{"id":53314,"date":"2019-09-29T10:51:10","date_gmt":"2019-09-29T08:51:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53314"},"modified":"2019-09-29T10:51:10","modified_gmt":"2019-09-29T08:51:10","slug":"manejo-terapeutico-de-la-hipernatremia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-terapeutico-de-la-hipernatremia\/","title":{"rendered":"Manejo terap\u00e9utico de la hipernatremia"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo terap\u00e9utico de la hipernatremia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagn\u00f3stico para su manejo terap\u00e9utico. Puede ser resultado de una ganancia de sodio, aunque lo m\u00e1s habitual es que se deba a un d\u00e9ficit de agua. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paula Mungu\u00eda Navarro. Grado en Medicina. F.E.A. Nefrolog\u00eda. Hospital San Jorge Huesca<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Isabel F\u00e9lez Justes. Licenciada en Medicina. F.E.A. Nefrolog\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Daniel Andr\u00e9s Garc\u00eda. Licenciado en Medicina. F.E.A. Medicina Interna<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diana Marquina Mart\u00ednez. Licenciada en Medicina. F.E.A. Radiodiagn\u00f3stico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jara Altemir Trallero. Doctora en Medicina. F.E.A. Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina. F.E.A Medicina Interna<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagn\u00f3stico para su manejo terap\u00e9utico. Puede ser resultado de una ganancia de sodio, aunque lo m\u00e1s habitual es que se deba a un d\u00e9ficit de agua. Su manejo depender\u00e1 de la velocidad de instauraci\u00f3n de la hipernatremia, de la etiolog\u00eda causante del trastorno electrol\u00edtico y del volumen extracelular. En l\u00edneas generales si existe deshidrataci\u00f3n primero deberemos corregirla y posteriormente corregiremos el d\u00e9ficit de agua acompa\u00f1ante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave: <\/u><\/strong>hipernatremia, manejo, tratamiento<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hypernatremia is a water disorder that requires a correct diagnostic approach for its therapeutic management. It can be the result of a sodium gain, although most commonly it is due to a water deficit. Its management will depend on the speed of establishment of hypernatremia, the etiology causing the electrolyte disorder and the extracellular volume. In general, if there is dehydration, we must first correct it and then correct the accompanying water deficit.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Key words:<\/u><\/strong> hypernatremia, treatment, therapy<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia es un trastorno del agua que refleja la osmolaridad del l\u00edquido extracelular, no la cantidad de sodio total del organismo. El sodio es el principal cati\u00f3n del l\u00edquido extracelular y se define hipernatremia como la concentraci\u00f3n de sodio plasm\u00e1tico superior a 145 mEq\/L. No hay que olvidar que se trata de un hallazgo de laboratorio, no un diagn\u00f3stico, y por tanto es fundamental investigar la causa que lo produce.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia puede ser resultado de una p\u00e9rdida de agua (lo m\u00e1s frecuente cuando la causa es extrahospitalaria) o de una ganancia de sodio total (en ambiente hospitalario frecuente por las soluciones endovenosas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la hora de enfrentarse a una hipernatremia, es importante realizarse la pregunta \u00bfPor qu\u00e9 no ha bebido? Ya que en muchos casos la hipernatremia puede ser consecuencia de una alteraci\u00f3n del nivel de conciencia, sobretodo en pacientes hospitalizados, ancianos, con demencia, etc. \u00a0Tambi\u00e9n es importante recordar que las decisiones terap\u00e9uticas deben basarse en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica, y no tanto en una determinaci\u00f3n aislada de sodio plasm\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Etiolog\u00eda y diagn\u00f3stico:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia puede estar causada por una ganancia de sodio, por tanto la primera pregunta que nos haremos en el algoritmo diagn\u00f3stico de la hipernatremia es cu\u00e1l ha sido la ingesta de sal y\/o si hemos administrado alguna soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica (las m\u00e1s frecuentes en ambiente hospitalario son manitol, bicarbonato, antibi\u00f3ticos). En este caso habitualmente se acompa\u00f1a de un aumento del volumen extracelular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso contrario, sobre todo en hipernatremia de causa extrahospitalaria, estaremos ante una p\u00e9rdida de agua, por lo que el volumen extracelular estar\u00e1 normal o disminuido. Debemos solicitar un an\u00e1lisis de orina con iones (Na y K) y osmolaridad en orina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando hay oliguria y\/o la osmolaridad urinaria es m\u00e1xima (&gt; 800mOsm\/L) la causa de la hipernatremia es extrarrenal: p\u00e9rdidas cut\u00e1neas (sudoraci\u00f3n profusa, fiebre, altas temperaturas, quemados, etc) o p\u00e9rdidas digestivas (diarrea, v\u00f3mitos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando hay poliuria y\/o la osmolaridad urinaria no es m\u00e1xima, la causa puede ser una diabetes ins\u00edpida (de origen central por fallo en la secreci\u00f3n de la hormona antidiur\u00e9tica o vasopresina, o bien de origen renal por un fallo de acci\u00f3n de la vasopresina), o una diuresis osm\u00f3tica (dieta hiperproteica, manitol, hiperglucemia, diur\u00e9ticos, etc.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Principios generales del tratamiento de la hipernatremia:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La correcci\u00f3n de los trastornos electrol\u00edticos exige un correcto diagn\u00f3stico y una monitorizaci\u00f3n tanto anal\u00edtica como cl\u00ednica. Debemos ser capaces de reconocer si se trata de un trastorno agudo o cr\u00f3nico de cara a planificar un tratamiento m\u00e1s o menos agresivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>VELOCIDAD DE CORRECCI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia aguda es una situaci\u00f3n de urgencia debido al riesgo de hemorragia cerebral, y por tanto la correcci\u00f3n debe ser r\u00e1pida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por el contrario, la hipernatremia cr\u00f3nica requiere una correcci\u00f3n lenta por el riesgo de producir edema cerebral, salvo que existan s\u00edntomas de hipernatremia (fundamentalmente neurol\u00f3gicos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>TRATAMIENTO ETIOL\u00d3GICO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tipo de fluidoterapia que vayamos a emplear para corregir la hipernatremia depender\u00e1 de la causa de la hipernatremia, por eso es tan importante realizar una aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica correcta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando la causa es una ganancia de sodio, deberemos suspender los aportes en la medida de lo posible. Muchos f\u00e1rmacos de administraci\u00f3n parenteral contienen, una cantidad no despreciable de electrolitos como son los antibi\u00f3ticos o el bicarbonato. Habr\u00e1 adem\u00e1s que restringir alimentos ricos en sodio, incluso se puede valorar a\u00f1adir diur\u00e9ticos del asa al tratamiento (siempre y cuando no haya hipovolemia concomitante). La hemodi\u00e1lisis es efectiva en caso de hipernatremia hipervol\u00e9mica con mala respuesta a tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando la causa de la hipernatremia es el d\u00e9ficit de agua el manejo puede variar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Los casos de disminuci\u00f3n de ingesta de agua, deberemos reconocer el motivo de por qu\u00e9 no ha bebido: falta de acceso a agua, incapacidad para pedir agua, o bien presentan una disfunci\u00f3n de los osmorreceptores en el centro de la sed.<\/li>\n<li>La hipernatremia como consecuencia de una p\u00e9rdida de agua puede ser de causa renal o extrarrenal (fundamentalmente cut\u00e1nea o digestiva).\n<ul>\n<li>Causa digestiva o cut\u00e1nea: El tratamiento consistir\u00e1 en intentar corregir la causa, corregir primero la p\u00e9rdida de volumen (deshidrataci\u00f3n) y posteriormente el d\u00e9ficit de agua.<\/li>\n<li>La causa renal se debe bien a una diuresis osm\u00f3tica (tras administraci\u00f3n de manitol, glucosuria) o bien se debe a una diabetes ins\u00edpida.\n<ul>\n<li>La diabetes ins\u00edpida es un s\u00edndrome cl\u00ednico caracterizado por poliuria como consecuencia de un defecto de acci\u00f3n de la hormona antidiur\u00e9tica (ADH) o vasopresina. Este defecto puede ser a nivel central, debido a un fallo en la secreci\u00f3n parcial o total de la vasopresina. El tratamiento consistir\u00e1 el tratamiento sustitutivo con desmopresina: Minurin\u00ae administraci\u00f3n por inhalaci\u00f3n nasal en dosis de 10-25 pg\/12h \u00f3 v\u00eda oral en dosis de 1mg (en funci\u00f3n de niveles de AVP y respuesta).<\/li>\n<li>La diabetes ins\u00edpida de causa nefrog\u00e9nica el tratamiento consiste en la correcci\u00f3n de la causa (retirada de f\u00e1rmacos fundamentalmente: litio, cisplatino, foscarnet, anfotericina entre otros), se recomienda una dieta baja en sal y prote\u00ednas, y por \u00faltimo los diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos debido a un efecto parad\u00f3jico por el cual elimina sodio, lo cual disminuye el sodio corporal total, produci\u00e9ndose menor cantidad de diuresis.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>V\u00cdA DE ADMINSITRACI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque lo m\u00e1s habitual es la correcci\u00f3n de la hipernatremia con fluidoterapia endovenosa, no debemos olvidar que la v\u00eda m\u00e1s fisiol\u00f3gica de hidrataci\u00f3n es la v\u00eda oral. Por tanto, habr\u00e1 que estimular a los pacientes a beber agua, incluso se puede administrar v\u00eda sonda nasog\u00e1strica en pacientes intubados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">C\u00c1LCULO DE D\u00c9FICIT DE AGUA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las f\u00f3rmulas para la correcci\u00f3n de los trastornos electrol\u00edticos son siempre herramientas orientativas, y nunca debemos olvidar que es fundamental la monitorizaci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica del trastorno. Se recomienda la monitorizaci\u00f3n mediante sodio plasm\u00e1tico y urinario cada 4-6 horas. Adem\u00e1s, la correcci\u00f3n con fluidoterapia depender\u00e1 del estado de hidrataci\u00f3n del paciente y del volumen de diuresis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La f\u00f3rmula para el c\u00e1lculo de d\u00e9ficit de agua se describe a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D\u00e9ficit de agua = 0.6 x peso (Kg) x (Na p \u2013 140\/140) x 0.5 en mujeres<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez hayamos calculado el d\u00e9ficit de agua estimado, debemos conocer dos datos m\u00e1s antes de iniciar la correcci\u00f3n con fluidoterapia. Correcci\u00f3n con fluidoterapia en funci\u00f3n del estado de hidrataci\u00f3n y del volumen de diuresis. En l\u00edneas generales primero corregir el d\u00e9ficit de volumen (suero salino) y luego el d\u00e9ficit de agua.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Fluidoterapia endovenosa empleada en el tratamiento de la hipernatremia<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se ha comentado previamente el tipo de fluidoterapia depender\u00e1 del estado de hidrataci\u00f3n del paciente. En l\u00edneas generales primero debemos corregir el d\u00e9ficit de volumen (habitualmente con suero salino fisiol\u00f3gico) y una vez corregido el d\u00e9ficit de volumen, corregiremos el d\u00e9ficit de agua (con sueros hipot\u00f3nicos como el glucosado o el hiposalino).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SUERO SALINO FISIOL\u00d3GICO 0.9%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suero del grupo de los cristaloides, es levemente hipert\u00f3nico y se emplea habitualmente cuando el paciente est\u00e1 deshidratado y habitualmente hipotenso, para mejorar la perfusi\u00f3n tisular, ya que expande el l\u00edquido extracelular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SUERO SALINO 0.45%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suero del grupo de los cristaloides, hipot\u00f3nico. Expande tanto liquido extracelular como intracelular. Se emplea cuando existe una p\u00e9rdida de sodio acompa\u00f1ante (v\u00f3mitos, diarreas, diur\u00e9ticos, etc).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SUERO GLUCOSADO 5%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se emplea para la correcci\u00f3n del d\u00e9ficit de agua. La velocidad m\u00e1xima de perfusi\u00f3n es de 300ml\/h debido al riesgo de empeorar la hipernatremia por diuresis osm\u00f3tica consecuencia de la hiperglucemia iatrog\u00e9nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipernatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagn\u00f3stico para un correcto manejo terap\u00e9utico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su manejo depender\u00e1 de la velocidad de instauraci\u00f3n de la hipernatremia, de la etiolog\u00eda causante del trastorno electrol\u00edtico y del volumen extracelular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de deshidrataci\u00f3n concomitante, deberemos tratar siempre primero el d\u00e9ficit de volumen, y luego el d\u00e9ficit de agua.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: practical guide for physicians. Postgrad Med 2016;128(3):299-306<\/li>\n<li>Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016 Mar;30(2):189-203.<\/li>\n<li>Sequera P, Albalate M, Alc\u00e1zar R. Trastornos electrol\u00edticos y de equilibrio \u00e1cido-base. En: Lorenzo V, L\u00f3pez-G\u00f3mez JM, De Francisco ALM, Hern\u00e1ndez D (eds.). Nefrologia al d\u00eda. Barcelona: Plusmedical; 2010.p. 161-242<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1.- Composici\u00f3n de los sueros habitualmente empleados en hipernatremia<\/p>\n<table width=\"731\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"113\">Soluci\u00f3n<\/td>\n<td width=\"57\">[Na]<\/p>\n<p>mEq\/l<\/td>\n<td width=\"57\">[K]<\/p>\n<p>mEq\/l<\/td>\n<td width=\"66\">[Cl]<\/p>\n<p>mEq\/l<\/td>\n<td width=\"57\">[Bicar]<\/p>\n<p>mEq\/l<\/td>\n<td width=\"47\">[Glu]<\/p>\n<p>g\/L<\/td>\n<td width=\"94\">Osmolalidad<\/p>\n<p>mOsm\/l<\/td>\n<td width=\"66\">Agua<\/p>\n<p>libre<\/p>\n<p>(%)<\/td>\n<td width=\"85\">Distribucion<\/p>\n<p>LEC (l)<\/td>\n<td width=\"88\">Distribucion<\/p>\n<p>LIC (l)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"113\"><strong>Salino 0,9%<\/strong><\/td>\n<td width=\"57\">154<\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"66\">154<\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"47\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"94\">308<\/td>\n<td width=\"66\">0<\/td>\n<td width=\"85\">1<\/td>\n<td width=\"88\">0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"113\"><strong>Salino 0.45%<\/strong><\/td>\n<td width=\"57\">76,5<\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"66\">76,5<\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"47\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"94\">153<\/td>\n<td width=\"66\">50%<\/td>\n<td width=\"85\">0,67<\/td>\n<td width=\"88\">0,33<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"113\"><strong>Glucosado 5%<\/strong><\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"66\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"57\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"47\">5<\/td>\n<td width=\"94\">278<\/td>\n<td width=\"66\">100%<\/td>\n<td width=\"85\">0,33<\/td>\n<td width=\"88\">0,67<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo terap\u00e9utico de la hipernatremia La hipernatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagn\u00f3stico para su manejo terap\u00e9utico. 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