{"id":53496,"date":"2019-10-15T10:48:59","date_gmt":"2019-10-15T08:48:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53496"},"modified":"2019-10-15T10:50:27","modified_gmt":"2019-10-15T08:50:27","slug":"terapia-larval-en-el-tratamiento-de-las-heridas-cronicas-una-comparacion-con-el-metodo-convencional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapia-larval-en-el-tratamiento-de-las-heridas-cronicas-una-comparacion-con-el-metodo-convencional\/","title":{"rendered":"Terapia larval en el tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas: una comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo convencional"},"content":{"rendered":"

Terapia larval en el tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas: una comparaci\u00f3n con el m\u00e9todo convencional<\/strong><\/p>\n

Desde la antig\u00fcedad son conocidas las propiedades de las larvas de mosca para el tratamiento de las heridas. Hoy en d\u00eda, se trata de una terapia que est\u00e1 comenzando a utilizarse cada vez m\u00e1s para este fin.<\/p>\n

Autores<\/h2>\n

Garazi Moreno Guardia. Enfermera del Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela<\/p>\n

In\u00e9s N\u00fa\u00f1ez de Le\u00f3n. Enfermera del Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Desde la antig\u00fcedad son conocidas las propiedades de las larvas de mosca para el tratamiento de las heridas. Hoy en d\u00eda, se trata de una terapia que est\u00e1 comenzando a utilizarse cada vez m\u00e1s para este fin. Este trabajo es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica que recoge la informaci\u00f3n disponible acerca de dicho tipo de cura haciendo hincapi\u00e9 en la comparaci\u00f3n con otros m\u00e9todos m\u00e1s convencionales como son el hidrogel o el desbridamiento quir\u00fargico. Todav\u00eda quedan dudas por resolver y, para ello, son necesarios m\u00e1s \u00a0estudios bien dise\u00f1ados que las disipen.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: \u25a0 larva\u00a0 \u25a0 terapia \u00a0\u25a0 herida\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u25a0 \u00a0\u00falcera \u00a0\u00a0\u25a0 desbridamiento<\/p>\n

The properties of fly larvae for the treatment of wounds have been known since ancient times. Nowadays, the use of this therapy for that purpose has increased substantially. This dissertation is a bibliographic review that collects the information available about this type of cure, emphasizing the comparison with other more conventional methods such as hydrogel or surgical debridement. The evidence that exists so far ensures that larval therapy is effective at removing necrotic tissue, disinfecting and allowing healthy tissue to grow. Nevertheless, there are still some doubts around this issue which need to be solved. In order to achieve this, more well-designed studies are needed.<\/p>\n

Key words:<\/u> \u25a0 maggot \u00a0\u00a0\u25a0 therapy \u00a0\u00a0\u25a0 wound \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u25a0 ulcer\u00a0\u00a0 \u25a0 debridement<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

Ya en la antig\u00fcedad eran conocidos los beneficios de la utilizaci\u00f3n de larvas de mosca en la cura de diferentes tipos de heridas aunque es, en concreto, a partir de 1980 cuando comienza a ser m\u00e1s utilizado este recurso debido a las resistencias de los antibi\u00f3ticos (1,2).<\/p>\n

Pues bien, la terapia larval (TL), tambi\u00e9n denominada biocirug\u00eda, es b\u00e1sicamente un tratamiento terap\u00e9utico que consiste en la aplicaci\u00f3n de larvas vivas en una herida. Las larvas se obtienen tras un proceso de desinfecci\u00f3n qu\u00edmica previa selecci\u00f3n de una especie y cepa seguras adem\u00e1s de un control de calidad durante la reproducci\u00f3n de las mismas (2).<\/p>\n

Normalmente, la especie elegida para ello es Lucilia Sericata<\/em>. La aplicaci\u00f3n de los gusanos en la herida se lleva a cabo de dos maneras: como larvas sueltas aplicadas directamente sobre la herida (libres) o enjauladas en peque\u00f1as bolsas de gasa (biobag). Habitualmente, se ponen de 5 a 10 gusanos por cent\u00edmetro cuadrado de la superficie de la herida y se retiran pasadas 48-72 horas (2).<\/p>\n

Se han investigado y descrito cuatro principales acciones que son capaces de llevar a cabo dichas larvas: desbridamiento, desinfecci\u00f3n, estimulaci\u00f3n de la curaci\u00f3n e inhibici\u00f3n y destrucci\u00f3n del biofilm (2). El punto fuerte de la TL es el desbridamiento que se lleva a cabo, principalmente, mediante dos mecanismos. El primero es el mec\u00e1nico que lo lleva a cabo mediante sus \u201cganchos bucales\u201d y por arrastre de su propio cuerpo. El segundo es mediado por enzimas; en resumen, las larvas, en su proceso de digesti\u00f3n, secretan unas enzimas que licuan el tejido necr\u00f3tico permitiendo su ingesti\u00f3n. (3)<\/p>\n

En Espa\u00f1a se est\u00e1 comenzando con el proceso de reconocimiento por lo que la AEMPS todav\u00eda no la recoge como terapia alternativa. Si un facultativo la precisase, tendr\u00eda que hacer llegar una solicitud con su debida justificaci\u00f3n a una farmacia hospitalaria y, despu\u00e9s, la farmacia tendr\u00eda que esperar a recibir autorizaci\u00f3n por parte del ministerio y, solo en el caso de que sea aceptada, se realizar\u00eda la petici\u00f3n del producto (6).<\/p>\n

Pues bien, el objetivo final de este art\u00edculo es\u00a0 identificar y evaluar la evidencia disponible sobre la terapia larval para el tratamiento de heridas cr\u00f3nicas y \u00falceras y compararla con otras terapias m\u00e1s tradicionales.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n

Estudio de revisi\u00f3n llevado a cabo mediante b\u00fasqueda de bibliograf\u00eda cient\u00edfica relacionada con la utilizaci\u00f3n de terapia larval como tratamiento de heridas cr\u00f3nicas y \u00falceras.<\/p>\n

La b\u00fasqueda de art\u00edculos se realiz\u00f3 entre octubre y diciembre de 2018 en las bases de datos electr\u00f3nicas PubMed, Cochrane Library, Cuiden y Scielo. Para ello, se utilizaron los siguientes t\u00e9rminos de manera combinada: [`larval therapy\u00b4 OR `maggot therapy\u00b4 OR `biosurgery\u00b4 OR `biodebridement\u00b4] AND [`wound\u00b4 OR `ulcer\u00b4]. As\u00ed mismo, se examinaron las referencias bibliogr\u00e1ficas de las publicaciones halladas.<\/p>\n

Adem\u00e1s, durante la elaboraci\u00f3n del art\u00edculo, se estableci\u00f3 contacto con la unidad de apoyo a la investigaci\u00f3n del Colegio de Enfermer\u00eda de Navarra.<\/p>\n

Los criterios de selecci\u00f3n que fueron establecidos para la recopilaci\u00f3n de los art\u00edculos que conforman el estudio se pueden ver en la tabla 1: criterios de selecci\u00f3n del estudio (al final del art\u00edculo). El resumen de datos de los estudios elegidos para este trabajo se encuentra en la tabla 2: caracter\u00edsticas de los estudios seleccionados (ver al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Finalmente, para la selecci\u00f3n de los estudios se utiliz\u00f3 la siguiente enunciaci\u00f3n: \u201cart\u00edculos cuyo objetivo final fuera la evaluaci\u00f3n de la efectividad y eficiencia de la terapia larval como tratamiento de heridas cr\u00f3nicas o \u00falceras teniendo en cuenta las medidas de resultado expuestas anteriormente\u201d.<\/p>\n

Resultados<\/h2>\n

Se identificaron inicialmente 204 art\u00edculos que eran susceptibles de ser v\u00e1lidos para la presente revisi\u00f3n. Tras la utilizaci\u00f3n del gestor de referencias bibliogr\u00e1ficas \u201cZotero\u201d, se descartaron 24 publicaciones por duplicidad. Se a\u00f1adieron los filtros de exclusi\u00f3n detallados en la tabla 1: criterios de selecci\u00f3n del estudio (ver al final del art\u00edculo) con lo que se descartaron otros 124, quedando un total de 56 art\u00edculos. Tras una evaluaci\u00f3n detallada, se decidi\u00f3 incluir un total de 15 art\u00edculos, de los cuales 9 fueron seleccionados para la elaboraci\u00f3n de los resultados al tratarse de estudios primarios (ver imagen 1: diagrama de flujo de la selecci\u00f3n de art\u00edculos).<\/p>\n

De los art\u00edculos revisados, son cuatro los que comparan la terapia larval con hidrogel.<\/p>\n

En primer lugar, el ensayo cl\u00ednico de Soares et al. (7), lleva a cabo un an\u00e1lisis coste-efectividad y coste-utilidad concluyendo que no existen grandes diferencias a la hora de tratar \u00falceras en piernas (venosas, arteriales o mixtas) y a\u00f1ade que tampoco las hay en cuanto a beneficio para la salud. Sin embargo, se\u00f1ala que con la terapia larval se lleva a cabo el desbridamiento en menos tiempo lo que la hace m\u00e1s efectiva.<\/p>\n

En segundo lugar, el estudio llevado a cabo por Dumville et al. (5), concluy\u00f3 que el tiempo de curaci\u00f3n de ambas terapias es similar, bien es cierto que, durante la primera semana,\u00a0 observ\u00f3 que es m\u00e1s r\u00e1pido con TL. S\u00ed hubo diferencias significativas en el tiempo de desbridamiento siendo m\u00e1s r\u00e1pido con larvas sueltas (14 d\u00edas), despu\u00e9s con larvas enjauladas (28 d\u00edas) y por \u00faltimo con hidrogel (72 d\u00edas). Por otro lado, los pacientes reportaron m\u00e1s dolor en los casos tratados con TL. Y, por \u00faltimo, no hubo diferencias en cuanto al estudio de la carga bacteriana.<\/p>\n

Al igual que en estudio anterior, en el realizado por Wilasrusmee et al. (8) se evalu\u00f3 el tiempo de curaci\u00f3n de la herida, esta vez en pacientes con \u00falceras de pie diab\u00e9tico llegando a la conclusi\u00f3n de que con la TL se requiere un tiempo menor para conseguir la curaci\u00f3n completa de las \u00falceras (19 semanas menos en comparaci\u00f3n). Adem\u00e1s, las heridas tratadas con TL tienen 7 veces m\u00e1s probabilidades de sanar que con la terapia convencional (TC). Por otra parte, tambi\u00e9n llevaron a cabo un metaan\u00e1lisis que recogi\u00f3 datos de 5 estudios y a\u00f1adi\u00f3 que la TL es mejor en cuanto a coste-efectividad que la TC.<\/p>\n

Por \u00faltimo, la principal conclusi\u00f3n del estudio de Mudge et al. (9), fue que con la TL se lleva a cabo el desbridamiento en menos tiempo en comparaci\u00f3n al hidrogel. La eliminaci\u00f3n del tejido necr\u00f3tico fue completa en casi el 97% del grupo TL y 34% del TC, sin embargo, de \u00e9stas, se mantuvieron desbridadas 15 d\u00edas m\u00e1s tarde un mayor porcentaje del grupo de TC. Por otro lado, experiment\u00f3 m\u00e1s dolor el grupo de TL. Destaca asimismo, que la cura llevada a cabo con larvas requer\u00eda menos cambios que la de hidrogel y, adem\u00e1s, las enfermeras encargadas de aplicar dicha terapia la calificaron como \u201cf\u00e1cil\u201d o \u201cmuy f\u00e1cil\u201d en una encuesta que se les realiz\u00f3.<\/p>\n

Centr\u00e1ndonos \u00fanicamente en la cura con larvas, en el estudio de Gilead et al. (10), se valor\u00f3 el desbridamiento con larvas sueltas y en ap\u00f3sito. En el 82.1% de los pacientes, el desbridamiento fue completo, el 16.8% fue parcial, en 1.1% fue inefectivo y en m\u00e1s de 55 casos se evit\u00f3 una amputaci\u00f3n inminente. El 38% de los pacientes sufrieron aumento del dolor asociado a la terapia larval siendo tratados con analg\u00e9sicos y un total de 5 pacientes suspendieron la terapia por este motivo. Por \u00faltimo, continuando con la valoraci\u00f3n del dolor, afirmaron que no hay diferencia entre la aplicaci\u00f3n de larvas sueltas o en biobag.<\/p>\n

El resto de publicaciones incluidas en este art\u00edculo comparan el desbridamiento quir\u00fargico y larval.<\/p>\n

Paul et al. (11), realiz\u00f3 un estudio comparativo con larvas de la especie Lucilia Cuprina<\/em> en \u00falceras de pie diab\u00e9tico. Concluye que ambos tratamientos son igual de efectivos aunque demuestran que el desbridamiento con larvas es m\u00e1s r\u00e1pido. Adem\u00e1s, solo dos de los 29 pacientes del grupo de estudio experimentaron dolor, la gran mayor\u00eda dice notar el hormigueo producido por las larvas. La diferencia en cuanto a tasa de amputaci\u00f3n no fue significativa, no obstante, argumentan que el estudio no tiene suficiente poder.<\/p>\n

En el estudio de Wang et al. (12), \u00a0se intent\u00f3 demostrar la eficacia del desbridamiento con larvas frente al desbridamiento quir\u00fargico en \u00falceras de pie diab\u00e9tico y UPP. En ambos casos, tanto el tiempo de curaci\u00f3n de la \u00falcera, como de conseguir tejido de granulaci\u00f3n y desinfecci\u00f3n fue notablemente m\u00e1s r\u00e1pido en el grupo de TL.<\/p>\n

En el estudio prospectivo de Contreras-Ruiz et al. (13), se compar\u00f3 la cura de \u00falceras venosas con larvas sueltas frente al desbridamiento quir\u00fargico con posterior aplicaci\u00f3n de sulfadiazina de plata (SDP). Se manifest\u00f3 que el exudado fue menor utilizando la TL, sin embargo, los pacientes de este grupo destacaron aumento del olor y mayor ansiedad. Tanto el grupo de TL como en el control, reportaron el mismo nivel de dolor. Con respecto a la carga bacteriana, el grupo tratado con TL tuvo una reducci\u00f3n global m\u00e1s significativa.<\/p>\n

Por \u00faltimo, el trabajo realizado por Opletalov\u00e1 et al. (14), \u00a0se trata de un estudio prospectivo, ciego simple en el que los resultados de las dos terapias fueron valorados a los 15 d\u00edas. Se concluy\u00f3 que no existen diferencias en el beneficio entre la utilizaci\u00f3n de TL y TC en el d\u00eda 15 del tratamiento, no obstante, el estudio confirm\u00f3 que el grueso del desbridamiento con larvas se da en la primera semana, siendo esta terapia m\u00e1s r\u00e1pida durante dicho espacio de tiempo. No existieron diferencias en cuanto a la tasa de curaci\u00f3n. Por otro lado, el n\u00famero de heridas infectadas disminuy\u00f3 m\u00e1s en el grupo de TL, siendo sobretodo efectiva con las bacterias gram-positivas. Con respecto a los datos de humedad o dolor, no hubo diferencias rese\u00f1ables. Y, por \u00faltimo, se vio que llevar a cabo la cura de manera convencional consume m\u00e1s tiempo de trabajo.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h2>\n

En las \u00faltimas d\u00e9cadas, se ha investigado y considerado la terapia larval como sustituto seguro y eficaz del tratamiento convencional (2). Lo que se ha tratado de hacer en este art\u00edculo ha sido valorar y comparar diferentes estudios publicados para corroborar dicha afirmaci\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto al desbridamiento, punto clave de la TL, la mayor parte de las investigaciones incluidas en este art\u00edculo coinciden en que se lleva a cabo de manera m\u00e1s r\u00e1pida con larvas (5, 7, 9, 11, 12, 14) subrayando, asimismo, su capacidad de diferenciaci\u00f3n y selecci\u00f3n del tejido necr\u00f3tico haciendo el desbridamiento y la cura m\u00e1s f\u00e1cil y efectiva. (9, 10, 11).<\/p>\n

No obstante, es importante se\u00f1alar en este punto el trabajo de Mudge (9) en el cual las lesiones volvieron a ser valoradas a las dos semanas de terminar el estudio y, aunque con la TL se hab\u00eda conseguido un mayor porcentaje de heridas desbridadas,\u00a0 fueron las del grupo control las que se mantuvieron libres de tejido necr\u00f3tico. A este respecto, estar\u00eda bien dejar actuar la terapia larval durante m\u00e1s tiempo para comprobar que el desbridamiento realmente perdura y no vuelve a necrosarse al tiempo de retirar los gusanos.<\/p>\n

Pues bien, aun siendo m\u00e1s r\u00e1pida, no hay diferencias en cuanto a beneficio para la salud y, del mismo modo, queda evidenciado que no existen diferencias econ\u00f3micas entre las terapias estudiadas (7, 14).<\/p>\n

Con respecto al dolor, ciertos estudios coinciden en que los pacientes experimentan de manera global mayor grado cuando son tratados con terapia larval (5, 9), sin embargo, esta afirmaci\u00f3n difiere con los resultados obtenidos en el estudio simple ciego de Opletalov\u00e1 (14). Por una parte, concluye que no hubo diferencias rese\u00f1ables entre TL y TC, aunque se debe tener en cuenta que el desbridamiento quir\u00fargico se realiz\u00f3 con anestesia t\u00f3pica.\u00a0 Y, por otra parte, los pacientes tuvieron la misma sensaci\u00f3n de arrastre en ambos grupos demostr\u00e1ndose que \u00e9sta es subjetiva ya que se trata de un estudio en el que los pacientes no conoc\u00edan la terapia con la que se les estaba tratando.<\/p>\n

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, la terapia larval podr\u00eda ser una alternativa para tratar lesiones cr\u00f3nicas que no han respondido a tratamiento convencional, sobre todo en casos donde gran parte del tejido est\u00e1 necrosado o donde abundan microorganismos resistentes (15). Sin embargo, al igual que recomiendan algunos autores, es importante tener en cuenta el objetivo del tratamiento para escoger un m\u00e9todo u otro (7).<\/p>\n

Para terminar, \u201cla evidencia de la eficacia del desbridamiento de gusanos es irrefutable\u201d (4), pero es evidente que todav\u00eda queda mucho que investigar en el campo de la terapia larval, tanto en el mecanismo de acci\u00f3n de los gusanos, como en la propia curaci\u00f3n de las heridas. En los estudios aqu\u00ed expuestos se ha observado que muchas veces hay escasa cantidad de pacientes, falta de aleatorizaci\u00f3n, falta de doble ciego o que el seguimiento deber\u00eda ser mayor (m\u00ednimo un mes). Por ello, se requieren estudios m\u00e1s amplios y mejor dise\u00f1ados que puedan resolver todas las dudas que todav\u00eda quedan pendientes (2,4).<\/p>\n