{"id":52989,"date":"2019-08-16T10:35:36","date_gmt":"2019-08-16T08:35:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=52989"},"modified":"2024-02-19T11:26:59","modified_gmt":"2024-02-19T10:26:59","slug":"radiocirugia-como-tratamiento-de-pacientes-oligometastasicos-en-cancer-de-pulmon-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radiocirugia-como-tratamiento-de-pacientes-oligometastasicos-en-cancer-de-pulmon-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Radiocirug\u00eda como tratamiento de pacientes oligometast\u00e1sicos en c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Radiocirug\u00eda como tratamiento de pacientes oligometast\u00e1sicos en c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Las met\u00e1stasis cerebrales son el tumor maligno cerebral m\u00e1s frecuente. Seg\u00fan estudios, de un 35 a un 65% de pacientes con C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n, desarrollar\u00e1n met\u00e1stasis cerebrales durante el curso de la enfermedad, siendo estas una importante causa de morbimortalidad. <\/p>\n

Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n

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  1. Luis Sope\u00f1a Sanz: Facultativo Especialista de \u00c1rea Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. M\u00e1ster Internacional de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica. M\u00e1ster en Radiocirug\u00eda y Radioterapia Estereot\u00e1xica. M\u00e1ster en Oncolog\u00eda Intervencionista. Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa. (primer autor)<\/li>\n<\/ol>\n

    D\u00aa Sandra Castill\u00f3n Romeo, Graduada en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en Urgencias, Emergencias y Cooperaci\u00f3n Internacional.\u00a0Lugar de trabajo: HCU Lozano Blesa.<\/p>\n

    Resumen:<\/u><\/strong> Las met\u00e1stasis cerebrales son el tumor maligno cerebral m\u00e1s frecuente. Seg\u00fan estudios, de un 35 a un 65% de pacientes con C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n, desarrollar\u00e1n met\u00e1stasis cerebrales durante el curso de la enfermedad, siendo estas una importante causa de morbimortalidad. En los \u00faltimos a\u00f1os, ha emergido el concepto de paciente oligomet\u00e1stasico, que se define como un estado de la enfermedad donde el n\u00famero de met\u00e1stasis es limitado tanto en n\u00famero (<3-5 seg\u00fan diferentes autores) como en localizaci\u00f3n, siempre y cuando la enfermedad primaria est\u00e9 controlada. En este contexto de paciente potencialmente curable, ha emergido la Radiocirug\u00eda (Stereotactic RadioSurgery, SRS) como tratamiento radical de las oligomet\u00e1stasis.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/u><\/strong> Radiocirug\u00eda, SRS, Oligomet\u00e1stasis, C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n, Adenocarcinoma.<\/p>\n

    Keywords:<\/u><\/strong> Radiosurgery, SRS, Oligometastasis, Lung Cancer, Adenocarcinoma.<\/p>\n

    DESARROLLO DEL CASO<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/u> Se presenta el caso de un var\u00f3n de 59 a\u00f1os de edad. No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Antecedentes familiares: Abuela fallecida por C\u00e1ncer de mama.<\/p>\n

    Antecedentes<\/u>: adenocarcinoma de intestino delgado alto grado, T3N0 intervenido en diciembre de 2018 (compatible con met\u00e1stasis de origen pulmonar). Fumador activo: IPA 40.<\/p>\n

    Historia oncol\u00f3gica<\/u>: En enero de 2019, con cl\u00ednica al diagn\u00f3stico de disartria, hemiparesia derecha y dismetr\u00eda hace 10 d\u00edas de evoluci\u00f3n, se traslada a medicina interna de HCULB desde Calatayud para estudio de masa pulmonar y LOE cerebral.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/u>: Tensi\u00f3n Arterial: 123\/83, Frecuencia Cardiaca: 67 p.m., Temperatura: 35,90 \u00baC, Saturaci\u00f3n de Oxigeno: 99 , Glucosa: 77. Paciente consciente y orientado, NH y NC. Eupneico en reposo. ACP: R\u00edtmico a 70 lpm sin soplos audibles, normoventilaci\u00f3n. Abdomen blando, no doloroso, sin masas palpables, peristaltismo conservado, cicatriz infraumbilical. EEII sin edemas. NRL: GSC 15. Lenguaje sin alteraciones. Pupilas isoc\u00f3ricas normorreactivas. MOEs normales sin diplopia ni nistagmus. PPCC normales. Dismetr\u00eda ESD en prueba dedo nariz. Fuerza extremidades derechas conservada, fuerza ESD 4\/5, EID 3\/5. Barr\u00e9e con pronaci\u00f3n y ca\u00edda. ROT bicipital, estilorradial y rotulianos presentes y sim\u00e9tricos. Babinsky flexor bilateral. Romberg negativo. Marcha inestable con arrastre parcial de EID. Signos men\u00edngeos negativos.<\/p>\n

    Pruebas complementarias: <\/u><\/p>\n

    -Rx t\u00f3rax: No objetivo lesiones pleuroparenquimatosas agudas.<\/p>\n

    -TC craneal con contraste: Se confirma la presencia de lesi\u00f3n subcortical parietal izquierda, de morfolog\u00eda irregular y 25 x 20 mm de di\u00e1metros m\u00e1ximos. Presenta hipodensidad central (probablemente necr\u00f3tica) e hipercaptaci\u00f3n perif\u00e9rica, asociando extensa \u00e1rea de edema vasog\u00e9nico y desplazamiento de la l\u00ednea media de aproximadamente 9 mm. No hay dilataci\u00f3n significativa del sistema ventricular. No se aprecian anomal\u00edas \u00f3seas significativas. Diagn\u00f3stico: Lesi\u00f3n focal parietal izquierda sospechosa de naturaleza metast\u00e1sica, de hasta 25 mm de di\u00e1metro y desplazamiento de la l\u00ednea media de hasta 9 mm.<\/p>\n

    -TC toracoabdominal: Cuello: no vemos adenopat\u00edas laterocervicales sospechosas. No se observan asimetr\u00edas, masas ni realces sospechosos laringofar\u00edngeos. Marcado enfisema paraseptal y centroacinar de predominio en l\u00f3bulos superiores. Se observa una masa pulmonar de 3,1 cm y un n\u00f3dulo pulmonar adyacente de 1 cm (n\u00f3dulo sat\u00e9lite) en el segmento apical de l\u00f3bulo superior derecho. El n\u00f3dulo de mayor tama\u00f1o presenta cavitaci\u00f3n central. Ambos n\u00f3dulos tienen m\u00e1rgenes espiculados y realce perif\u00e9rico. El n\u00f3dulo de mayor tama\u00f1o contacta ampliamente con la pleura costal y parece infiltrar la musculatura intercostal ya que no se observa plano graso de separaci\u00f3n con la misma. Existe contacto tambi\u00e9n con el tercer arco costal posterior derecho, aunque la cortical aparece \u00edntegra por lo que no impresiona de infriltraci\u00f3n. no se observan adenopat\u00edas axilares ni supraclaviculares. Ganglio hiliar derecho de 8 mm de eje corto del que no podemos descartar infiltraci\u00f3n. En la ventana aortopulmonar se observan peque\u00f1os ganglios con centro graso conservado. No vemos n\u00f3dulos sospechosos en otros l\u00f3bulos pulmonares ni en el pulm\u00f3n contralateral. Radiol\u00f3gicamente el tumor corresponder\u00eda con un estadio T3 N1. H\u00edgado sin lesiones focales. Bazo, p\u00e1ncreas, adrenales y ri\u00f1ones sin alteraciones significativas. No vemos ganglios de tama\u00f1o significativo abdominales ni p\u00e9lvicos. En esqueleto incluido no se observan lesiones sospechosas de met\u00e1stasis. Diagn\u00f3stico: Masa pulmonar cavitada con n\u00f3dulo sat\u00e9lite en segmento posterior del l\u00f3bulo superior derecho con probable infiltraci\u00f3n de la pared costal y adenopat\u00eda hiliar ipsilateral.<\/p>\n

    -TAC (24\/1\/2019): Masa pulmonar cavitada con n\u00f3dulo sat\u00e9lite en segmento posterior del l\u00f3bulo superior derecho con probable infiltraci\u00f3n de la pared costal y adenopat\u00eda hiliar ipsilateral.<\/p>\n

    -TAC cerebral (29\/1\/2019): Se visualiza la lesi\u00f3n nodular en l\u00f3bulo parietal izquierdo de unos 2 cm con marcado edema perilesional, similar con respecto al estudio previo. Herniaci\u00f3n subfalcial a la derecha de 6 mm, que ha disminuido discretamente con respecto al estudio previo donde era de unos 9 mm. Han disminuido tambi\u00e9n los incipientes signos de herniaci\u00f3n transtentorial descendente en relaci\u00f3n al estudio previo. No vemos signos de hemorragia aguda intra ni extraaxial<\/p>\n

    -Fibrobroncoscopia: Se procede a realizar fibrobroncoscopia en paciente con sedaci\u00f3n superficial. V\u00eda entrada nasal derecha. Cuerdas m\u00f3viles, sim\u00e9tricas, sin evidenciar lesiones. Tr\u00e1quea: Central, sin lesiones. Carina principal afilada de apariencia normal. ARBOL BRONQUIAL DERECHO: Secreciones blanquecinas escasas, mucosa de aspecto normal, bronquios permeables hasta los l\u00edmites accesibles al broncoscopio. ARBOL BRONQUIAL IZQUIERDO: Secreciones blanquecinas escasas, mucosa de aspecto normal, bronquios permeables hasta los l\u00edmites accesibles al broncoscopio.<\/p>\n

    -PET-TAC (4\/2\/19): masa pulmonar maligna en LSD con met\u00e1stasis pulmonar \u00fanica sat\u00e9lite. Met\u00e1stasis parietal izda. Resto sin evidencia de enfermedad tumoral macrosc\u00f3pica activa.<\/p>\n

    -RMN cerebral: La exploraci\u00f3n realizada pone de manifiesto la existencia de lesi\u00f3n ocupante de espacio temporal izquierda, de 20 mil\u00edmetros de di\u00e1metro m\u00e1ximo, que tras la administraci\u00f3n de contraste paramagn\u00e9tico presenta realce perif\u00e9rico, con zona hipointensa central tanto en T1 como en FLAIR e hiperintensidad central en secuencia T2, sugestiva de necrosis. Existe importante hiperintensidad en T2 y FLAIR a nivel perilesional, que se muestra hipointensa en T1, en relaci\u00f3n con edema. No se evidencian otras \u00e1reas con realce an\u00f3malo del t\u00e1lamo estaci\u00f3n de contraste paramagn\u00e9tico a nivel encef\u00e1lico. La espectroscopia ha resultado no diagn\u00f3stica debido a fallo en la retracci\u00f3n de la misma. Dados los antecedentes del paciente, la primera opci\u00f3n diagn\u00f3stica es que se trate de met\u00e1stasis encef\u00e1lica la \u00fanica, sin poder descartar tumoraci\u00f3n glial (imagen 1).<\/p>\n

    -Colaboraci\u00f3n a radiolog\u00eda intervencionista: Se realiza biopsia de lesi\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

    – Anatom\u00eda patol\u00f3gica: Adenocarcinoma, sin poder especificar el patr\u00f3n, con extensa necrosis. – Inmunofenotipo: * TTF1(+) * EGFR (RT-PCR): pendiente. Se remitir\u00e1 informe complementario (enviado al Hospital Miguel Servet). * ALK (D5F3): Negativo. * ROS1 (D4D6): Negativo. * PD-L1 (22C3): pendiente. Se remitir\u00e1 informe complementario. Determinaci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica de la expresi\u00f3n de PD-L1 (clon 22C3): * Expresi\u00f3n: Elevada (65%). * N\u00ba de c\u00e9lulas tumorales valorables: Adecuado (>100). * Controles positivo y negativo: Adecuados. EGFR (Cobas 4800): NO MUTADO.<\/p>\n

    Se presenta el caso en Comit\u00e9 de Tumores y se remite a RT para plantear SBRT de lesi\u00f3n cerebral \u00fanica y posteriormente lobectom\u00eda.<\/p>\n

    El d\u00eda 18-03-19 se administra SRS de dosis \u00fanica de 18 Gy sobre el 99% del volumen blanco (Imagen 2), lesi\u00f3n temporal izquierda (Volumen: 6.1 cc). La dosis se ha administrado con una energ\u00eda 6X FFF con t\u00e9cnica VMAT (Figura 1):<\/p>\n

    Mesa a 0\u00ba: de 0\u00ba a 179\u00ba sentido horario<\/p>\n

    Giro de Mesa a 320\u00ba: de 179\u00ba a 0\u00ba en sentido anti horario<\/p>\n

    Giro de Mesa a 270\u00ba: de 0 a 90\u00ba en sentido horario<\/p>\n

    OAR: Cerebro V12: 5.77 cc<\/p>\n

    La t\u00e9cnica transcurre sin incidencias y el paciente es dado de alta a su domicilio con terapia corticoidea.<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n:<\/u> El 6\/4\/2019 ingresa en Oncolog\u00eda m\u00e9dica por hemiparesia derecha y disartria en contexto de descenso de corticoides tras la radiocirug\u00eda (Imagen 3), que se resuelve con la reintroducci\u00f3n de corticoterapia. Durante el ingreso se diagn\u00f3stica de TEP incidental en arteria pulmonar derecha y TVP popl\u00edtea derecha y se instaura tratamiento Anticoagulante a dosis terap\u00e9uticas.<\/p>\n

    Una vez resuelto el episodio anterior, el 2\/5\/2019 se interviene quir\u00fargicamente realiz\u00e1ndose lobectom\u00eda derecha.<\/p>\n

    -Histolog\u00eda: Adenocarcinoma de pulm\u00f3n s\u00f3lido y acinar de 4,2cm, multifocal, con 4 n\u00f3dulos identificados, pobremente diferenciado. Invasi\u00f3n de pleura parietal, linfovascular y STAS. M\u00e1rgenes libres. Invasi\u00f3n linfovascular extensa. Adenopat\u00edas 4R, 10R y 11R, infiltradas por adenocarcinoma. Adenopat\u00eda 7 sin invasi\u00f3n neopl\u00e1sica. Clasificaci\u00f3n pTNM: pT3 pN2.<\/p>\n

    El 28\/05\/2019 acude a urgencias por cuadro de desorientaci\u00f3n, aumento de cefalea y deterioro del estado general.<\/p>\n

    -TAC cerebral: Imagen pseudonodular hipodensa en regi\u00f3n temporoparietal izquierda en relaci\u00f3n con lesi\u00f3n ocupante de espacio ya conocida, sin signos de sangrado asociado y marcada disminuci\u00f3n del edema perilesional respecto a estudio previo.<\/p>\n

    -RMN Cerebral 12\/06\/2019: Se visualiza lesi\u00f3n ocupante de espacio parietal, izquierda, intraaxial, de 16mm de di\u00e1metro axial, que muestra captaci\u00f3n anular de contraste y edema circundante (imagen 4) con leve efecto masa que condiciona borramiento de los surcos de convexidad. En el contexto oncol\u00f3gico sugiere met\u00e1stasis controlada. No se visualizan otras lesiones ocupantes de espacio ni captaciones an\u00f3malas de contraste que sugieran enfermedad secundaria.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/u>: Consciente y desorientado temporalmente, normocoloreado y normohidratado, eupn\u00e9ico en reposo. Afebril AC: tonos r\u00edtmicos sin soplos AP: normoventilaci\u00f3n Abdomen; blando y depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n, peristaltismo presente. No signos de irritaci\u00f3n peritoneal. EEII: no edemas Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: pupilas isoc\u00f3ricas y normoreactiva, pares craneales sin alteraciones. No p\u00e9rdida de fuerza ni sensibilidad. Inestabilidad de la marcha.<\/p>\n

    Actualmente se encuentra en tratamiento QT adyuvante con esquema Carboplatino-Vinorelbina (x 4 ciclos) y continuar\u00e1 con RT tor\u00e1cica.<\/p>\n