{"id":53233,"date":"2019-09-16T10:25:08","date_gmt":"2019-09-16T08:25:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53233"},"modified":"2019-09-16T10:27:09","modified_gmt":"2019-09-16T08:27:09","slug":"caracteristicas-clinicas-y-psicosociales-de-la-esquizofrenia-en-funcion-del-sexo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caracteristicas-clinicas-y-psicosociales-de-la-esquizofrenia-en-funcion-del-sexo\/","title":{"rendered":"Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y psicosociales de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo"},"content":{"rendered":"

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y psicosociales de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo<\/strong><\/p>\n

La esquizofrenia es una de las patolog\u00edas m\u00e1s importantes en el \u00e1mbito asistencial de Salud Mental. Se pretende averiguar si la evoluci\u00f3n de los pacientes que sufren este trastorno es desigual en funci\u00f3n de su sexo biol\u00f3gico…<\/p>\n

Laura FERN\u00c1NDEZ ALONSO (a), Andrea FERN\u00c1NDEZ BORREGO (b), Naiara CAST\u00c1N PESCADOR (c)<\/em><\/p>\n

a Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda \u2013 Enfermera Especialista en Salud Mental<\/em><\/p>\n

b Grado Universitario en Enfermer\u00eda<\/em><\/p>\n

c Grado Universitario en Enfermer\u00eda \u2013 Enfermera Especialista en Salud Mental<\/em><\/p>\n

Resumen y palabras clave<\/strong><\/p>\n

La esquizofrenia es una de las patolog\u00edas m\u00e1s importantes en el \u00e1mbito asistencial de Salud Mental. Se pretende averiguar si la evoluci\u00f3n de los pacientes que sufren este trastorno es desigual en funci\u00f3n de su sexo biol\u00f3gico, acercando la perspectiva de g\u00e9nero a nuestra pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, de modo que futuros estudios dise\u00f1en intervenciones que garanticen la equidad en la asistencia sanitaria. Para ello, se lleva a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva, donde se recogen peculiaridades cl\u00ednicas y psicosociales de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo.<\/p>\n

Palabras clave: esquizofrenia, g\u00e9nero, salud de la mujer, incidencia prevalencia, edad de inicio, s\u00edntomas afectivos, s\u00edntomas conductuales, estr\u00f3genos, antipsic\u00f3ticos, apoyo sociales<\/p>\n

Key words (MeSH): schizophrenia, gender, women\u2019s health, incidence, prevalence, age of onset, affective symptoms, behavioral symptoms, estrogens, antipsychotic agents, social support<\/p>\n

Introducci\u00f3n y justificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Resulta obligado como punto de partida comenzar con la conceptualizaci\u00f3n de la esquizofrenia antes de profundizar en el tema que nos ocupa. Como entidad nosol\u00f3gica, la esquizofrenia se define, seg\u00fan criterios de la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en su D\u00e9cima Revisi\u00f3n o CIE-10 (OMS, 1992) como \u201cel trastorno caracterizado por distorsiones de la percepci\u00f3n, del pensamiento y de las emociones, en forma de embotamiento o falta de adecuaci\u00f3n de las mismas\u201d. Dentro de la CIE-10 la esquizofrenia se identifica con la taxonom\u00eda F20.x, del siguiente modo:<\/p>\n

– F20.0. Esquizofrenia paranoide<\/p>\n

– F20.1 Esquizofrenia hebefr\u00e9nica<\/p>\n

– F20.2 Esquizofrenia catat\u00f3nica<\/p>\n

– F20.3 Esquizofrenia indiferenciada<\/p>\n

– F20.4 Depresi\u00f3n post-esquizofr\u00e9nica<\/p>\n

– F20.5 Esquizofrenia residual<\/p>\n

– F20.6 Esquizofrenia simple<\/p>\n

– F20.8 Otra esquizofrenia<\/p>\n

– F20.9 Esquizofrenia sin especificaci\u00f3n<\/p>\n

Los criterios diagn\u00f3sticos y las peculiaridades cl\u00ednicas recogidas en esta clasificaci\u00f3n, as\u00ed como en el DSM (siendo ambas clasificaciones diagn\u00f3sticas de referencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica), no presentan diferencias intersexo que, a priori, pudieran hacer pensar en justificaciones m\u00e9dicas en lo que al uso de recursos asistenciales se refiere. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os, el g\u00e9nero ha ido tomando protagonismo como variable influyente para la determinaci\u00f3n de diferencias cl\u00ednicas en sintomatolog\u00eda, respuesta a tratamientos y evoluci\u00f3n. Del mismo modo, y dejando a un lado la perspectiva biom\u00e9dica estricta, existen diferencias en otras variables que pueden influir en las caracter\u00edsticas que a posteriori presente el curso del trastorno, tales como el funcionamiento social prem\u00f3rbido, la situaci\u00f3n laboral, las habilidades sociales, cargas familiares\u2026(Jim\u00e9nez y V\u00e1zquez, 2006). Todas estas circunstancias est\u00e1n \u00edntimamente relacionadas tanto con las diferencias fisiol\u00f3gicas entre hombres y mujeres, como con las existentes entre los roles tradicionales masculino y femenino. Por lo tanto, puede afirmarse que existen variaciones intersexo en las peculiaridades cl\u00ednicas de la esquizofrenia, pero tambi\u00e9n variaciones vinculadas al rol de g\u00e9nero desempe\u00f1ado por el individuo en sociedad.<\/p>\n

Son numerosos los estudios en los que se relaciona g\u00e9nero, o, sensu stricto, sexo biol\u00f3gico con trastornos neur\u00f3ticos; pero muy escasos lo que lo hacen con trastornos mentales de la esfera psic\u00f3tica. No es hasta los a\u00f1os 70 del siglo XX cuando emergen los primeros estudios sobre esquizofrenia y g\u00e9nero, los cuales han ido evolucionando a la par que los paradigmas te\u00f3ricos de g\u00e9nero predominantes (Jim\u00e9nez, y V\u00e1zquez, 2006).<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Objetivo<\/em><\/p>\n

– Conocer las peculiaridades de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo desde una perspectiva integral.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/em><\/p>\n

Se parte de una revisi\u00f3n del conocimiento disponible respecto a las peculiaridades cl\u00ednicas de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo\/g\u00e9nero mediante una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva.<\/p>\n

Para llevar a cabo la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se utilizaron las bases de datos siguientes:<\/p>\n

– EMBASE (Excerpta Medical data Base). Es una base de datos de la empresa Elsevier, la cual contiene m\u00e1s de 8 millones de referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/p>\n

– CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). Base de datos que se centra en cuestiones de enfermer\u00eda, sobre todo, pero tambi\u00e9n de otras ciencias de la salud.<\/p>\n

– MEDLINE. Es la base de datos de ciencias de la salud m\u00e1s amplia, producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos.<\/p>\n

– DIALNET. Base de datos de difusi\u00f3n de la producci\u00f3n cient\u00edfica en espa\u00f1ol. Su acceso libre fue creado por la Universidad de La Rioja y contiene art\u00edculos, monograf\u00edas y tesis doctorales.<\/p>\n

– WOS (Web of Science). Plataforma multidisciplinar que permite encontrar resultados de numerosas bases de datos.<\/p>\n

– COCHRANE. Colecci\u00f3n de bases de datos sobre ensayos cl\u00ednicos. Se utiliz\u00f3 principalmente su versi\u00f3n en castellano, Cochrane Library Plus.<\/p>\n

\u00a0La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 con unos criterios de antig\u00fcedad bastante amplios (filtro desde 1990 en adelante), en tanto se involucran aspectos conceptuales y debido a que ciertos temas sobre g\u00e9nero y salud tuvieron su punto \u00e1lgido de desarrollo te\u00f3rico en los a\u00f1os 90s. Se revisaron estudios tanto de car\u00e1cter experimental, como cuasiexperimental y observacionales; as\u00ed como revisiones sistem\u00e1ticas sobre el tema<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

\u00a0El estudio de las caracter\u00edsticas propias de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo biol\u00f3gico nos puede ayudar a optimizar la asistencia sanitaria de los usuarios afectados por esta enfermedad. Las peculiaridades de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo engloban no s\u00f3lo el \u00e1mbito estrictamente cl\u00ednico de la enfermedad, sino que, haciendo uso de un enfoque hol\u00edstico, interfieren en muchos otros aspectos. Por ello, revisaremos tanto caracter\u00edsticas propias de la epidemiolog\u00eda, la evoluci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda y la respuesta a tratamientos; como otras de la esfera psicosocial que se ven afectadas y que afectan al estado de salud global de la mujer con esquizofrenia.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/em><\/p>\n

Respecto a las tasas de incidencia y prevalencia de esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo; tradicionalmente se acepta una tasa de prevalencia de 2 casos por cada 100 habitantes, sin diferencias significativas intersexo; y una incidencia que no se diferencia significativamente en los hombres respecto a las mujeres (OMS, 1999). Recientemente han visto la luz en el panorama internacional datos que indican diferencias entre sexos en base a estudios llevados a cabo en los pa\u00edses n\u00f3rdicos (Moldin, 2005). Algunos autores critican los posibles sesgos relacionados con los criterios diagn\u00f3sticos y la sobrerrepresentaci\u00f3n en las muestras en dichas investigaciones. Revisiones realizadas en el Reino Unido tambi\u00e9n revelaban mayor incidencia en varones, con un ratio de 2.3\/1.0. Sin embargo, la mayor\u00eda de estudios llevados a cabo en pa\u00edses desarrollados, como es el caso del ABC (Age, Beginning, Course Schizophrenia Study) realizado en Alemania (Hafner, 2003), verifican la hip\u00f3tesis cl\u00e1sica de que la incidencia de la esquizofrenia no presenta variaciones en funci\u00f3n del sexo biol\u00f3gico.<\/p>\n

En nuestro pa\u00eds, el estudio Primeros episodios de esquizofrenia en Cantabria (1995) no encontr\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas en la incidencia de la esquizofrenia entre hombres y mujeres (1.9\/10.000 habitantes por a\u00f1o).<\/p>\n

Edad de inicio<\/em><\/p>\n

Las fuentes bibliogr\u00e1ficas consultadas coinciden en que la edad de inicio en esquizofrenia es m\u00e1s tard\u00eda en mujeres (S\u00e1nchez, T\u00e9llez, y Jaramillo, 2012). En general, se estima una diferencia de un promedio de 4-5 a\u00f1os en la edad de inicio de la esquizofrenia entre hombres y mujeres (Angermeyer y Kuhn, 2008; Zamarro, 2010). La edad en la que m\u00e1s incidencia presenta la esquizofrenia en los hombres va de los 15 a los 25 a\u00f1os, mientras que en las mujeres se mueve en valores m\u00e1s cercanos a los 30 a\u00f1os, con un pico posterior entre los 45 y los 49 a\u00f1os (H\u00e4fner, 2003). En general, la literatura corrobora este dato independientemente de los criterios utilizados para medir el comienzo de la enfermedad, bien sean \u00e9stos referidos al primer ingreso hospitalario, bien al comienzo de la sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica.<\/p>\n

Se barajan diferentes hip\u00f3tesis para explicar el fen\u00f3meno de las diferencias de edad en la esquizofrenia, como las siguientes (Jim\u00e9nez, y V\u00e1zquez, 2006, p. 5): – Mayor carga gen\u00e9tica en hombres. – Mayor vulnerabilidad de individuos varones. – Mayor susceptibilidad de los hombres al estr\u00e9s. – Mayor presencia de estresores en la vida de los hombres en las etapas evolutivas en las que aparece la esquizofrenia. De todas formas, todos estos preceptos carecen de una solidez determinante como para explicar per se las diferencias observadas. De hecho, diversos estudios (Albus, Scherer, Hueber, Lechleuthner, Graus, Zausinger et al., 1994; Gureje y Bamidele, 1998), reflejan que no se aprecian diferencias en la edad de inicio en pacientes con antecedentes familiares de esquizofrenia, lo cual probar\u00eda que las variaciones de edad de inicio intersexo dependen de otros factores (Usall, 2003).<\/p>\n

Riesgo familiar<\/em><\/p>\n

Existen evidencias de coincidencia fenot\u00edpica en la expresi\u00f3n de ciertos rasgos genot\u00edpicos a lo largo de generaciones en familias de pacientes con esquizofrenia. Se podr\u00eda hablar, por tanto, de unos marcadores gen\u00e9ticos que determinan la esquizofrenia. En esta l\u00ednea y atendiendo a la cuesti\u00f3n de las diferencias intersexo, un estudio en el que se relacionaron huellas dactilares de los pulgares de pacientes con esquizofrenia con sus familiares concluy\u00f3 que la asociaci\u00f3n gen\u00e9tica de los pacientes con la familia materna afectada de la enfermedad es m\u00e1s fuerte que aquellos cuya familia afecta es la paterna (Ponnudrai y Jayakar, 2015).<\/p>\n

Respecto al riesgo gen\u00e9tico y antecedentes familiares, la mayor\u00eda de los estudios consultados relacionan este dato con la edad de inicio. As\u00ed, Suvisaari, Tanskanen y Lonnqvist (1998) no encontraron evidencias de relaci\u00f3n entre g\u00e9nero y carga gen\u00e9tica, pero s\u00ed apuntaron que la esquizofrenia m\u00e1s tard\u00eda suele relacionarse poco con la historia familiar de enfermedad, sobre todo en las mujeres. En contraposici\u00f3n a ello, en un estudio en el que evalu\u00f3 a 332 pacientes (171 hombres y 161 mujeres) y 713 familiares de primer grado, encontr\u00f3 que hab\u00eda un riesgo familiar m\u00e1s elevado para la esquizofrenia en mujeres que en hombres (Goldstein, Faraone, Chen, Tolomiczencko y Tsuang, 1990). En definitiva, se muestran resultados contradictorios respecto a este apartado, pero la opini\u00f3n m\u00e1s generalizada parece ser que las mujeres con esquizofrenia tienen m\u00e1s alta frecuencia de enfermedad en familiares de primer grado (Goldstein, et al., 1990) y m\u00e1s altas tasas de concordancia en gemelos monocig\u00f3ticos (Ponnudrai y Jayakar, 2015).<\/p>\n

En estudios posteriores del equipo de Goldstein y colaboradores se propuso que en familiares de hombres con esquizofrenia exist\u00eda un mayor riesgo de s\u00edntomas de aplanamiento que en familiares de mujeres (Goldstein, Faraone, Chen y Tusang, 1995). Esto sugiere la posibilidad de que los genes de la esquizofrenia se expresen de forma diferente en hombres y mujeres, aunque no exista un consenso sobre c\u00f3mo lo hacen (Usall, 2003).<\/p>\n

<\/p>\n

S\u00edntomas y evoluci\u00f3n<\/em><\/p>\n

En general, los estudios revisados indican que hay diferencias significativas de g\u00e9nero en cuanto a la sintomatolog\u00eda propia de la esquizofrenia, con una mayor presencia de s\u00edntomas negativos y desorganizaci\u00f3n en hombres, mientras que los s\u00edntomas afectivos son m\u00e1s comunes en mujeres (Ochoa, Usall, Cobo, Labad, y Kulkarni, 2012). Este predominio de la sintomatolog\u00eda negativa hace que los hombres presenten un hipot\u00e9tico mayor nivel de deterioro, por lo que la evoluci\u00f3n de la enfermedad en las mujeres podr\u00eda considerarse m\u00e1s benigna (Kaplan y Sadock, 2000). En un estudio reciente (Ramos-Loyo, Mora, S\u00e1nchez-Loyo y Medina, 2014) se corroboraron los datos anteriores, ya que los hombres puntuaban m\u00e1s alto en la subescala de s\u00edntomas negativos.<\/p>\n

La sintomatolog\u00eda positiva se muestra m\u00e1s igualada en ambos sexos. Incluso en algunos aspectos como la conducta alucinatoria y la excitaci\u00f3n las mujeres punt\u00faan m\u00e1s alto. En cuanto a la sintomatolog\u00eda negativa, si bien no muestra grandes diferencias, siempre es superior en hombres que en mujeres, tanto en fase aguda como en la fase de evaluaci\u00f3n (Ramos-Loyo et al., 2014). Del mismo modo, un reciente estudio longitudinal de 5 a\u00f1os de seguimiento en pacientes con esquizofrenia, confirm\u00f3 que los niveles de sintomatolog\u00eda negativa eran m\u00e1s altos en hombres que en mujeres a lo largo del per\u00edodo temporal analizado (Thorup, Albert, Bertelsen, Petersen, Jeppesen, Le Quack, et al., 2014). Respecto al abuso de sustancias entendido como s\u00edntoma asociado a la psicosis, tambi\u00e9n las referencias suelen hacer menci\u00f3n a una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (Usall, 2003). A pesar de que los datos expuestos son los que se aceptan como mayoritarios en la literatura especializada, existen evidencias de estudios que no encuentran diferencias significativas de g\u00e9nero en lo que a sintomatolog\u00eda se refiere (Usall, Ochoa, Araya, Gost, Busquets et al., 2000). En cuanto a la conducta antisocial y la agresividad, aspectos ambos en \u00edntima relaci\u00f3n con el rol de g\u00e9nero masculino, se ha rese\u00f1ado que es un \u00edtem edaddependiente en los varones: con una alta frecuencia antes de los 30 a\u00f1os y una mejor adaptaci\u00f3n social a medida que aumenta la edad (Zamarro, 2010).<\/p>\n

Un buen resumen de todo lo descrito hasta el momento se sintetiza gracias a los datos obtenidos por Chang y colaboradores, que llevaron a cabo un estudio con una muestra de 700 pacientes (360 hombres y 340 mujeres) con un primer episodio psic\u00f3tico. Despu\u00e9s de tres a\u00f1os de evoluci\u00f3n, los hombres segu\u00edan presentando mayor sintomatolog\u00eda negativa, menos s\u00edntomas afectivos, mayor comportamiento agresivo y un ratio mayor de abuso de sustancias (Chang, Tang, Huj, Chiu, Lam, Wong, et al., 2011).<\/p>\n

\u00a0En cuanto a la evoluci\u00f3n de la enfermedad, el g\u00e9nero ha sido identificado como uno de los factores que influyen en el curso cl\u00ednico, siendo las reca\u00eddas m\u00e1s frecuentes en hombres y las remisiones m\u00e1s usuales en mujeres (Haro, Ciudad y Alonso, 2008). En un estudio longitudinal de seguimiento a pacientes durante 20 a\u00f1os tras el inicio de la enfermedad (Grossman, Harrow, Rosen, Faull y Strauss, 2008) se evidenci\u00f3 un menor porcentaje de actividad psic\u00f3tica en las mujeres a lo largo del curso de la enfermedad y una mejora significativa a los 20 a\u00f1os de evoluci\u00f3n, mejoras que no se observaron en el grupo de los hombres. El 61% de las mujeres frente a s\u00f3lo el 41% de los hombres mostr\u00f3 alg\u00fan per\u00edodo de recuperaci\u00f3n en alg\u00fan momento.<\/p>\n

De la misma forma, las mujeres tienen menos ingresos que los hombres y la media de estancia tambi\u00e9n es menor que en los varones. Se manejan cifras de en torno a 40 d\u00edas de ingreso para los hombres, frente a s\u00f3lo 5.8 d\u00edas de media para las mujeres (Usall, Ochoa, Araya y M\u00e1rquez, 2003). Esta desigualdad podr\u00eda estar relacionada con el mayor n\u00famero de conductas disruptivas asociadas en hombres (agresividad, alteraci\u00f3n del orden p\u00fablico, etc.), aspecto que podr\u00eda dar lugar a un mayor n\u00famero de estancias hospitalarias (Hambrecht, Maurer y H\u00e4fner, 1992), y tambi\u00e9n con aspectos relacionados con el funcionamiento social, como se se\u00f1alar\u00e1 en ep\u00edgrafes subsiguientes.<\/p>\n

En todos los estudios encontrados en la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica realizada se corrobora el dato de mejor evoluci\u00f3n para las mujeres (V\u00e1zquezBarquero, Cuesta, Herrera, Lastra, Herr\u00e1n, y Duna, 1999; Grossman, Harrow, Rosen, Faull y Strauss, 2008). En cualquier caso, esta informaci\u00f3n est\u00e1 \u00edntimamente relacionada con la respuesta a tratamientos, aspecto en el que tambi\u00e9n se profundizar\u00e1 posteriormente.<\/p>\n

Respuesta a tratamiento farmacol\u00f3gico<\/em><\/p>\n

Es relativamente usual la consideraci\u00f3n de que los neurol\u00e9pticos funcionan mejor en las mujeres que en los hombres. En este hecho influyen varios aspectos: farmacocin\u00e9ticos, farmacodin\u00e1micos, hormonales, de adherencia al tratamiento, etc. Se presupone que el rol de g\u00e9nero femenino se corresponde con rasgos de responsabilidad y colaboraci\u00f3n, un mejor soporte social, etc., lo que podr\u00eda explicar el dato de mejor respuesta al tratamiento en mujeres (Nasser, Walders y Jenkins, 2002). De hecho, hay evidencias emp\u00edricas de que las mujeres presentan mayores niveles de adherencia farmacol\u00f3gica (Thorup, Albert, Bertelsen, Petersen, Jeppesen, Quack et al., 2014). A pesar de ello, las mujeres est\u00e1n sometidas, generalmente a una carga de medicaci\u00f3n mayor que los hombres de acuerdo a Koster, Lindhart, Laier, y Rosenbraum (2008).<\/p>\n

Existe demostraci\u00f3n emp\u00edrica de diferencias farmacocin\u00e9ticas entre hombres y mujeres en f\u00e1rmacos como clozapina y olanzapina. En el caso de la olanzapina, el aclaramiento presenta una reducci\u00f3n del 38% respecto a los hombres. De todas maneras, incluso f\u00e1rmacos como la risperidona (que no tienen aparentemente una farmacocin\u00e9tica distinta) deben ser considerados a la hora de prescribirlos a una mujer, ya que, debido a su peso medio m\u00e1s bajo requerir\u00edan una dosis menor (Aichhorn, Whitworth, Weiss, Hinterhuber y Marksteiner, 2007).<\/p>\n

La respuesta a los antipsic\u00f3ticos m\u00e1s favorable en mujeres tambi\u00e9n se relaciona con los estr\u00f3genos. Un estudio demuestra que las mujeres post-menop\u00e1usicas necesitan dosis m\u00e1s altas de neurol\u00e9pticos que las mujeres en edad f\u00e9rtil, e incluso que los varones de su misma franja de edad (Seeman, 2009).<\/p>\n

En esta l\u00ednea, aparece la denominada Teor\u00eda Estrog\u00e9nica de la Esquizofrenia, que propone un efecto de protecci\u00f3n de los estr\u00f3genos en las mujeres que son vulnerables a padecer esquizofrenia. Esta teor\u00eda tambi\u00e9n explicar\u00eda ese segundo pico de auge en el n\u00famero de casos de esquizofrenia m\u00e1s all\u00e1 de los 40 a\u00f1os en mujeres. De este modo, y respaldado por esta teor\u00eda, se maneja el dato de que las mujeres con esquizofrenia de inicio tard\u00edo padecen s\u00edntomas de mayor gravedad que los hombres, sobre todo en lo que a sintomatolog\u00eda negativa se refiere (Barcel\u00f3, Villalta, Serrano, Araya, Ochoa y Usall, 2007). Como apoyo a la hip\u00f3tesis estrog\u00e9nica, cabe rese\u00f1ar que es frecuente que las mujeres con esquizofrenia sufran de hipoestrogenismo (Bergemann, Parzer, Jaggy, Auler, Mundt, y Maier-Braunleder, 2008).<\/p>\n

Menos estudiado que la influencia estrog\u00e9nica es el papel que puede desempe\u00f1ar la testosterona en el desarrollo de la esquizofrenia, a pesar de que, como se\u00f1ala Markham (2012) existen evidencias de que los factores hormonales tambi\u00e9n juegan un papel esencial en el curso cl\u00ednico de la enfermedad en hombres.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con los efectos adversos producidos por los antipsic\u00f3ticos, hay evidencias de que las mujeres tienen una mayor tendencia a presentar el efecto de prolongaci\u00f3n del intervalo QT, mayores tasas de aumento de peso corporal, de s\u00edndrome metab\u00f3lico y de hiperprolactinemia. Estos datos dejan patente que es imprescindible la inclusi\u00f3n de sujetos de sexo femenino en los ensayos cl\u00ednicos de los f\u00e1rmacos para obtener una mayor precisi\u00f3n de los datos extra\u00eddos. Tradicionalmente, dichos estudios se realizan con una mayor proporci\u00f3n de varones en relaci\u00f3n a las mujeres, lo de acuerdo a S\u00e1ez, Cano, Eizaguirre, L\u00f3pez, Francos, Gavi\u00f1a, et al. (2014) puede sesgar la informaci\u00f3n que de ellos se derive.<\/p>\n

Ajuste prem\u00f3rbido, funcionamiento cognitivo y funcionamiento social<\/em><\/p>\n

El ajuste prem\u00f3rbido ha sido el tema central de muchos estudios llevados a cabo sobre la esquizofrenia, ya que se considera que la evoluci\u00f3n de la enfermedad puede estar condicionada por anormalidades previas al primer episodio. El estatus prem\u00f3rbido de los pacientes debe ser abordado como un constructo multidimensional, donde 37 diferentes \u00e1reas de funci\u00f3n se encuentran afectadas de diferente manera tanto por la enfermedad como por aspectos \u00edntimamente relacionados con el g\u00e9nero. Un estudio llevado a cabo con 421 individuos con esquizofrenia analiz\u00f3 la influencia de g\u00e9nero en el ajuste prem\u00f3rbido, encontrando diferencias en el ajuste acad\u00e9mico y social previo a la enfermedad, siendo \u00e9ste superior en mujeres (Allen, Strauss, Barchard, Vertinski, Carpenter y Buchanan, 2013).<\/p>\n

En lo concerniente al funcionamiento cognitivo, no existe unanimidad en la bibliograf\u00eda de referencia, sino por el contrario gran variabilidad de datos con resultados dispares y contradictorios. As\u00ed, algunos autores han se\u00f1alado que los hombres punt\u00faan menos en atenci\u00f3n, lenguaje y funci\u00f3n ejecutiva; mientras que otros apuntan un mejor funcionamiento neuropsicol\u00f3gico general en mujeres que en hombres, exceptuando la categor\u00eda de la atenci\u00f3n (Ochoa, Usall, Cobo, Labad y Kulkarni, 2012). Bozikas, Kosmidis, y Peltekis, (2010) hallaron puntuaciones mayores en distintas funciones cognitivas (aprendizaje, atenci\u00f3n y memoria) en mujeres, en tanto Bilder, LipschutzBroch, Reiter, Geisler, Mayerhoff y Liberman (1992) observaron puntajes superiores en varones en los test de almacenamiento de informaci\u00f3n, al tiempo que las mujeres consegu\u00edan puntuaciones superiores en pruebas de procesamiento de s\u00edmbolos digitales. Incluso, algunos estudios no encontraron diferencia en los \u00edtems cognitivos en hombres y mujeres (Moriarty, Lieber, y Bennet, 2001). Otros trabajos anteriores hab\u00edan mostrado un deterioro cognitivo m\u00e1s pronunciado en mujeres (Goldberg, Gold, Torrey y Weinberger, 1995).<\/p>\n

En un estudio llevado a cabo en nuestro pa\u00eds (Barcel\u00f3, Villalta, Serrano, Araya, Ochoa y Usall, 2007) en el que se evaluaron 125 pacientes con diagn\u00f3stico de esquizofrenia a los que se le administr\u00f3 una bater\u00eda de test neuropsicol\u00f3gicos, se encontraron diferencias significativas en memoria verbal, fluidez verbal y atenci\u00f3n, donde las mujeres, tanto pre como post-menop\u00e1usicas, mostraron mejores resultados que los varones. Este trabajo se llev\u00f3 a cabo en el marco de la teor\u00eda estrog\u00e9nica, ya que, seg\u00fan esta hip\u00f3tesis, las mujeres post-menop\u00e1usicas deber\u00edan tener un peor rendimiento cognitivo relacionado con el d\u00e9ficit estrog\u00e9nico. Los resultados del estudio no apoyaron esta afirmaci\u00f3n, no encontrando diferencias significativas entre mujeres pre y postmenop\u00e1usicas. Encuadrado en este mismo marco de referencia, el trabajo de Bergemann y colaboradores revel\u00f3 que se daba una mejor\u00eda en la comprensi\u00f3n de significados metaf\u00f3ricos en las mujeres a tratamiento con terapia estrog\u00e9nica. No se encontraron, por el contrario, diferencias en lo concerniente a significados literales. Las habilidades verbales y la fluencia verbal no mejoraron tampoco con este tratamiento. Hay que tener en cuenta la relevancia de la comprensi\u00f3n de los dobles significados en la comunicaci\u00f3n y el consiguiente impacto que la misma tiene en el funcionamiento social de los pacientes con enfermedad mental (Bergemann, Parzer, Jaggy, Auler, Mundt y Maier-Braunleder, 2008).<\/p>\n

De acuerdo a Jim\u00e9nez y V\u00e1zquez (2006), la disparidad de resultados en este \u00e1mbito podr\u00eda estar en relaci\u00f3n con sesgos en limitaciones metodol\u00f3gicas. Algunos autores han llegado a afirmar que las diferencias en rendimiento cognitivo entre hombres y mujeres no son m\u00e1s que las derivadas de diferentes edades de inicio y severidad de los s\u00edntomas (Hoff, Riordan, O\u2019Donnel, Stritzke, Neale, Boccio, et al., 1992).<\/p>\n

Voces especializadas llegaron a plantearse si el sexo pod\u00eda ser una variable moderadora entre la neurocognici\u00f3n y el funcionamiento social, de forma que la neurocognici\u00f3n pudiese predecir de alguna forma el funcionamiento social, estando \u00e9ste en \u00edntima relaci\u00f3n con los roles de g\u00e9nero. En un estudio llevado a cabo por Vaskiin y colaboradores esta hip\u00f3tesis no se corrobor\u00f3, aunque s\u00ed se replicaron las diferencias neurocognitivas entre hombres y mujeres ya referidas, en las que las mujeres punt\u00faan m\u00e1s alto en todos los \u00edtems salvo en la atenci\u00f3n (Vaskiin, Sundet, Simonsen, Helvin, Melle y Andreasen, 2011).<\/p>\n

\u00a0El funcionamiento social es uno de los ejes principales en torno a los que gira la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes con esquizofrenia. De hecho, en cuanto al consumo de recursos, aspecto central de la parte emp\u00edrica del presente estudio, existen evidencias de que para los hombres, los factores asociados con el aumento del riesgo de recurrencia en los contactos con salud mental incluyen edad avanzada y no estar casado. Sin embargo, para las mujeres, influyen m\u00e1s la indigencia, vivir en una zona rural o \u00e1reas remotas, mientras que no parece haber correlaci\u00f3n entre el n\u00famero de contactos y el estado civil (Meuleners y Fraser, 2015).<\/p>\n

El g\u00e9nero es una variable de influencia s\u00f3lidamente demostrada en este \u00e1mbito, aunque no est\u00e1 bien descrito c\u00f3mo interact\u00faan las variables sociales y los s\u00edntomas en la esquizofrenia. Adem\u00e1s, no queda claro si dicha interacci\u00f3n es diferente en hombres y en mujeres. En un estudio llevado a cabo por Vila-Rodr\u00edguez y su equipo, a pesar de que hombres y mujeres mostraban el mismo tipo de sintomatolog\u00eda, los hombres ten\u00edan un peor funcionamiento social que las mujeres. En un an\u00e1lisis retrospectivo llevado a cabo por los mismos autores, se hall\u00f3 que el g\u00e9nero era la variable que con m\u00e1s fuerza se relacionaba con los niveles de funcionamiento social, con una contribuci\u00f3n significativa, sobre todo en los s\u00edntomas positivos y en la desorganizaci\u00f3n conductual (Vila-Rodr\u00edguez, Ochoa, Autonell, Usall y Haro, 2011).<\/p>\n

Existe pr\u00e1cticamente unanimidad en la afirmaci\u00f3n de que las mujeres tienen un mayor nivel de soporte y funcionamiento social (White, Niendam, Bearden, Zinberg, O\u2019Brien y Cannon, 2008; Chang, Tang, Huj, Chiu, Lam, Wong, et al., 2011; Sawicka, Bronowski y Charzynska, 2013; Thorup, Albert, Bertelsen, Petersen, Jeppesen, Le Quack et al., 2014), si bien hay que mencionar que alg\u00fan estudio aislado no encontr\u00f3 diferencias significativas en los niveles de funcionamiento social entre hombres y mujeres (Galderisi, Bucci, Ucok y Peuskens, 2012).<\/p>\n

En una postura intermedia se sit\u00faa un estudio epidemiol\u00f3gico longitudinal llevado a cabo en Italia, en el que se observ\u00f3 que, a pesar de que los hombres ten\u00edan peor funcionamiento prem\u00f3rbido, mostraban unos niveles muy poco inferiores a las mujeres en su funcionamiento social. En este trabajo, realizado mediante cuestionarios administrados a cuidadores, se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que los hombres reciben m\u00e1s ayuda que las mujeres por parte de su familia, lo que lleva a pensar en un peor funcionamiento, pero un mejor nivel de soporte para los varones (Bertani, Lasalvia, Bonetto, Tosato, Mazzoncini, Lazzarotto et al., 2012).<\/p>\n

Relacionado con los acontecimientos vitales estresantes, algunos estudios reflejan que las mujeres necesitan un mayor tiempo de exposici\u00f3n a ellos para el desarrollo de un episodio psic\u00f3tico que los hombres (Myin-Germeys, Krabbendam, Delesplau, y Van Os 2004). En esta l\u00ednea, se concluye que los niveles de resiliencia en los eventos estresantes son mayores en mujeres que en hombres, constituyendo este dato un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad psic\u00f3tica en individuos de sexo masculino (Ochoa, Usall, Cobo, Labad y Kukarni, 2012).<\/p>\n

En cuanto a las actividades de la vida diaria, los hombres punt\u00faan m\u00e1s alto en d\u00e9ficit en las necesidades b\u00e1sicas (alojamiento, comida y cuidado personal), mientras que las mujeres presentan carencias en necesidades de asesoramiento a otros niveles, como pueda ser informaci\u00f3n sobre la enfermedad, retribuciones asociadas, minusval\u00eda, dependencia, transporte, etc. (Ochoa, Usall y Haro, 2001).<\/p>\n

Otro aspecto que parece influir en el curso de la enfermedad, como ya hemos comentado previamente, es el estado civil y la descendencia. Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas mayores de matrimonio e hijos que los hombres con el mismo diagn\u00f3stico (Thomas, Wood, Chandra, Nimgoankar y Deshpande, 2010). Se cree que el hecho de que para los hombres sea m\u00e1s dif\u00edcil mantener relaciones de pareja duraderas que para las mujeres influye significativamente en los datos comentados. Los resultados en este \u00e1mbito se ven alterados cuando se observan en diferentes culturas, por lo que la identidad cultural de la persona parece influir m\u00e1s que los roles de g\u00e9nero en este aspecto (Bhatia, Franzos, Wood, Nimgaonkar y Despande, 2004).<\/p>\n

Discusi\u00f3n y conclusiones<\/strong><\/p>\n

\u00a0La incidencia y prevalencia de la esquizofrenia es, si no equivalente, muy similar en ambos sexos de acuerdo a la bibliograf\u00eda de referencia. Aunque existe discusi\u00f3n a este respecto debido a posibles sesgos por sobrerrepresentaci\u00f3n de hombres en gran parte de los estudios llevados a cabo, el resultado m\u00e1s validado contin\u00faa siendo que no existen diferencias significativas intersexo en la esquizofrenia.<\/p>\n

Respecto a la edad de inicio, hemos visto que se estima una anticipaci\u00f3n de 4-5 a\u00f1os de los varones respecto a las mujeres en el inicio del trastorno, sea cual sea el criterio establecido como indicativo de debut esquizofr\u00e9nico (primer s\u00edntoma, primer episodio catalogado o edad media del primer ingreso). La edad media de comienzo de la enfermedad para hombres se sit\u00faa entre los 25 a\u00f1os, mientras que para mujeres lo hace en torno a los 30 a\u00f1os. Se asume que un comienzo m\u00e1s tard\u00edo influye en una evoluci\u00f3n m\u00e1s benigna de la enfermedad, tanto a nivel de s\u00edntomas como de funcionamiento general, en base a una mejor adaptaci\u00f3n prem\u00f3rbida.<\/p>\n

El riesgo familiar de sufrir esquizofrenia parece verse afectado por el sexo. De un lado, algunos estudios arrojan datos que indican que la historia familiar de esquizofrenia en las madres predice un riesgo mayor de transmitir la enfermedad que si el lado afecto de la familia es el paterno. Por otra parte, los estudios m\u00e1s recientes parecen sugerir que la carga gen\u00e9tica que predispone al trastorno es m\u00e1s alta en mujeres que en hombres. Estos resultados plantean la hip\u00f3tesis de una diferente expresi\u00f3n gen\u00e9tica intersexo para la esquizofrenia.<\/p>\n

Los varones con esquizofrenia presentan mayor tendencia al consumo de sustancias y a desarrollar conductas disruptivas, ambos factores en \u00edntima relaci\u00f3n con el rol que tradicionalmente se acepta como propio del g\u00e9nero masculino.<\/p>\n

En cuanto a las intervenciones para paliar las agitaciones -agresivas o no- la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica arroja un mayor empleo de medidas farmacol\u00f3gicas en mujeres, mientras que en los hombres es m\u00e1s frecuente la aplicaci\u00f3n de m\u00e9todos f\u00edsicos como la contenci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

Las mujeres presentan mejores cifras en reca\u00eddas y recuperaci\u00f3n que los hombres, por lo que se puede considerar la esquizofrenia como una enfermedad de curso m\u00e1s benigno en general en el sexo femenino. Esto se ve a su vez influido por el inicio m\u00e1s tard\u00edo y el mejor funcionamiento prem\u00f3rbido, adem\u00e1s de la apuntada mejor respuesta a tratamiento farmacol\u00f3gico. Todos estos factores interrelacionados estar\u00edan implicados en la explicaci\u00f3n de una ocupaci\u00f3n diferencial de recursos asistenciales. Se acepta, adem\u00e1s, que la respuesta al tratamiento farmacol\u00f3gico es mejor en mujeres que en hombres diagnosticados de esquizofrenia, siendo \u00e9ste un dato muy relevante para nuestro estudio. Este hallazgo se relaciona con factores farmacocin\u00e9ticos y farmacodin\u00e1micos, hormonales (teor\u00eda estrog\u00e9nica) y de adherencia.<\/p>\n

El ajuste prem\u00f3rbido es, como se ha apuntado, generalmente mejor en mujeres, lo que se manifestar\u00eda con una menor discapacidad en la realizaci\u00f3n de las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria o en las relaciones sociales. En cuanto a funcionamiento cognitivo, la disparidad de resultados es grande, haci\u00e9ndose imposible establecer una conclusi\u00f3n clara al respecto.<\/p>\n

En el funcionamiento social, el g\u00e9nero se muestra como una variable muy influyente. El aspecto m\u00e1s condicionado por los roles de g\u00e9nero es la actividad de la vida diaria. El rol femenino, vinculado a las tareas del hogar y el cuidado de la familia, hace que las mujeres punt\u00faen m\u00e1s alto en destrezas relacionadas con actividades de autocuidado diario y de mantenimiento de la casa, lo cual contribuye a un mayor nivel de independencia y de habilidad en resoluci\u00f3n de conflictos cotidianos.<\/p>\n

En cuanto a la vida familiar, el rol masculino correlaciona con menor duraci\u00f3n y estabilidad de las parejas. La solter\u00eda parece constituir un factor de riesgo para una peor evoluci\u00f3n de la esquizofrenia en hombres, mientras que en mujeres no lo es. Esto podr\u00eda relacionarse con el mayor grado de independencia cotidiana de las mujeres que se ha mencionado previamente. Numerosos estudios apuntan un mejor apoyo familiar y red social para el colectivo femenino.<\/p>\n

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Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y psicosociales de la esquizofrenia en funci\u00f3n del sexo La esquizofrenia es una de las patolog\u00edas m\u00e1s importantes en el \u00e1mbito asistencial de Salud Mental. 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