{"id":53320,"date":"2019-09-29T11:05:25","date_gmt":"2019-09-29T09:05:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53320"},"modified":"2019-09-29T11:10:10","modified_gmt":"2019-09-29T09:10:10","slug":"escara-necrotica-y-linfadenopatia-por-picadura-de-garrapata-en-nino-tibola-debonel-senlat-a-proposito-de-un-caso-en-navarra","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/escara-necrotica-y-linfadenopatia-por-picadura-de-garrapata-en-nino-tibola-debonel-senlat-a-proposito-de-un-caso-en-navarra\/","title":{"rendered":"Escara necr\u00f3tica y linfadenopat\u00eda por picadura de garrapata en ni\u00f1o. Tibola \/debonel\/ senlat, a prop\u00f3sito de un caso en Navarra"},"content":{"rendered":"

Escara necr\u00f3tica y linfadenopat\u00eda por picadura de garrapata en ni\u00f1o. Tibola \/debonel\/ senlat, a prop\u00f3sito de un caso en Navarra<\/strong><\/p>\n

La enfermedad denominada TIBOLA, DEBONEL o SENLAT es una rickettsiosis recientemente descrita que se transmite por la picadura de las garrapatas del g\u00e9nero Dermacentor. <\/em>Se caracteriza por presentar una linfadenitis occipito-cervical y una escara necr\u00f3tica en la regi\u00f3n de la picadura.<\/p>\n

Scalp eschar and neck lymphadenopathy after a tick bite. A case of tibola \/ debonel \/ senlat\u00a0 in navarra. <\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

1- Marta Grau Su\u00e1rez-Varela.<\/strong> Especialista en Medicina Familar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.<\/p>\n

2- Alberto Ist\u00fariz Abad\u00eda.<\/strong> Especialista en Medicina Familar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.<\/p>\n

3- Mar\u00eda Mercedes Go\u00f1i Aguirre<\/strong>. DUE. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.<\/p>\n

4- Ana Mar\u00eda Ferrandez Gonzalo. <\/strong>DUE especialista en pediatr\u00eda. Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea.<\/p>\n

Protecci\u00f3n de personas y animales.<\/strong> Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas \u00e9ticas del comit\u00e9 de experimentaci\u00f3n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Mundial y la Declaraci\u00f3n de Helsinki.<\/p>\n

Confidencialidad de los datos.<\/strong> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci\u00f3n de datos de pacientes.<\/p>\n

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. <\/strong>Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el art\u00edculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La enfermedad denominada TIBOLA, DEBONEL o SENLAT es una rickettsiosis recientemente descrita que se transmite por la picadura de las garrapatas del g\u00e9nero Dermacentor. <\/em>Se caracteriza por presentar una linfadenitis occipito-cervical y una escara necr\u00f3tica en la regi\u00f3n de la picadura. Suele estar causada por la Rickettsia slovaca, <\/em>aunque tambi\u00e9n se han descrito otros pat\u00f3genos que la ocasionan. Se detecta en el norte de la pen\u00ednsula Ib\u00e9rica en los meses de oto\u00f1o a invierno.<\/p>\n

Esta nueva entidad debe ser diagnosticada y diferenciada del resto de rickettsiosis dadas las caracter\u00edsticas de su cuadro cl\u00ednico. Ante una elevada sospecha diagn\u00f3stica \u00a0el inicio del tratamiento de manera precoz es clave en su evoluci\u00f3n.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n describimos el caso de un ni\u00f1o de 6 a\u00f1os que mostr\u00f3 s\u00edntomas compatibles con esta nueva enfermedad.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> TIBOLA, DEBONEL, SENLAT, Rickettsiosis.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> TIBOLA; DEBONEL; SENLAT. Rickettsiosis<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

En febrero acude un ni\u00f1o de 6 a\u00f1os al Servicio de Urgencias de nuestro Centro de Salud por portar adherida al cuero cabelludo una garrapata. El d\u00eda previo realiz\u00f3 una salida al monte donde estuvo en contacto con caballos. La extracci\u00f3n se efectu\u00f3 de manera completa mediante tracci\u00f3n con pinza roma.<\/p>\n

A los 10 d\u00edas presenta en la zona de la picadura una costra melic\u00e9rica de unos 5 mm de di\u00e1metro sin halo eritematoso. El paciente ha estado afebril y en la exploraci\u00f3n por aparatos s\u00f3lo se objetivan adenopat\u00edas cervico-occipitales ipsilaterales dolorosas. Se le pauta tratamiento con amoxicilina-clavul\u00e1nico al sospechar una posible sobreinfecci\u00f3n en la zona de inoculaci\u00f3n de la picadura.<\/p>\n

Cuatro d\u00edas m\u00e1s tarde acude al empeorar la lesi\u00f3n cut\u00e1nea. Se objetiva una escara necr\u00f3tica de unos 20 mm de di\u00e1metro, dolorosa a la presi\u00f3n y sin halo eritematoso circundante (imagen 1). El paciente permanece afebril y continua con adenopat\u00edas dolorosas a nivel cervical y occipital. El resto de exploraci\u00f3n no ha variado con respecto a\u00a0 la\u00a0 inicial.<\/p>\n

La sospecha diagn\u00f3stica fue de TIBOLA\/DEBONEL\/SENLAT, por lo que se inicia tratamiento emp\u00edrico con azitromicina a 10mg\/kg durante 5 d\u00edas y se implementa con tratamiento t\u00f3pico con mupirocina para la costra melic\u00e9rica. Se solicit\u00f3 una anal\u00edtica, en la que la serolog\u00eda tanto para Rickettsia conorii<\/em> como para Borrelia burdorferi<\/em> result\u00f3 negativa. Por imposibilidad t\u00e9cnica no se pudo remitir una muestra para realizar una serolog\u00eda espec\u00edfica para el estudio de Rickettsia slovaca<\/em>, ni para la t\u00e9cnica de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR).<\/p>\n

Tras consultar con el Servicio de Dermatolog\u00eda de referencia, a fin de valorar y revisar la pauta de la cura, se recomienda aplicar betametasona m\u00e1s gentamicina (Diprogenta \u00ae) en crema t\u00f3pica una vez al d\u00eda por las ma\u00f1anas y vaselina est\u00e9ril por las noches, para favorecer el desprendimiento de la costra. A los 20 d\u00edas se consigue el desprendimiento completo, aunque persiste una cicatriz blanquecina de superficie irregular \u00a0dolorosa a la palpaci\u00f3n. Finalmente, tras dos semanas m\u00e1s de tratamiento t\u00f3pico, se produce un aplanamiento de la lesi\u00f3n y la desaparici\u00f3n del dolor local permaneciendo una alopecia residual (imagen 2). Cuatro meses tras la finalizaci\u00f3n del tratamiento, la alopecia comienza a remitir.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Las picaduras por garrapata constituyen un motivo de consulta relativamente frecuente en los Centros de Atenci\u00f3n Primaria, sobre todo en la \u00e9poca estival. En Navarra, en el per\u00edodo del 2014-2017, se ha detectado un aumento de casos nuevos de enfermedades transmitidas por garrapatas, como la fiebre Q y la fiebre exantem\u00e1tica mediterr\u00e1nea. Esto puede ser debido a la mejora en la sospecha y diagn\u00f3stico precoz (1<\/sup>).<\/p>\n

Una de las enfermedades infecciosas transmitidas por artr\u00f3podos es la\u00a0 linfadenopat\u00eda por picadura de garrapata, descrita por primera vez en 1997.\u00a0 Desde su identificaci\u00f3n ha recibido diferentes denominaciones, entre ellas:<\/p>\n

TIBOLA:\u00a0 tick-borne lymphadenopathy .(2,3<\/sup>)<\/p>\n

DEBONEL: dermacentor- borne necrosis eritema lymphadenopathy. (4,5<\/sup>)<\/p>\n

SENLAT: scalp eschar and neck lymphadenopathy (6,7<\/sup>)<\/p>\n

El principal agente causante de este cuadro cl\u00ednico es la Rickettsia slovaca<\/em>, perteneciente al grupo de las fiebres manchadas. En los \u00faltimos a\u00f1os se han descrito otros pat\u00f3genos como la Rickettsia raoultii<\/em>, la Rickettsia rioja<\/em> (descubierta\u00a0 en la pen\u00ednsula ib\u00e9rica), la Rickettsia sibirica<\/em> mongolitimonae<\/em> y la Rickettsia massiliae<\/em> (2-5, 7-10<\/sup>). Adem\u00e1s se ha descubierto a otras bacterias fuera del g\u00e9nero de Rickettsias spp<\/em>., como la Bartonella haenselae<\/em> y Francisella tularensis<\/em>, causantes del mismo cuadro cl\u00ednico (6<\/sup>). Los vectores de la infecci\u00f3n son las garrapatas del g\u00e9nero Dermacentor <\/em>(D.<\/em>) ampliamente distribuido por toda Europa. En la zona mediterr\u00e1nea, concretamente, por el D. marginatus<\/em>. En Espa\u00f1a el periodo de mayor actividad del Dermacentor<\/em> es oto\u00f1o-invierno en el norte y \u00a0primavera en el sur peninsular, a diferencia de lo que ocurre con otras garrapatas (3,11<\/sup>).<\/p>\n

Dos caracter\u00edsticas interesantes del cuadro cl\u00ednico nos ponen sobre sospecha: la localizaci\u00f3n en la parte superior del cuerpo, sobre todo en la cabeza (scalp), y la superior frecuentaci\u00f3n en mujeres y ni\u00f1os(7<\/sup>). Se cree que estas circunstancias pueden ser debidas a su predilecci\u00f3n por los hospedadores de pelo largo.<\/p>\n

Desde la identificaci\u00f3n del DEBONEL\/TIBOLA\/SENLAT su incidencia est\u00e1 en aumento. Se han diagnosticado casos en toda Europa, especialmente en Hungr\u00eda, Francia y Espa\u00f1a. Incluso, seg\u00fan sugieren los datos de \u00faltimos estudios realizados en nuestro pa\u00eds, \u00a0su incidencia podr\u00eda ser mayor que la de la fiebre botonosa mediterr\u00e1nea\u00a0 (12<\/sup>).<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico se presenta tras un periodo de incubaci\u00f3n de unos 5 d\u00edas ( con un rango de entre 1-15 d\u00edas). Aparece en el punto de inoculaci\u00f3n una costra, que puede producir un exudado de aspecto melic\u00e9rico. Con el tiempo se necrosa, dando lugar a una escara de color negruzco. Puede aparecer un halo eritematoso que en ocasiones se asemeja a un eritema migratorio. Resulta caracter\u00edstica la aparici\u00f3n de adenopat\u00edas cervicales posteriores\u00a0 y occipitales dolorosas. En casi la mitad de los casos, aparece febr\u00edcula o fiebre y de forma menos frecuente cefalea, astenia y mialgias (2-4<\/sup>). La evoluci\u00f3n de la escara necr\u00f3tica es t\u00f3rpida, con una duraci\u00f3n de 1-2 meses, pudiendo producir una alopecia residual que puede llegar a durar a\u00f1os.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico. La anal\u00edtica es normal en la mayor\u00eda de los casos, aunque ocasionalmente se puede observar trombopenia, leucopenia y\/o una discreta\u00a0 transaminasemia. La serolog\u00eda puede provocar hasta en un 45% de las veces reacciones cruzadas con diversas especies de Rickettsia<\/em> (R.<\/em>), como la R. conorii<\/em> (4<\/sup>), que es la que habitualmente se detecta en nuestro medio. Hoy en d\u00eda existe una serolog\u00eda espec\u00edfica para R. slovaca <\/em>y tambi\u00e9n una reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) para la detecci\u00f3n de DNA de rickettsia en la escara o en la garrapata(13<\/sup>). Actualmente, estas pruebas diagn\u00f3sticas espec\u00edficas s\u00f3lo est\u00e1n disponibles en laboratorios especializados por lo que llegar a un diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico resulta dif\u00edcil. Ante la existencia de duda diagnostica, se podr\u00eda enviar una muestra tomada de la escara, o incluso la garrapata (si\u00a0 se dispone de ella) al centro de referencia m\u00e1s cercano como el Centro de Investigaci\u00f3n Biom\u00e9dica de la Rioja (CIBIR) o el Centro Nacional de Microbiolog\u00eda del Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda (Madrid).<\/p>\n

El tratamiento es importante iniciarlo ante la sospecha cl\u00ednica de TIBOLA, sin esperar a una confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica. Es de elecci\u00f3n, al igual que en otras rickettsiosis, la administraci\u00f3n de doxiciclina (14<\/sup>). La dosis en adultos y ni\u00f1os de m\u00e1s de 45 kg ser\u00eda de 100 mg cada 12 horas de 7-10 d\u00edas y en\u00a0\u00a0 ni\u00f1os\u00a0 de menos de 45 kg a \u00a02,2 mg\/kg\/dosis\u00a0\u00a0 (m\u00e1ximo 100 mg\/dosis) cada 12 horas (14,15,16<\/sup>).<\/p>\n

En un estudio reciente se ha observado que pautas cortas de doxiciclina pueden usarse de manera segura en ni\u00f1os menores de 8 a\u00f1os, sin que se afecte a la pigmentaci\u00f3n dental ni se produzca agenesia del esmalte dental (17<\/sup>). En la actualidad el Center for Diseases Control (CDC) recomienda el uso de doxiciclina como tratamiento de elecci\u00f3n en todos los casos de sospecha de rickettsiosis, tanto en adultos como en ni\u00f1os de cualquier edad (14<\/sup>).<\/p>\n

\u00a0En embarazadas y ni\u00f1os menores de 8 a\u00f1os se pueden emplear como alternativa macr\u00f3lidos como azitromicina 10 mgr\/kg\/d\u00eda durante 5 d\u00edas, claritromicina 15\/mg\/kg\/d\u00eda cada 12 horas durante 7 d\u00edas (14,16<\/sup>). En lo referente a la cura de la lesi\u00f3n d\u00e9rmica, la bibliograf\u00eda es muy escasa. En nuestro caso utilizamos, siguiendo la pauta recomendada,\u00a0 gentamicina m\u00e1s betametasona t\u00f3pica y vaselina est\u00e9ril, para favorecer el desprendimiento de la costra, resultando efectiva.<\/p>\n

La \u00a0profilaxis antibi\u00f3tica tras la picadura de garrapata en nuestro medio, en principio, no est\u00e1 recomendada ya que la posibilidad de desarrollar una enfermedad es baja. En cambio en zonas end\u00e9micas, especialmente si se desconoce el tiempo de adhesi\u00f3n o la garrapata ha sido manipulada, si estar\u00eda \u00a0indicada(14,15,16<\/sup>). Aun as\u00ed, el paciente deber\u00e1 vigilar la aparici\u00f3n de signos y s\u00edntomas de alarma, durante las siguientes 4 semanas desde la fecha de la picadura (el periodo m\u00e1ximo de incubaci\u00f3n de las enfermedades infecciosas transmitidas por garrapatas es de 32 d\u00edas),\u00a0 y ante su presencia deber\u00eda ser reevaluado (18<\/sup>).<\/p>\n

En cuanto a la garrapata, cabe se\u00f1alar que, puede ser una muestra cl\u00ednica de gran valor y orientar las posibilidades diagn\u00f3sticas. Sobre todo, en caso de producirse complicaciones y\/o \u00a0precisar de\u00a0 estudio en los Centros de referencia. Por ello, las distintas gu\u00edas recomiendan, su conservaci\u00f3n en un bote con papel h\u00famedo en sitio fresco. (16,18<\/sup>)<\/p>\n

Probablemente nos encontremos ante una enfermedad infradiagnosticada, m\u00e1s que ante una enfermedad poco frecuente.\u00a0 Por lo tanto, ante todo paciente que presente adenitis cervical asociada al antecedente de picadura de garrapata y\/o escara en el cuero cabelludo (entre oto\u00f1o-primavera), ser\u00e1 conveniente sospechar el diagn\u00f3stico de DEBONEL\/TIBOLA\/SENLAT.<\/p>\n

CONFLICTO DE INTERESES:<\/strong><\/p>\n

Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n