{"id":53316,"date":"2019-09-29T10:55:47","date_gmt":"2019-09-29T08:55:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53316"},"modified":"2019-09-29T10:55:47","modified_gmt":"2019-09-29T08:55:47","slug":"manejo-terapeutico-de-la-hiponatremia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-terapeutico-de-la-hiponatremia\/","title":{"rendered":"Manejo terap\u00e9utico de la hiponatremia"},"content":{"rendered":"

Manejo terap\u00e9utico de la hiponatremia<\/strong><\/p>\n

La hiponatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagn\u00f3stico para su manejo terap\u00e9utico. El tratamiento se realizar\u00e1 en funci\u00f3n de la gravedad de la hiponatremia que viene determinada por el valor plasm\u00e1tico de sodio, por la velocidad de instauraci\u00f3n del cuadro y por la cl\u00ednica que presente el paciente. <\/p>\n

Paula Mungu\u00eda Navarro. Grado en Medicina. F.E.A. Nefrolog\u00eda. Hospital San Jorge Huesca<\/p>\n

Jara Altemir Trallero. Doctora en Medicina. F.E.A. Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n<\/p>\n

Isabel F\u00e9lez Justes. Licenciada en Medicina. F.E.A. Nefrolog\u00eda<\/p>\n

Diana Marquina Martinez. Licenciada en Medicina. F.E.A. Radiodiagn\u00f3stico<\/p>\n

Raquel Pelay Cacho. Licenciada en Medicina. F.E.A Medicina Interna<\/p>\n

Daniel Andr\u00e9s Garc\u00eda. Licenciado en Medicina. F.E.A. Medicina Interna<\/p>\n

Resumen: <\/u><\/strong><\/p>\n

La hiponatremia es un trastorno del agua que exige un correcto enfoque diagn\u00f3stico para su manejo terap\u00e9utico. El tratamiento se realizar\u00e1 en funci\u00f3n de la gravedad de la hiponatremia que viene determinada por el valor plasm\u00e1tico de sodio, por la velocidad de instauraci\u00f3n del cuadro y por la cl\u00ednica que presente el paciente. La hiponatremia grave se trata con soluciones hipert\u00f3nicas, y la hiponatremia no aguda se trata con restricci\u00f3n\u00a0 h\u00eddrica y\/o vaptanes.<\/p>\n

Palabras clave: <\/u><\/strong>hiponatremia, manejo, tratamiento<\/p>\n

Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n

Hyponatremia is a water disorder that requires a correct diagnostic approach for its therapeutic management. The treatment will be based on the severity of the hyponatremia that is determined by the plasma sodium value, by the speed of establishment of the condition and by the clinic presented by the patient. Severe hyponatremia is treated with hypertonic solutions, and non-acute hyponatremia is treated with water restriction and \/ or vaptans.<\/p>\n

Key words:<\/u><\/strong> hyponatremia, treatment, therapy<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n

La hiponatremia es un trastorno del agua que refleja la osmolaridad del l\u00edquido extracelular, no la cantidad de sodio total del organismo. El sodio es el principal cati\u00f3n del l\u00edquido extracelular y se define hiponatremia como la concentraci\u00f3n de sodio plasm\u00e1tico inferior a 135 mEq\/L. No hay que olvidar que se trata de un hallazgo de laboratorio, no un diagn\u00f3stico, y por tanto es fundamental investigar la causa que lo produce. La hiponatremia es una situaci\u00f3n relativamente frecuente en la hospitalizaci\u00f3n, y es un factor independiente de mortalidad.<\/p>\n

A la hora de enfrentarse a una hiponatremia, lo principal es conocer su gravedad, que depender\u00e1 de la velocidad de instauraci\u00f3n de la misma y del valor de sodio plasm\u00e1tico. As\u00ed se considera grave una hiponatremia aguda instaurada en menos de 48 horas dado el riesgo de hemorragia cerebral, y una hiponatremia < 120 mEq\/L que se suele acompa\u00f1ar de cl\u00ednica neurol\u00f3gica como n\u00e1useas, v\u00f3mitos, desorientaci\u00f3n, estupor e incluso coma.<\/p>\n

Tambi\u00e9n es importante recordar que las decisiones terap\u00e9uticas deben basarse en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica, y no tanto en una determinaci\u00f3n aislada de sodio plasm\u00e1tico.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y diagn\u00f3stico:<\/u><\/strong><\/p>\n

El algoritmo diagn\u00f3stico de la hiponatremia comienza por discernir si nos enfrentamos a una hiponatremia verdadera o falsa. Determinadas sustancias pueden aumentar la osmolaridad plasm\u00e1tica provocando un aumento de agua en espacio vascular de tal manera que la concentraci\u00f3n de sodio plasm\u00e1tica baja. Lo m\u00e1s habitual es que encontremos una hiponatremia falsa en contexto de hiperglucemia, aunque no hay que olvidar la hiperproteinemia, hiperlipemia severa, y la administraci\u00f3n de manitol. Para ello, debemos medir la osmolaridad plasm\u00e1tica directamente, las f\u00f3rmulas para calcular la osmolaridad no son v\u00e1lidas.<\/p>\n

Si la hiponatremia es hipoosmolar (Osmolaridad plasm\u00e1tica < 285mOsm\/Kg) lo siguiente que debemos conocer es el estado de hidrataci\u00f3n y la osmolaridad urinaria, o en su defecto deberemos solicitar los iones en orina (Na, K, Cl).<\/p>\n

Cuando la orina es hipot\u00f3nica (< 100mOsm\/Kg), el ri\u00f1\u00f3n est\u00e1 excretando el agua en exceso, y las causas m\u00e1s habituales son la potoman\u00eda, la administraci\u00f3n de soluciones hipot\u00f3nicas endovenosas y la disminuci\u00f3n del filtrado glomerular debido a la p\u00e9rdida de la capacidad de concentraci\u00f3n urinaria que aparece en la enfermedad renal cr\u00f3nica.<\/p>\n

Si la orina es hipert\u00f3nica (> 100mOsm\/kg) deberemos fijarnos en el estado de hidrataci\u00f3n.<\/p>\n

Las causas de una hiponatremia hipoosmolar con hipervolemia m\u00e1s frecuentes son la insuficiencia cardiaca, la cirrosis, el s\u00edndrome nefr\u00f3tico y la insufiencia renal.<\/p>\n

Las causas de hiponatremia hipoosmolar con hipovolemia se deben a p\u00e9rdidas de agua, bien de causa renal (diur\u00e9ticos, nefropat\u00eda pierde sal, diuresis osm\u00f3tica, s\u00edndrome cerebral pierde sal, etc); o bien de causa extrarrenal (gastrointestinales, cut\u00e1neas en grandes quemados, tercer espacio, etc)<\/p>\n

Por \u00faltimo, encontramos la hiponatremia hipoosmolar euvol\u00e9mica. La causa m\u00e1s frecuente de este tipo de hiponatremia sobretodo en ambiente hospitalario es el SIADH (S\u00edndrome de secreci\u00f3n inadecuada de hormona antidiur\u00e9tica). No obstante, el SIADH es un diagn\u00f3stico siempre de exclusi\u00f3n, por lo que deberemos investigar otras posibles causas de hiponatremia como los trastornos tiroideos y la insuficiencia suprarrenal.<\/p>\n

Principios generales del tratamiento de la hiponatremia:<\/u><\/strong><\/p>\n

La correcci\u00f3n de los trastornos electrol\u00edticos exige un correcto diagn\u00f3stico y una monitorizaci\u00f3n tanto anal\u00edtica como cl\u00ednica. Debemos ser capaces de reconocer si se trata de un trastorno agudo o cr\u00f3nico de cara a planificar un tratamiento m\u00e1s o menos agresivo.<\/p>\n

En l\u00edneas generales deberemos siempre realizar un tratamiento etiol\u00f3gico, indicar una dieta normos\u00f3dica y la correcci\u00f3n ser\u00e1 siempre en relaci\u00f3n a la gravedad de la hiponatremia.<\/p>\n

TRATAMIENTO AGUDO<\/u><\/p>\n

Las hiponatremias que van a requerir un tratamiento agudo son aquellas con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos moderados\/graves, las de instauraci\u00f3n aguda (< 48 horas) y aquellas con Na < 120mEq\/L.<\/p>\n

La hiponatremia aguda es una situaci\u00f3n de urgencia debido al riesgo de edema cerebral, y por tanto la correcci\u00f3n debe ser r\u00e1pida.<\/p>\n

As\u00ed una hiponatremia aguda de 128 mEq\/L puede tener cl\u00ednica neurol\u00f3gica grave y la correcci\u00f3n debe ser r\u00e1pida aunque el valor del sodio no sea muy bajo. Por tanto en la hiponatremia siempre hay que explorar al paciente antes de comenzar con un tratamiento.<\/p>\n

El primer paso del tratamiento de la hiponatremia aguda ser\u00e1 la restricci\u00f3n h\u00eddrica y de l\u00edquidos hipot\u00f3nicos endovenosos. En situaciones de hipervolemia y\/o osmolaridad urinaria elevada > 350mOsm\/Kg se puede plantear a\u00f1adir al tratamiento diur\u00e9ticos endovenosos (1 ampolla de furosemida 20mg cada 4-6 horas).<\/p>\n

Habr\u00e1 que iniciar una soluci\u00f3n salina hipert\u00f3nica. En todas las gu\u00edas y manuales de hiponatremia, recomiendan la correcci\u00f3n con suero salino hipert\u00f3nico al 3%. Esta soluci\u00f3n no se encuentra comercializada, y es necesario prepararla. Habitualmente se diluyen 6 ampollas de cloruro s\u00f3dico al 20% (60mL) en un suero fisiol\u00f3gico de 500mL, obteni\u00e9ndose un suero con una concentraci\u00f3n de sodio de 513mEq\/L. Se comienza la perfusi\u00f3n a 0.5-2mL\/Kg\/h en funci\u00f3n de la cl\u00ednica, y se monitoriza la natremia y la evoluci\u00f3n cl\u00ednica del paciente a las 2 horas del inicio de la perfusi\u00f3n.<\/p>\n

Existe un suero hipert\u00f3nico comercializado (suero salino hipert\u00f3nico al 2%) que contiene una concentraci\u00f3n de sodio de 342 mEq\/L. Cada vez est\u00e1 m\u00e1s extendido su uso en los centros hospitalarios, y es importante saber que la velocidad de perfusi\u00f3n debe ser mayor, habitualmente en torno a 1.5-3 mL\/Kg\/h.<\/p>\n

La velocidad de correcci\u00f3n siempre es orientativa, y es imprescindible la monitorizaci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica.<\/p>\n

Resumiendo, y seg\u00fan los diferentes documentos publicados, se recomienda no sobrepasar los siguientes l\u00edmites en la velocidad de correcci\u00f3n:<\/p>\n