{"id":52883,"date":"2019-07-30T11:51:12","date_gmt":"2019-07-30T09:51:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52883"},"modified":"2019-07-30T11:53:07","modified_gmt":"2019-07-30T09:53:07","slug":"agresividad-terapeutica-al-final-de-la-vida-diseno-de-un-estudio-para-su-analisis-en-el-area-iv-del-servicio-de-salud-del-principado-de-asturias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/agresividad-terapeutica-al-final-de-la-vida-diseno-de-un-estudio-para-su-analisis-en-el-area-iv-del-servicio-de-salud-del-principado-de-asturias\/","title":{"rendered":"Agresividad terap\u00e9utica al final de la vida: dise\u00f1o de un estudio para su an\u00e1lisis en el area IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Agresividad terap\u00e9utica al final de la vida<\/strong><strong>: dise\u00f1o de un estudio para su an\u00e1lisis en el area IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ensa\u00f1amiento terap\u00e9utico, encarnizamiento terap\u00e9utico, obstinaci\u00f3n terap\u00e9utica o agresividad terap\u00e9utica (AT) son conceptos que se emplean como sin\u00f3nimos para referirse a aquellas pr\u00e1cticas m\u00e9dicas que se centran en la aplicaci\u00f3n&#8230;<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Laura FERN\u00c1NDEZ ALONSO(a), Naiara CAST\u00c1N PESCADOR (b), Andrea FERN\u00c1NDEZ BORREGO (b)<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>a &#8211; Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda (Universidad de Oviedo) &#8211; Enfermera en Hospital Universitario Central de Asturias (\u00e1rea IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias)<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>b- Grado Universitario en Enfermer\u00eda (Universidad de Oviedo)- Enfermera en Hospital San Agust\u00edn (\u00e1rea III del Servicio de Salud del Principado de Asturias)<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ensa\u00f1amiento terap\u00e9utico, encarnizamiento terap\u00e9utico, obstinaci\u00f3n terap\u00e9utica o agresividad terap\u00e9utica (AT) son conceptos que se emplean como sin\u00f3nimos para referirse a aquellas pr\u00e1cticas m\u00e9dicas que se centran en la aplicaci\u00f3n de medidas extraordinarias, y, en ocasiones, desproporcionadas, para el mantenimiento de la vida en el enfermo terminal. La aplicaci\u00f3n de estos tratamientos no aporta ning\u00fan beneficio al paciente, \u00fanicamente alargan su agon\u00eda de una forma innecesaria[i].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria como la literatura revisada nos hacen pensar que es posible que, en nuestro medio exista AT y, aunque se desconoce su magnitud, es probable que su incidencia sea nada despreciable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave (DeCS): Cuidados paliativos, privaci\u00f3n de tratamiento, enfermo terminal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords (MeSH): Palliative care, withholding treatment, terminally ill<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La medicina moderna, hipertecnol\u00f3gica y agresiva, tiende a medicalizar en exceso el final de la vida. Parece existir un acuerdo un\u00e1nime en las pol\u00edticas de salud internacionales, en cuanto a que es necesario integrar el uso de los cuidados paliativos, incluso en combinaci\u00f3n con los tratamientos activos, cuando sea preciso[ii]. (<strong>Figura 1<\/strong>)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para lograrlo, se han desarrollado planes generales de cuidados paliativos a nivel mundial<sup>1<\/sup>, estatal<sup>3<\/sup> y regional<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La OMS define los cuidados paliativos como \u201c<em>un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias, enfrentando los problemas asociados con el tratamiento de las enfermedades terminales, a trav\u00e9s de la prevenci\u00f3n y el alivio del sufrmiento, a trav\u00e9s de la identificaci\u00f3n precoz y asistencia y tratamiento del dolor y otros problemas, f\u00edsicos, psicosociales y espirituales<\/em>\u201d<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud incluye entre sus objetivos, \u201c<em>proporcionar a los pacientes con enfermedad en fase avanzada y terminal una atenci\u00f3n basada en las mejores pr\u00e1cticas y evidencias cient\u00edficas disponibles<\/em>\u201d. Como parte del proceso de evaluaci\u00f3n del funcionamiento de los recursos dedicados a los cuidados paliativos en cada Comunidad Aut\u00f3noma, desde este documento se recomienda la monitorizaci\u00f3n del control sintom\u00e1tico y del dolor, de la frecuentaci\u00f3n a los servicios de urgencias, del n\u00famero de\u00a0 visitas a domicilio, de las hospitalizaciones del paciente terminal y del lugar en el que se produce el fallecimiento[iii].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel auton\u00f3mico, el Servicio de Salud del Principado de Asturias public\u00f3 en el a\u00f1o 2009 su estrategia en el \u00e1mbito de los cuidados paliativos, donde se reflejaban varias cuestiones que constituyen los cimientos de lo que hoy en d\u00eda deber\u00eda ser una buena praxis cl\u00ednico-sanitaria en final de vida[iv]:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Creaci\u00f3n y potenciaci\u00f3n de dispositivos espec\u00edficos de atenci\u00f3n paliativa; tanto a nivel domiciliario como hospitalario. Se establece tambi\u00e9n la necesidad de coordinaci\u00f3n entre los mismos y los distintos niveles de atenci\u00f3n sanitaria, a saber, Atenci\u00f3n Primaria y las correspondientes unidades de atenci\u00f3n especializada que pudieran verse involucradas en la atenci\u00f3n al enfermo en fase terminal.<\/li>\n<li>Garant\u00edas de medidas que preserven la autonom\u00eda del paciente, mediante su participaci\u00f3n activa en la toma de decisiones sobre su tratamiento.<\/li>\n<li>Potenciaci\u00f3n de la formaci\u00f3n en cuidados paliativos de todo el personal sanitario, fomento de la investigaci\u00f3n en este \u00e1mbito e inclusi\u00f3n de los dispositivos especializados en los programas de estudios de especialistas en formaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">De igual manera, este mismo documento estrat\u00e9gico determina como criterios de evaluaci\u00f3n de la eficiencia de los programas desarrollados la calidad de vida del paciente, el porcentaje de visitas a urgencias de los pacientes incluidos en el programa de cuidados paliativos, la relaci\u00f3n de muertes entre el domicilio y el hospital y la estancia media en unidades espec\u00edficas de cuidados terminales en el \u00faltimo mes de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00a0National Cancer Policy Board (Consejo Nacional de Pol\u00edticas para el C\u00e1ncer de EE.UU), defin\u00eda en 1999 la mala praxis respecto al paciente con enfermedad oncol\u00f3gica avanzada como aquella en la que \u201c<em>las pr\u00e1cticas con una evidencia cient\u00edfica de efectividad son infrautilizadas, las pr\u00e1cticas con una evidencia cient\u00edfica de no utilidad son sobreutilizadas y las pr\u00e1cticas de efectividad discutida son utilizadas a criterio del proveedor de cuidados y no del paciente<strong>[v]<\/strong><\/em>\u201d<strong>.<\/strong> Como se puede observar, esta definici\u00f3n sintetiza casi todos los objetivos mencionados por los planes de cuidados paliativos tanto a nivel internacional, como estatal y regional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hip\u00f3tesis inicial del presente trabajo es que, a pesar de esta prolija protocolizaci\u00f3n, en nuestro medio sigue existiendo agresividad terap\u00e9utica con el paciente terminal. Tanto la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria como la literatura revisada sugieren que nos encontramos con intervenciones m\u00e9dicas inadecuadas en este sentido al final de la vida. La existencia de obstinaci\u00f3n terap\u00e9utica se replica en varios estudios, tanto a nivel nacional como internacional<sup>1,2,[vi] <\/sup>, as\u00ed como en revisiones bibliogr\u00e1ficas que proponen no s\u00f3lo una clara existencia de procesos de encarnizamiento terap\u00e9utico, sino la actual tendencia al aumento de este tipo de situaciones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual[vii].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este punto, cabe hacer una aclaraci\u00f3n respecto a los tipos de pacientes analizados en la bibliograf\u00eda consultada, ya que todos los estudios encontrados se refieren a pacientes oncol\u00f3gicos. El individuo susceptible de recibir tratamiento paliativo es aquel con enfermedad avanzada e incurable, que presenta una corta esperanza de vida y escasas probabilidades de respuesta al tratamiento<sup>5<\/sup>. Por tanto, las medidas paliativas no son exclusivas de pacientes con c\u00e1ncer. El motivo por el cual la mayor parte de la literatura se refiere a ellos, es porque, en los pacientes terminales no-oncol\u00f3gicos existen una serie de peculiaridades, como la dificultad de establecer el pron\u00f3stico vital exacto -aunque en principio esta circunstancia no deber\u00eda ser un problema central a la hora de instaurar medidas paliativas-, la inseguridad en el manejo de f\u00e1rmacos opioides, o la falta general de informaci\u00f3n sobre cuidados paliativos, que se incentiva en el personal ajeno a la oncolog\u00eda[viii].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ello dificulta etiquetar al paciente con enfermedad no-oncol\u00f3gica como enfermo terminal, lo que conduce a una incertidumbre administrativa respecto a los pacientes que fallecen por patolog\u00eda de \u00f3rgano, en la que es imposible saber mediante el acceso a sistemas inform\u00e1ticos institucionales si existieron en alg\u00fan momento necesidades paliativas en dichos usuarios. Por este motivo, el presente estudio tambi\u00e9n se va a dirigir exclusivamente a pacientes con c\u00e1ncer, no sin subrayar la necesidad de ampliar este tipo de trabajos a otros enfermos no necesariamente oncol\u00f3gicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la bibliograf\u00eda consultada, es frecuente la utilizaci\u00f3n de los criterios de agresividad de Earle[ix] como herramienta de medida de agresividad terap\u00e9utica al final de la vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2003, Earle y colaboradores llevaron a cabo un estudio para determinar unos criterios que pudieran considerarse un <em>gold est\u00e1ndar<\/em> en la medici\u00f3n del encarnizamiento terap\u00e9utico en pacientes oncol\u00f3gicos terminales. Analizaron datos procedentes de tres grupos focales, dos de ellos formados por pacientes con c\u00e1ncer avanzado e incurable y el \u00faltimo constituido por familiares de estos pacientes; utilizando para ello la t\u00e9cnica Delphi.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que el apartado primero se centra en cuestiones puramente pertenecientes al campo m\u00e9dico, de dif\u00edcil evaluaci\u00f3n para personal no facultativo; y que el inter\u00e9s en la tem\u00e1tica a tratar en el presente proyecto surgi\u00f3 a partir de los d\u00e9ficits detectados en el desarrollo de la pr\u00e1ctica asistencial sobre el abordaje cl\u00ednico en Urgencias y en los dispositivos de Cuidados Paliativos de los pacientes en fase terminal, se explorar\u00e1n \u00fanicamente los aspectos relacionados con los criterios de agresividad 3,4, 5 y 6 establecidos por Earle y cols.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los servicios de Urgencias espa\u00f1oles existen pocos protocolos que atiendan a cuestiones m\u00e1s all\u00e1 de las estrictamente m\u00e9dicas, en lo que al tratamiento del paciente paliativo se refiere. S\u00ed existe alguno de ellos en los que se recoge la idoneidad de minimizar el n\u00famero de pruebas a realizar en este tipo de usuarios, as\u00ed como de establecer unas pautas espec\u00edficas en la atenci\u00f3n; como la existencia de un box individual o la necesidad de reevaluaci\u00f3n con una periodicidad superior a la del paciente ordinario por parte del personal de enfermer\u00eda[x].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De cualquier manera, el modo de actuar en nuestro medio concreto &#8211; el servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)- no se encuentra protocolizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El otro aspecto crucial en el que nos vamos a detener es el lugar de fallecimiento del paciente. En Espa\u00f1a mueren al a\u00f1o unas 106.000 personas por c\u00e1ncer, siendo el tumor m\u00e1s frecuente el de pulm\u00f3n, seguido del colorrectal y el pancre\u00e1tico[xi]. El Principado de Asturias es la Comunidad Aut\u00f3noma que m\u00e1s muertes por tumores al a\u00f1o registra en todo el Estado Espa\u00f1ol, con una tasa bruta de mortalidad de unos 340\/100.000 de muerte por c\u00e1ncer[xii].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La muerte de todos estos pacientes es inasumible por los recursos paliativos que ofrece nuestro medio. En el \u00e1rea IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias, los recursos espec\u00edficos de Paliativos existentes son \u00fanicamente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Equipo de Soporte Domiciliario de Cuidados Paliativos.<\/li>\n<li>Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos, ubicada en el Hospital Monte Naranco, con un total de 20 camas<sup>5<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este sentido, Earle y colaboradores no hablan propiamente del domicilio en sus estudios sobre AT<sup>9<\/sup>, pero s\u00ed incluyen los dispositivos tipo Hospice, que, en nuestro medio no existen como tal. Este hecho nos obliga a reformular el criterio establecido por estos autores, de forma que consideraremos una medida grosera de fallecimiento en domicilio o en medio hospitalario; estableciendo, a su vez, dos subcategor\u00edas en cada uno de estos \u00edtems, a saber, Hospitalizaci\u00f3n en Paliativos o en otra Unidad Hospitalaria; seguimiento en domicilio por Equipo de Soporte Domiciliario de Cuidados Paliativos o no; como se refleja en el algoritmo de la <strong>Figura 2<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se utilizar\u00e1 como criterio el mismo porcentaje establecido por Earle y cols. (mayor o igual del 17%) de pacientes fallecidos, pero en nuestro caso consideraremos como est\u00e1ndar de agresividad aquellas muertes acontecidas en Unidades Hospitalarias diferentes a la Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos o en el domicilio sin seguimiento del Equipo de Soporte Domiciliario de Cuidados Paliativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>HIP\u00d3TESIS Y OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hip\u00f3tesis de la que parte el siguiente trabajo es que existe agresividad terap\u00e9utica en el paciente oncol\u00f3gico al final de vida en relaci\u00f3n con el uso de recursos asistenciales hospitalarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo general<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analizar la agresividad terap\u00e9utica en relaci\u00f3n con el uso de dispositivos hospitalarios en pacientes oncol\u00f3gicos al final de la vida en el \u00c1rea IV del SESPA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivos espec\u00edficos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estimar la media de visitas a Urgencias de pacientes oncol\u00f3gicos terminales en los seis \u00faltimos meses de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estimar las proporciones de los distintos lugares de fallecimiento de pacientes que mueren por enfermedad oncol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estimar la proporci\u00f3n de pacientes oncol\u00f3gicos en situaci\u00f3n terminal que son seguidos por dispositivos especializados en Cuidados Paliativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estimar la media de tiempo transcurrido desde la derivaci\u00f3n de los pacientes a un servicio de Paliativos hasta su muerte.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Poblaci\u00f3n y muestra<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes fallecidos por c\u00e1ncer en el primer semestre de 2019 en el \u00e1rea IV.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Criterios de exclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Menores de 18 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Fallecimiento en el plazo inferior a un mes desde el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer post-mortem.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Causa fisiol\u00f3gica de defunci\u00f3n no relacionada directamente con la enfermedad oncol\u00f3gica (accidentes de tr\u00e1fico, suicidios\u2026).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Variables de estudio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La recogida de variables se llevar\u00e1 a cabo como se especifica en la <strong>Tabla 2.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N Y RESULTADOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de tratarse \u00fanicamente de un anteproyecto de estudio, contamos con resultados de estudios previos realizados en el campo del encarnizamiento terap\u00e9utico, cuyo contenido nos parece interesante comentar aqu\u00ed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan un estudio llevado a cabo en el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), los datos disponibles en cuanto a la frecuentaci\u00f3n del paciente terminal al Servicio de Urgencias[xiii] indican que, aproximadamente, el 50% de los pacientes terminales acuden al menos una vez a dicho servicio en sus \u00faltimos dos meses de vida, un 10% lo hace cuatro veces, un 1% se convierte en usuario de Urgencias incluso hasta en nueve ocasiones. La utilizaci\u00f3n de este recurso, y, en general, de todos los recursos hospitalarios en situaci\u00f3n de enfermedad avanzada e incurable est\u00e1 principalmente relacionada con el mal control del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha descrito, de igual manera, una sobreutilizaci\u00f3n de las pruebas diagn\u00f3sticas invasivas en los Servicios de Urgencias, en relaci\u00f3n a las realizadas por Equipos de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos[xiv].<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ello nos conduce a plantear que la frecuentaci\u00f3n de los Servicios de Urgencias al final de la vida es tanto causa como consecuencia de la agresividad terap\u00e9utica. Las visitas a este dispositivo son fruto de un mal control de los s\u00edntomas, lo que podr\u00eda derivarse de m\u00faltiples factores ya caracterizados como de relevancia crucial en la asistencia al paciente paliativo al principio de este texto (formaci\u00f3n del personal, dispositivos espec\u00edficos especialistas en el tratamiento de estos enfermos). Del mismo modo, las Urgencias tambi\u00e9n son elementos generadores de agresividad en s\u00ed mismos, dadas la ausencia de atenci\u00f3n espec\u00edfica al enfermo terminal -manifiesta en nuestro medio en la ausencia de protocolos ya comentada-; y la sobreutilizaci\u00f3n de procedimientos invasivos, observada en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y corroborada por la bibliograf\u00eda revisada en estudios realizados en otros lugares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la literatura existen precedentes de revisiones del lugar del fallecimiento de los pacientes paliativos. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en Canad\u00e1, evidenci\u00f3 que casi la mitad de las muertes de pacientes oncol\u00f3gicos terminales fallec\u00edan en Unidades de Agudos, relacionando, adem\u00e1s, la asistencia por parte de equipos espec\u00edficos de cuidados paliativos con una mayor mortalidad en domicilio[xv]. En Espa\u00f1a, se llev\u00f3 a cabo un estudio en la provincia de Ourense[xvi], en el que se obtuvo el mismo resultado: aproximadamente el 50% de este tipo de pacientes fallec\u00eda en el medio hospitalario, evidenci\u00e1ndose la misma relaci\u00f3n positiva entre el n\u00famero de muertes en domicilio con el seguimiento por equipos de Cuidados Paliativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 1999 se realiz\u00f3 un trabajo en el \u00e1rea V del Servicio de Salud del Principado de Asturias (Gij\u00f3n)[xvii], que evidenci\u00f3, en una muestra de 107 enfermos fallecidos por c\u00e1ncer en el primer trimestre de 1995, que la mitad mor\u00eda en domicilio, el 17% lo hac\u00eda en el Hospital de la Cruz Roja (que puede considerarse como de larga convalecencia o paliativos) \u00a0y el 33% en unidades de agudos. Los enfermos atendidos en domicilio por equipos de paliativos supusieron, en este caso, el 37% y entrevistas realizadas a los cuidadores evidenciaron que en este grupo de pacientes se registraban menos preocupaciones f\u00edsicas que los que no eran seguidos en sus casas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ello, nos hace pensar que la obstinaci\u00f3n terap\u00e9utica al final de la vida merece ser cuantificada y analizada, para conseguir, mediante un abordaje multidisciplinar, minimizar todos aquellos factores que puedan contribuir a la \u201cmala muerte\u201d de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1<\/strong>. Criterios de agresividad de Earle traducidos al espa\u00f1ol.<\/p>\n<table width=\"567\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"196\">Sobreutilizaci\u00f3n de quimioterapia cerca de la muerte<\/td>\n<td width=\"371\">1.Si &gt;= 10% de pacientes reciben quimioterapia en los 14 \u00faltimos d\u00edas de vida. Criterio ampliado por muchos autores a otras Terapias Antineopl\u00e1sicas Agresivas de las que se excluye la Hormonoterapia.<\/p>\n<p>2.Si &gt;= 2% de pacientes inician un nuevo esquema terap\u00e9utico en el \u00faltimo mes de vida.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"196\">Mal uso de los dispositivos en relaci\u00f3n con visitas a Urgencias e Ingresos en UCI<\/td>\n<td width=\"371\"><strong>3. Si &gt;= 4% asisten a Urgencias m\u00e1s de una vez en el \u00faltimo mes de vida o ingresan en Unidad de Cuidados Intensivos.<\/strong><\/p>\n<p><strong>4.Si &gt;= 17% de pacientes fallecen en unidad de agudos (como planta de Oncolog\u00eda) en lugar de dispositivos Hospice-Cuidados Paliativos.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"196\">Escasa o tard\u00eda utilizaci\u00f3n de programas \u201cHospice\u201d o Cuidados Palitivos<\/td>\n<td width=\"371\">5. Si &lt; 55% de pacientes son atendidos en Programas Hospice-Cuidados Paliativos antes de fallecer.<\/p>\n<p>6. Si &gt; del 8% de pacientes fallecen en un programa Hospice-Cuidados Paliativos a las 72 horas de su ingreso en en dicho programa.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2. <\/strong>Variables a recoger en el estudio propuesto<\/p>\n<table width=\"580\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"141\"><strong>Denominaci\u00f3n<\/strong><\/td>\n<td width=\"214\"><strong>Definici\u00f3n operativa<\/strong><\/td>\n<td width=\"98\"><strong>Naturaleza<\/strong><\/td>\n<td width=\"127\"><strong>Escala<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Fecha de nacimiento<\/td>\n<td width=\"214\">D\u00eda, mes y a\u00f1o en que ha nacido el paciente.<\/td>\n<td width=\"98\">Cualitativa<\/td>\n<td width=\"127\">A\u00f1os y meses<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Fecha de defunci\u00f3n<\/td>\n<td width=\"214\">D\u00eda, mes y a\u00f1o en que ha fallecido el paciente.<\/td>\n<td width=\"98\">Cuantitativa discreta<\/td>\n<td width=\"127\">A\u00f1os y meses<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Sexo<\/td>\n<td width=\"214\">Condici\u00f3n de hombre o mujer registrada administrativamente<\/td>\n<td width=\"98\">Cualitativa nominal dicot\u00f3mica<\/td>\n<td width=\"127\">Hombre\/Mujer<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Diagn\u00f3stico m\u00e9dico<\/td>\n<td width=\"214\">Tipo de tumor diagnosticado al paciente<\/td>\n<td width=\"98\">Cualitativa nominal<\/td>\n<td width=\"127\">CIE-10<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Visitas a Urgencias<\/td>\n<td width=\"214\">N\u00famero de veces que el paciente acude al Servicio de Urgencias del HUCA en el \u00faltimo mes de vida.<\/td>\n<td width=\"98\">Cuantitativa discreta<\/td>\n<td width=\"127\">N\u00famero de veces expresado en n\u00fameros enteros<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Lugar de fallecimiento<\/td>\n<td width=\"214\">Lugar en el que se produce el deceso del paciente<\/td>\n<td width=\"98\">Cualitativa nominal<\/td>\n<td width=\"127\">Domicilio con seguimiento de equipo de paliativos.<\/p>\n<p>Domicilio sin seguimiento de equipo de paliativos.<\/p>\n<p>Hospital en Unidad de Paliativos.<\/p>\n<p>Hospital en Unidad distinta a Paliativos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Atenci\u00f3n por Cuidados Paliativos<\/td>\n<td width=\"214\">Seguimiento o no por Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios \/ Ingreso o no en Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos<\/td>\n<td width=\"98\">Cualitativa dicot\u00f3mica<\/td>\n<td width=\"127\">S\u00ed o no<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">Tiempo de seguimiento por Dispositivos Espec\u00edficos de Cuidados Paliativos<\/td>\n<td width=\"214\">Duraci\u00f3n en d\u00edas y horas del tiempo transcurrido entre la derivaci\u00f3n\/ingreso en dispositivo de paliativos y el fallecimiento del paciente.<\/td>\n<td width=\"98\">Cuantitativa discreta<\/td>\n<td width=\"127\">Meses, d\u00edas o, en su caso, horas.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[i]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Arenas M\u00e1rquez H, Jim\u00e9nez Tornero J, Arenas Moya D, D\u00edaz Moreno AL, Baltazar Sanchez I. Ensa\u00f1amiento terap\u00e9utico. Cir Gen. 2011;33(2):130\u20134.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[ii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 World Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care at the end of life [Internet]. 2014. 111 p. Available from: http:\/\/www.who.int\/cancer\/publications\/palliative-care-atlas\/en\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[iii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ministerio de Sanidad Pol\u00edtica Social e Igualdad. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Actual 2010-2014 [Internet]. 2011;1\u201372. Available from: http:\/\/www.msssi.gob.es\/organizacion\/sns\/planCalidadSNS\/cuidadosPaliativos.htm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[iv] Consejer\u00eda de Sanidad y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. Estrategia de cuidados paliativos para Asturias. Asturias Direcci\u00f3n de Servicios Sanitarios. Subdirecci\u00f3n de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica y Calidad del Servicio de Salud del Principado de Asturias, editor. Asturias; 2009.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[v]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Spinks T, Albright HW, Feeley TW, Walters R, Burke TW, Aloia T, et al. Ensuring Quality Cancer Care. 2012;2571\u201382.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[vi]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Deng CX, Liu XH, Xie HQ, Yuan J, Xiao TL, Hua Y, et al. Aggressive interventions in terminally ill patients with solid tumors in China\u202f: a retrospective single center analysis. 2014;19(January 2011):812\u20138.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[vii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jang RW, Krzyzanowska MK, Zimmermann C, Taback N, Alibhai SMH. Palliative Care and the Aggressiveness of End-of-Life Care in Patients With Advanced Pancreatic Cancer. 2015;107:1\u20138.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[viii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ben\u00edtez-Rosario M\u00c1. Cuidados paliativos en pacientes no oncol\u00f3gicos. 2003;121(8):297\u20138.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[ix]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 Earle CC, Park ER, Lai B, Weeks JC, Ayanian JZ, Block S. Identifying potential indicators of the quality of end-of-life cancer care from administrative data. J Clin Oncol. 2003;21(6):1133\u20138.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[x]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conselleria de Salut de la Generalitat Valenciana. Plan de asistencia en urgencias a pacientes en las \u00faltimas horas de vida [Internet]. 2015. Available from: http:\/\/www.dep4.san.gva.es\/contenidos\/cba\/archivos\/Plan_ultimas_horas_de_vida_Final_1-4-2015.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xi]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sociedad Espa\u00f1ola de Oncolog\u00eda M\u00e9idca. Las cifras del c\u00e1ncer en Espa\u00f1a [Internet]. Madrid; 2017. Available from: http:\/\/www.seom.org\/seomcms\/images\/stories\/recursos\/Las_cifras_del_cancer_en_Esp_2017.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insitituto Nacional de Estad\u00edstica. Defunciones seg\u00fan causa de muerte [Internet]. Notas de Prensa. 2015. Available from: http:\/\/www.ine.es\/prensa\/edcm_2015.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xiii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Olaizola A, Agosto T. La asistencia a pacientes en la fase final de la vida: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura y estudio en el medio hospitalario del Pa\u00eds Vasco [Internet]. 2003. Available from: http:\/\/www.osakidetza.euskadi.eus\/contenidos\/informacion\/2003_osteba_publicacion\/es_def\/adjuntos\/2003\/d_03-01_asistencia_fase_final_vida.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xiv]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Metola A, Garc\u00eda E, Bellido S, Vega D. An\u00e1lisis de la evoluci\u00f3n de pacientes en probable situaci\u00f3n de \u00faltimos d\u00edas en el Servicio de Urgencias. Med Paliat. 2013;20(1):10\u20138<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xv]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Canadian Institute for Health Information. End-of-Life Hospital Care for Cancer Patients [Internet]. 2013. Available from: https:\/\/secure.cihi.ca\/free_products\/Cancer_Report_EN_web_April2013.pdf<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xvi]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bartolom\u00e9 Garc\u00eda E, Rodr\u00edguez Mac\u00eda E, Mart\u00ednez Guimil MJ, Arca Pichel C, Cardalda Mouri\u00f1o A. Estudio descriptivo de los pacientes oncol\u00f3gicos atendidos en una Unidad de Cuidados Paliativos. N\u00famero de visitas y tiempo y tiempo de seguimiento en la Unidad y lugar de fallecimiento. 2014; Available from: http:\/\/posgradopaliativos.com\/index.php\/estudio-descriptivo-de-los-pacientes-oncologicos-atendidos-en-una-unidad-de-cuidados-paliativos-numero-de-visitas-y-tiempo-de-seguimiento-en-la-unidad-y-lugar-de-fallecimiento\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">[xvii]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sociedad Espan\u0303ola de Medicina de Familia y Comunitaria. Atenci\u00f3n sanitaria y comunicaci\u00f3n con el enfermo oncol\u00f3gico en situaci\u00f3n terminal y su familia en un \u00e1rea de salud. Atenci\u00f3n Primaria. 1999;24(5):285\u20138.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Agresividad terap\u00e9utica al final de la vida: dise\u00f1o de un estudio para su an\u00e1lisis en el area IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias Ensa\u00f1amiento terap\u00e9utico, encarnizamiento terap\u00e9utico, obstinaci\u00f3n terap\u00e9utica o agresividad terap\u00e9utica (AT) son conceptos que se emplean como sin\u00f3nimos para referirse a aquellas pr\u00e1cticas m\u00e9dicas que se centran en la 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