\u00edmulos le prescriben dieta en t\u00farmix.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la ma\u00f1ana siguiente permanece con las constantes estables y afebril. Abre los ojos cuando le tomamos la tensi\u00f3n y al curarle las UPP, pero no responde verbalmente. En el desayuno toma frutas y un yogurt y en la comida fruta m\u00e1s cuatro cucharadas de pur\u00e9. Pasa el d\u00eda estable y sin cambios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La madrugada contigua\u00a0 la paciente se despierta ap\u00e1tica y con bajo nivel de conciencia. Se le realiza una radiograf\u00eda de t\u00f3rax port\u00e1til, en la cual no sale nada alterado.<br \/>\nA lo largo del d\u00eda no come nada y nos avisa la familia de que la paciente se queja de molestias. Se le administra 1\/3 de ampolla de cloruro m\u00f3rfico intravenoso. Adem\u00e1s se encuentra con un poco de taquipnea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A las horas est\u00e1 m\u00e1s inquieta y se le administra otro tercio de ampolla de cloruro m\u00f3rfico IV. A la media hora se le realiza un electrocardiograma y se confirma el exitus de la paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Plan-de-Cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-paciene-con-IRC-y-Glasgow-3.pdf&amp;embedded=true\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Plan-de-Cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-paciene-con-IRC-y-Glasgow-3.pdf\">Plan-de-Cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-paciene-con-IRC-y-Glasgow-3<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Diagn\u00f3sticos enfermeros: Definiciones y clasificaci\u00f3n. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificaci\u00f3n de Resultados de Enfermer\u00eda (NOC). 5a Edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2013.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificaci\u00f3n de Intervenciones de Enfermer\u00eda (NIC). 6a Edici\u00f3n. Barcelona: Elsevier; 2013.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda de cuidados enfermeros. \u00dalceras por presi\u00f3n. Insalud. Disponible en: http:\/\/www.ingesa.msssi.gob.es\/estadEstudios\/documPublica\/internet\/pdf\/Guia_ulceras.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">\u00dalceras por presi\u00f3n. Informaci\u00f3n para el paciente y el cuidador. Disponible en: http:\/\/www.cruzroja.es\/centros_sanitarios\/Palma\/img\/pdf\/UPIPC.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuaci\u00f3n. 2017. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.com\/es-es\/connect\/medicina\/escala-de-coma-de-glasgow<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Insuficiencia renal cr\u00f3nica. Medline Plus. Disponible en: https:\/\/medlineplus.gov\/spanish\/chronickidneydisease.html<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Enfermera en urgencias y UCI. Escala de valoraci\u00f3n del dolor. 2015. Disponible en: http:\/\/enfermeroenurgencias.blogspot.com\/2015\/08\/escalas-de-valoracion-del-dolor.html<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Enfermera creativa. Escala de Norton. 2016. Disponible en: https:\/\/enfermeriacreativa.com\/escala-de-norton\/<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal cr\u00f3nica y Glasgow 3 Mujer con cuidados paliativos, con insuficiencia renal cr\u00f3nica y encefalopat\u00eda vascular difusa, llega al servicio de urgencias con una puntuaci\u00f3n de 3 en la escala de 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