{"id":53347,"date":"2019-09-29T12:07:42","date_gmt":"2019-09-29T10:07:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53347"},"modified":"2020-11-18T11:26:48","modified_gmt":"2020-11-18T10:26:48","slug":"caso-clinico-plan-de-cuidados-de-apendicitis-aguda-en-adulto-joven-basado-en-el-modelo-de-virginia-henderson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-plan-de-cuidados-de-apendicitis-aguda-en-adulto-joven-basado-en-el-modelo-de-virginia-henderson\/","title":{"rendered":"Caso Cl\u00ednico: Plan de Cuidados de apendicitis aguda en adulto joven basado en el modelo de Virginia Henderson"},"content":{"rendered":"

Caso Cl\u00ednico: <\/em>Plan de Cuidados de apendicitis aguda en adulto joven basado en el modelo de Virginia Henderson<\/strong><\/p>\n

Desde 1886 la apendicitis aguda es la emergencia quir\u00fargica m\u00e1s com\u00fan, es \u201cla inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal, que obstruye la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presi\u00f3n intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa\u201d. <\/p>\n

Mtra. Ilse Hidalgo Arce (Maestra de Investigaci\u00f3n en Posgrados en Enfermer\u00eda en Universidad Popular Aut\u00f3noma del Estado de Puebla)<\/p>\n

Mtra. Florentina Salazar (Directora de Posgrados en Enfermer\u00eda en Universidad Popular Aut\u00f3noma del Estado de Puebla)<\/p>\n

Posgrados en Enfermer\u00eda de la Universidad Popular Aut\u00f3noma del Estado de Puebla.<\/p>\n

Palabras clave: apendicitis aguda, plan de cuidados, examen f\u00edsico<\/p>\n

Keywords: acute appendicitis, plan of care, physical examination<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Desde 1886 la apendicitis aguda es la emergencia quir\u00fargica m\u00e1s com\u00fan, es \u201cla inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal, que obstruye la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presi\u00f3n intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa\u201d. (Secretaria de Salud, 2009).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A continuaci\u00f3n se expone el caso de un plan de cuidados de un usuario adulto joven con apendicitis aguda en el servicio de Hospitalizaci\u00f3n en un Hospital General en el Estado de Puebla en base al modelo de Virginia Henderson.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Since 1886 acute appendicitis is the most common surgical emergency, it is the inflammation of the cecal appendix, which obstructs the appendicular light, which results in an increase in intraluminal pressure by the accumulation of mucus associated with little elasticity of the serosa.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 The following is a case of a care plan for a young adult user with acute appendicitis in the Hospitalization service in a General Hospital in the State of Puebla based on the model of Virginia Henderson.<\/p>\n

Datos personales:<\/p>\n

Nombre: M.G.O.<\/p>\n

Edad: 20 a\u00f1os<\/p>\n

Diagn\u00f3stico medico: Apendicitis aguda<\/p>\n

Tratamiento: Omeprazol 40 mg iv c\/12 horas, Metronidazol 500 mg iv c\/8 horas, Ketorolaco 30 mg iv PRN, Metamizol 1g iv c\/8 horas, Ceftriaxona 1g iv c\/12 horas<\/p>\n

Historia Cl\u00ednica<\/p>\n

Antecedentes personales\u00a0 no patol\u00f3gicos:<\/p>\n

Ocupaci\u00f3n: estudiante de Licenciatura.<\/p>\n

Estado civil: Soltero<\/p>\n

Religi\u00f3n: Cat\u00f3lico<\/p>\n

Actividad f\u00edsica: las escolares y futbol.<\/p>\n

Habitaci\u00f3n: casa propia, cuenta con los servicios b\u00e1sicos de urbanizaci\u00f3n, techo paredes y piso de concreto, y que cuenta con 2 habitaciones, zoonosis\u00a0 negada, hacinamiento negado.<\/p>\n

Alimentaci\u00f3n: 3 comidas al d\u00eda, adecuada en cantidad, a base de frutas y verduras, l\u00e1cteos, carnes, legumbres y huevo.<\/p>\n

Higiene personal: ba\u00f1o diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo dental 1 vez al d\u00eda.<\/p>\n

Antecedentes Personales Patol\u00f3gicos<\/p>\n

M\u00e9dicos: negados.<\/p>\n

Traum\u00e1ticos: negados.<\/p>\n

Quir\u00fargicos: negado.<\/p>\n

Transfusionales: negadas<\/p>\n

Tabaquismo: no<\/p>\n

Alcoholismo: no<\/p>\n

Al\u00e9rgicos: negadas.<\/p>\n

Dependencia a drogas medicamentos u otros: negados.<\/p>\n

Aparatos y Sistemas<\/p>\n

Neurol\u00f3gico: interrogado y negado.<\/p>\n

Cardiovascular: interrogado y negado.<\/p>\n

Respiratorio: interrogado y negado.<\/p>\n

Gastrointestinal: refiere dolor intenso a nivel de fosa iliaca derecha.<\/p>\n

Genitourinario: interrogado y negado<\/p>\n

Musculo esquel\u00e9tico: interrogado y negado<\/p>\n

Piel: interrogado y negado<\/p>\n

Resultados de Laboratorio: Laboratorios con Reporte de Leucocitosis (18,200\/ml, y Neutrofilia: 82%), resto dentro de par\u00e1metros normales.<\/p>\n

Signos vitales: Tensi\u00f3n Arterial 100\/60, Frecuencia Cardiaca 80 x\u2019, Frecuencia Respiratoria 20x\u2019, Temperatura 38\u00b0c, Saturaci\u00f3n 94%, Llenado Capilar 2\u201d<\/p>\n

Inspecci\u00f3n general: paciente masculino, adulto joven, neurol\u00f3gicamente \u00edntegro, tranquilo, cooperador, con palidez de tegumentos (+) y mucosas semihidratadas sin facies algicas, no hay presencia de movimientos anormales.<\/p>\n

Cabeza: normoc\u00e9falo, cr\u00e1neo sim\u00e9trico, con adecuada implantaci\u00f3n de cabello de acuerdo al g\u00e9nero y la edad, ojos sim\u00e9tricos pupilas isoc\u00f3ricas y normoreflecticas pabellones auriculares adecuadamente implantados, conductos auditivos permeables, gesticulaciones normales y sim\u00e9tricas, nariz permeable, paladar \u00edntegro, mucosa oral semihidratada con dentici\u00f3n en desarrollo.<\/p>\n

Cuello: cil\u00edndrico, sim\u00e9trico, sin adenomegalias, tr\u00e1quea central, sin datos de ingurgitaci\u00f3n yugular, pulsos carotideos presentes y de buena intensidad, tiroides palpable.<\/p>\n

T\u00f3rax: sim\u00e9trico, cil\u00edndrico sin alteraciones anat\u00f3micas, con movimientos de amplexi\u00f3n y amplexaci\u00f3n sin datos patol\u00f3gicos, claro pulmonar a la percusi\u00f3n, ruidos cardiacos r\u00edtmicos de buen tono e intensidad, mamas integras, eutr\u00f3ficas, no secretantes, sin cambios d\u00e9rmicos al momento.<\/p>\n

Abdomen: blando, depresible, plano, doloroso a la palpaci\u00f3n de fosa iliaca derecha, mcburney (+), bloomberg (+) y cope persitente, hiperper\u00edstaltismo, sin datos de irritaci\u00f3n peritoneal, ano permeable, canaliza gases, evacuaciones acuosas f\u00e9tidas.<\/p>\n

Columna vertebral: sin alteraciones a la inspecci\u00f3n, arcos de movilidad conservados.<\/p>\n

Genitales masculinos \u00edntegros y eutr\u00f3ficos, con adecuado desarrollo de acuerdo al g\u00e9nero y la edad, uretra permeable.<\/p>\n

Extremidades: integras, eutr\u00f3ficas y eutermicas, fuerza y sensibilidad conservadas, fuerza muscular \u00a05\/5 de acuerdo a la escala de Daniels, pulsos presentes. Rots normales llenado capilar distal de 2\u201d. Sin datos de lesi\u00f3n neurovascular.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n por Patrones de Virginia Henderson.<\/p>\n

1.- Respiraci\u00f3n\/ Circulaci\u00f3n<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere no tener dificultad respiratoria, con signos vitales estables FR 20x\u2019 y SO2 94%, especifica no ser fumador, se mantiene con palidez de tegumentos, v\u00edas respiratorias permeables, ritmo y profundidad sin compromiso.<\/p>\n

2.- Alimentaci\u00f3n\/ Hidrataci\u00f3n<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere no tener dificultad para masticar, tragar y beber, no requiere ayuda para comer\/beber, habitualmente come en su casa, refiere no tener apetito, se mantiene con dieta blanda, con mucosas orales semihidratadas, se mantiene con v\u00eda permeable con soluci\u00f3n Hartman.<\/p>\n

3.- Eliminar por todas las v\u00edas corporales<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere tener estre\u00f1imiento y poliuria desde que ingres\u00f3 al Hospital.<\/p>\n

4.- Moverse y mantener posturas adecuadas<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere no tener movilizaci\u00f3n por el dolor permanente, requiere ayuda para moverse, especifica que anteriormente no tener rigidez en alguna articulaci\u00f3n o dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, comenta que habitualmente jugaba \u00a0futbol, con un alto grado de actividad diaria.<\/p>\n

5.- Dormir y descansar<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere falta de reposo y sue\u00f1o debido a la ansiedad que tiene por el dolor abdominal, comenta que habitualmente dorm\u00eda de 7 a 8 horas diarias que no ten\u00eda dificultad para conciliar el sue\u00f1o y comenta no tomar medicaci\u00f3n para dormir.<\/p>\n

6.- Vestimenta<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El paciente permanece con aspecto f\u00edsico limpio, con su bata de algod\u00f3n que le asigno el hospital se realiza higiene personal, no se puede vestir ni desvestir de forma aut\u00f3noma.<\/p>\n

7.- Termorregulaci\u00f3n<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente como consecuencia del proceso infeccioso mantiene una temperatura de 38\u00b0 a 38.5\u00b0, contin\u00faa con medios f\u00edsicos y antipir\u00e9ticos PRN.<\/p>\n

8.- Mantener la Higiene corporal y la integridad de la piel<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente no se ha realizado un ba\u00f1o ya que refiere sentirse mareado, contin\u00faa con higiene personal y \u00a0lubricaci\u00f3n de piel en cama por parte de su familiar.<\/p>\n

9.- Seguridad<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente se mantiene neurol\u00f3gicamente estable, con buena respuesta al est\u00edmulo doloroso, con ansiedad ya que refiere tener miedo al ingresar a un hospital, refiere no tener fuerza muscular, se mantienen los barandales arriba de su cama y con un familiar 24 horas para evitar alg\u00fan riesgo de ca\u00edda.<\/p>\n

10.- Comunicaci\u00f3n<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere no tener problema para comunicarse, se ha mantenido informada al respecto en conjunto con sus familiares en todos los procedimientos de atenci\u00f3n.<\/p>\n

11.- Creencias y Valores<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere ser cat\u00f3lico comenta que acude constantemente a la iglesia en compa\u00f1\u00eda de sus familiares, refiere que no tiene problema en la toma de decisiones ya que se considera una persona muy segura de s\u00ed misma.<\/p>\n

12.- Trabajar \/ Realizarse<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere vivir con sus padres, comparte su casa con 4 personas (familiares) comenta ser estudiante de universidad en administraci\u00f3n, refiere tener mucho inter\u00e9s y compromiso por concluir su carrera.<\/p>\n

13.- Ocio<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente desea retomar sus actividades en la universidad as\u00ed como seguir practicando futbol ya que refiere que esa actividad le apasiona.<\/p>\n

14.- Aprender.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 El paciente refiere tener el conocimiento de su enfermedad ya que a su mama la operaron hace 10 a\u00f1os, y refiere conocer los cuidados post operatorios.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda<\/p>\n

Dominio: 12 Confort<\/p>\n

Clase: 1 Confort F\u00edsico.<\/p>\n

C\u00f3digo: 00132 Dolor Agudo<\/p>\n

Diagn\u00f3stico de Enfermer\u00eda 1:<\/p>\n

Dolor Agudo R\/C Agentes lesivos (biol\u00f3gico) M\/P conducta expresiva y expresi\u00f3n facial de dolor.<\/p>\n

Intervenciones de Enfermer\u00eda (1400) Manejo del dolor.<\/p>\n