{"id":53499,"date":"2019-10-15T10:52:29","date_gmt":"2019-10-15T08:52:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53499"},"modified":"2019-10-15T10:53:46","modified_gmt":"2019-10-15T08:53:46","slug":"paciente-critico-importancia-de-su-movilizacion-y-consecuencias-de-la-inmovilizacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paciente-critico-importancia-de-su-movilizacion-y-consecuencias-de-la-inmovilizacion\/","title":{"rendered":"Paciente cr\u00edtico: importancia de su movilizaci\u00f3n y consecuencias de la inmovilizaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Paciente cr\u00edtico: importancia de su movilizaci\u00f3n y consecuencias de la inmovilizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La movilizaci\u00f3n de pacientes que se encuentran en estado cr\u00edtico es una tarea que realizan a diario numerosos sanitarios en unidades de cuidados intensivos y que resulta imprescindible para la prevenci\u00f3n de numerosas complicaciones. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cristina L\u00f3pez Hern\u00e1ndez. M\u00e1ster en Gerontolog\u00eda Social. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Andrea Remacha Rodr\u00edguez. M\u00e1ster Iniciaci\u00f3n en Investigaci\u00f3n en Ciencias de la Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Carlos Alberto Luna Gand\u00fa. M\u00e1ster Iniciaci\u00f3n en Investigaci\u00f3n en Ciencias de la Enfermer\u00eda. M\u00e1ster en Direcci\u00f3n de Centros Sanitarios. Enfermero en Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa (Zaragoza).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mireya Layunta Hern\u00e1ndez. M\u00e1ster en Gerontolog\u00eda Social. Enfermera en Hospital Miguel Servet (Zaragoza).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La movilizaci\u00f3n de pacientes que se encuentran en estado cr\u00edtico es una tarea que realizan a diario numerosos sanitarios en unidades de cuidados intensivos y que resulta imprescindible para la prevenci\u00f3n de numerosas complicaciones. Durante el procedimiento se debe vigilar estrechamente el estado hemodin\u00e1mico del paciente, as\u00ed como todos aquellos aparatos a los que se encuentra conectado o tiene insertados como cat\u00e9teres y drenajes. Por ello resulta imprescindible la colaboraci\u00f3n de diferentes profesiones con una buena formaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> cuidados intensivos, inmovilizaci\u00f3n, movilizaci\u00f3n, paciente cr\u00edtico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Describir la importancia de la movilizaci\u00f3n y las consecuencias de la inmovilizaci\u00f3n en pacientes cr\u00edticos ingresados en unidades de cuidados intensivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La movilizaci\u00f3n de los pacientes que se encuentran en estado cr\u00edtico es una tarea complicada a la que se enfrentan a diario los profesionales sanitarios. Resulta imprescindible conocer el estado individual de cada uno de los pacientes a los que se atiende, as\u00ed como saber reconocer cualquier signo o s\u00edntoma de mala tolerancia a la movilizaci\u00f3n para poder actuar de forma r\u00e1pida y eficaz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque de forma general la movilizaci\u00f3n est\u00e1 aconsejada, para evitar posibles complicaciones, en algunos casos la inestabilidad del paciente es tal que la movilizaci\u00f3n puede suponer un elevado riesgo, llegando a superar los beneficios y por tanto estar desaconsejada de forma puntual. Cada uno de los profesionales implicados en la movilizaci\u00f3n debe vigilar los aspectos m\u00e1s importantes del paciente (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MOVILIZACI\u00d3N DE PACIENTES EN ESTADO CR\u00cdTICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estancia prolongada en unidades de cuidados intensivo (UCI) supone un aumento del riesgo de numerosas complicaciones como es el caso de la aparici\u00f3n de hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, estasis venoso, acumulaci\u00f3n de secreciones que provocan la alteraci\u00f3n de los vol\u00famenes pulmonares junto con una dificultad para realizar el intercambio de gases, atrofia y contracturas musculares, \u00falceras por presi\u00f3n, estre\u00f1imiento\u2026 Muchas de estas posibles complicaciones se relacionan con la inmovilizaci\u00f3n del paciente ya que su gran inestabilidad hemodin\u00e1mica hace dif\u00edcil el proceso de movilizaci\u00f3n (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso de movilizaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La movilizaci\u00f3n es el conjunto de t\u00e9cnicas que se emplean con el objetivo de desplazar al paciente, sin que ello lleve consigo un empeoramiento de su situaci\u00f3n cl\u00ednica. En el caso de los pacientes ingresados en UCI estas movilizaciones se realizan habitualmente dentro de la propia cama para la higiene, cambios posturales o pruebas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas en el propio servicio y en otras ocasiones se realiza la trasferencia a otra cama para el traslado a otra unidad en la que se le realizar\u00e1n otras pruebas que no se pueden llevar a cabo dentro de la uci.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de la situaci\u00f3n individual de cada uno de ellos podemos realizar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Movilizaci\u00f3n pasiva<\/u>: el paciente no colabora, para su movilizaci\u00f3n requiere una suplencia completa debido a la incapacidad que tiene para hacerlo \u00e9l con o sin ayuda. Este tipo de movilizaci\u00f3n en uci es muy habitual debido al gran n\u00famero de pacientes que est\u00e1n en estado de coma.<\/li>\n<li><u>Movilizaci\u00f3n activa o asistida<\/u>: el paciente colabora dentro de sus posibilidades en la movilizaci\u00f3n, sin embargo, no ser\u00eda capaz de hacerlo solo y por tanto precisa de un apoyo externo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para llevar a cabo este proceso, el profesional de enfermer\u00eda que est\u00e1 a cargo del paciente tiene que valorar su estado hemodin\u00e1mico antes de iniciarlo. La movilizaci\u00f3n, aunque es beneficiosa para el paciente porque reduce importantes complicaciones, cuando se encuentra con gran inestabilidad hemodin\u00e1mica lo aconsejable es posponer el procedimiento hasta que se produzca una mejor\u00eda en su situaci\u00f3n. Entre las causas que retrasan la movilizaci\u00f3n de los pacientes cr\u00edticos encontramos el estado de sedaci\u00f3n del paciente, la inestabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria, la presencia de cat\u00e9teres femorales o la inestabilidad neurol\u00f3gica (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Principales aspectos a vigilar durante la movilizaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Monitorizaci\u00f3n:<\/u> durante el procedimiento se debe asegurar la monitorizaci\u00f3n cardiaca mediante el registro electrocardiogr\u00e1fico lo que nos permite conocer si se producen alteraciones en el ritmo cardiaco como taquicardias, bradicardias o cualquier otro tipo de arritmia. Adem\u00e1s, resulta imprescindible la monitorizaci\u00f3n de la pulsioximetr\u00eda ya que no es infrecuente que el paciente se desature durante el proceso, muchas veces debido a una movilizaci\u00f3n dolorosa. En el caso de la tensi\u00f3n arterial durante la movilizaci\u00f3n se puede producir un aumento o disminuci\u00f3n de la misma por lo que en aquellos pacientes que tienen canalizado un cat\u00e9ter arterial es otro aspecto que se debe vigilar estrechamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Respirador<\/u>: no todos los pacientes ingresados en uci se encuentran conectados a un respirador, pero aquellos que s\u00ed lo est\u00e1n requieren una vigilancia especial. En el momento en que se gira al paciente para asear la zona dorsal o para cualquier otra t\u00e9cnica necesaria, se debe vigilar estrechamente que no se produzca una desconexi\u00f3n del tubo orotraqueal del respirador, as\u00ed como una salida accidental del mismo por los da\u00f1os que puede causar al paciente (4,5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Inserciones<\/u>: los pacientes cr\u00edticos llevan de forma general sonda vesical para un control exhaustivo de la diuresis, as\u00ed como cat\u00e9teres venosos para la administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n o sondas nasog\u00e1stricas. Adem\u00e1s, es frecuente que presenten otras inserciones como cat\u00e9teres arteriales para el control de la tensi\u00f3n o diferentes tipos de drenajes, tubos orotraqueales o traqueostom\u00edas. Otras inserciones que pueden presentar son cat\u00e9ter tipo shaldon conectado a hemofiltro, bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n, cat\u00e9ter para la monitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal, asistencia ventricular\u2026 La desconexi\u00f3n de alguna de estas inserciones, como la sonda vesical, puede no suponer un gran riesgo para la vida del paciente, sin embargo, la desconexi\u00f3n del bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n o el acodamiento de otras como cat\u00e9teres venosos por lo que est\u00e1n pasando drogas vasoactivas a altas dosis pueden provocar una situaci\u00f3n de urgencias vital debido al gran soporte y dependencia que generan en el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de vigilar estos aspectos, el momento de la movilizaci\u00f3n resulta \u00fatil para valorar otros aspectos del paciente como el estado de la piel. Se debe controlar la aparici\u00f3n de lesiones siendo el momento id\u00f3neo para realizar la cura en caso de que existan y evitar una movilizaci\u00f3n posterior para ello. Tambi\u00e9n es el momento para el control de los genitales y la valoraci\u00f3n del estado edematoso del paciente (3,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tipos de movilizaci\u00f3n e instrumentos de ayuda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las unidades de pacientes cr\u00edticos es necesario que las camas sean articuladas para facilitar la colocaci\u00f3n del paciente en la posici\u00f3n adecuada atendiendo a su situaci\u00f3n cl\u00ednica. La movilizaci\u00f3n la podemos realizar:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Lateral<\/u>: es el tiempo de movilizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente. Se coloca al paciente en dec\u00fabito lateral, primero hacia un lado y luego hacia el otro, con la pierna superior flexionada y la inferior estirada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>En bloque<\/u>: similar a la movilizaci\u00f3n lateral, pero en este caso las piernas deben estar ambas estiradas y movilizarlas alineadas con el tronco y con la cabeza. Se emplea frecuentemente en pacientes con traumatismos en la columna y en pacientes que tienen insertados cat\u00e9teres femorales que no permite flexionar la extremidad ya que se si dobla el cat\u00e9ter se interrumpe su funci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>De arriba abajo<\/u>: utilizado principalmente en los primeros d\u00edas tras operaciones cardiacas (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar estas movilizaciones puede ser necesaria la ayuda de:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Palas o sistema de cinchas<\/u><strong>: <\/strong>en pacientes que presentan gran inestabilidad hemodin\u00e1mica y en aquellos que est\u00e1n conectados a aparatos como el bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n o el ecmo entre otros, en los que la movilizaci\u00f3n lateral no es posible por el riesgo que conlleva, el uso de palas o cinchas unidas a una gr\u00faa permite movilizar al paciente elev\u00e1ndolo de forma paralela a la cama para poder asear la parte trasera y hacer la cama (eliminar arrugar en las s\u00e1banas que favorecen la aparici\u00f3n de \u00falceras) evitando accidentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Gr\u00faa<\/u><strong>: <\/strong>unida a un arn\u00e9s levanta y mueve a los pacientes que su situaci\u00f3n les cl\u00ednica les permite estar sentados en un sill\u00f3n pero que debido a su patolog\u00eda o a la p\u00e9rdida de fuerza consecuencia de la inmovilizaci\u00f3n no son capaces de mantenerse de pie.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Transfer<\/u><strong>: <\/strong>se emplea para el traslado del paciente de una cama a otra o a una camilla vigilando en todo momento que no exista riesgo de accidente con los diferentes cables de las inserciones que pueda llevar el paciente (7).<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Principales complicaciones causadas por la inmovilizaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Sistema cardio-circulatorio<\/u>: la inmovilizaci\u00f3n prolongada provoca una disminuci\u00f3n del tono vagal con un incremento de la frecuencia cardiaca lo que genera hipotensi\u00f3n y taquicardia y como consecuencia se produce una alteraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n del miocardio con una disminuci\u00f3n del gasto cardiaco. Adem\u00e1s, la inmovilizaci\u00f3n prolongada supone para el paciente un aumento del riesgo de sufrir estasis venoso lo que dificulta que la sangre retorne correctamente al coraz\u00f3n y por tanto un mayor riesgo de que se generen trombos venosos. Para evitar esta situaci\u00f3n a estos pacientes se les realiza profilaxis antitromb\u00f3tica mediante la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos o con el uso de medias\/botas de impulso venoso y con controles sangu\u00edneos de la coagulaci\u00f3n (8,9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Gastrointestinales<\/u>: en el caso de los pacientes que est\u00e1n en situaci\u00f3n de coma llevan colocada una sonda nasog\u00e1strica que, adem\u00e1s de emplearse para la administraci\u00f3n de nutrici\u00f3n enteral y medicaci\u00f3n, permite aislar la v\u00eda digestiva de la respiratoria en caso de v\u00f3mito evitando broncoaspiraciones. Consecuencia de la falta de inmovilizaci\u00f3n, el ritmo gastrointestinal se ve enlentecido lo que provoca que el contenido g\u00e1strico se vac\u00ede m\u00e1s lentamente y por tanto aumente el volumen residual dificultando la absorci\u00f3n de medicaci\u00f3n administrada por esta v\u00eda. Por ello, durante la movilizaci\u00f3n hay que interrumpir la perfusi\u00f3n de nutrici\u00f3n. La colocaci\u00f3n prolongada de la sonda nasog\u00e1strica aumenta el riesgo de \u00falceras g\u00e1stricas, que unido a la profilaxis antitromb\u00f3tica que precisan este tipo de pacientes incrementa el riesgo de hemorragias digestiva. El d\u00e9ficit nutricional provocado por las complicaciones derivadas de la inmovilizaci\u00f3n tiene un efecto negativo en el proceso de recuperaci\u00f3n del paciente y en su calidad de vida generando a su vez otras complicaciones como infecciones o aumento de la estancia hospitalaria. Otra complicaci\u00f3n gastrointestinal frecuente en los pacientes cr\u00edticos relacionada con la falta de movilizaci\u00f3n es el estre\u00f1imiento (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Respiratorias:<\/u> la estancia prolongada en uci provoca en los pacientes una disminuci\u00f3n de la forma f\u00edsica, disnea o debilidad muscular afectando enormemente los m\u00fasculos que intervienen en el proceso de ventilaci\u00f3n pulmonar. El mecanismo de la tos en estos pacientes se encuentra alterado provocando la aparici\u00f3n de atelectasias y un acumulo de secreciones con tapones de moco que a su vez aumentan el riesgo de sobreinfecciones, favoreciendo la aparici\u00f3n neumon\u00edas nosocomiales o la prolongaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva o no invasiva. Todo ello debilita a\u00fan m\u00e1s al individuo y prolonga su estancia en uci. Una forma de prevenir esta situaci\u00f3n es colocar al paciente en posici\u00f3n semisentado para favorecer la ventilaci\u00f3n y la movilizaci\u00f3n de secreciones. Resulta especialmente \u00fatil, cuando est\u00e1 indicado, la aplicaci\u00f3n de fisioterapia respiratoria mediante el uso de incentivadores respiratorios y otras terapias (5,11,12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Musculoesquel\u00e9tico<\/u>: la inmovilizaci\u00f3n produce una gran p\u00e9rdida de masa muscular. Esta p\u00e9rdida se produce de forma muy r\u00e1pida, con mayor grado de intensidad durante la primera semana. Se incrementa el metabolismo y como consecuencia se produce atrofia muscular y tetraparesia fl\u00e1cida que, unido al desequilibro de electrolitos que presentan, acaba generando alteraciones en la contracci\u00f3n muscular. Uno de los iones que se ve fuertemente alterado es el calcio y por tanto a menudo hay desmineralizaci\u00f3n del hueso en estos pacientes, as\u00ed como anquilosis articular. Otros electrolitos com\u00fanmente alterados son el sodio, el potasio y el f\u00f3sforo.\u00a0 Por ello es importante que en el momento que el paciente puede comenzar a realizar ejercicios de rehabilitaci\u00f3n se pongas las medidas adecuadas para ello (8,13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Dermatol\u00f3gicas<\/u>: muy unido a las complicaciones del sistema musculoesquel\u00e9tico encontramos las complicaciones a nivel tegumentario. Lo m\u00e1s frecuente a este nivel es la aparici\u00f3n de \u00falceras por presiones debido a la falta de movilizaci\u00f3n unido a la situaci\u00f3n de desnutrici\u00f3n que habitualmente presentan los pacientes cr\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Beneficios de la movilizaci\u00f3n temprana:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal beneficio de comenzar con una movilizaci\u00f3n del paciente cr\u00edtico a tiempo es la disminuci\u00f3n de su estancia en uci y lo que ello conlleva como un menor riesgo de contraer infecciones nosocomiales entre otros. Adem\u00e1s, se reduce el tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, tanto invasiva como no invasiva, y la probabilidad de que aparezca delirium o reca\u00eddas. Supone una mejora de la resistencia, as\u00ed como una disminuci\u00f3n del estr\u00e9s oxidativo y de la inflamaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De forma general, movilizar a los pacientes desde el primer momento que su situaci\u00f3n cl\u00ednica lo permite ayuda a reducci\u00f3n de las complicaciones asociadas y a una mejor evoluci\u00f3n (12,14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La movilizaci\u00f3n de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos lleva consigo un gran riesgo que los profesionales encargados del cuidado de estos deben tener en cuenta. Sin embargo, la realizaci\u00f3n de dicha movilizaci\u00f3n supone grandes beneficios para los pacientes y una disminuci\u00f3n de la aparici\u00f3n de complicaciones, as\u00ed como una menor estancia en la uci. Para llevarla a cabo es necesario conocer bien el estado cl\u00ednico del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Wilches EC, Mu\u00f1oz VE, Gir\u00f3n E, Ortega D, Arias M, Pel\u00e1ez G et al. Implementaci\u00f3n de un programa de movilizaci\u00f3n temprana en pacientes cr\u00edticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015; 15(4): 287-29.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Gonz\u00e1lez R, L\u00f3pez J, Garc\u00eda A, Tesorero G, Botr\u00e1n M, Carrillo A. Ingreso prolongado en la unidad de cuidados intensivos pedi\u00e1tricos: mortalidad y consumo de recursos asistenciales. Med Intensiva. 2011; 35(7): 401-456.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Merino P, Bustamante E, Tueroa G, Maric J. Certificaci\u00f3n en seguridad del paciente en un Servicio de Medicina Intensiva: nuestra experiencia con la norma UNE 179003. Med Intensiva. 2014; 38(5): 297-304.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Romero P, Cornejo R, Tobar E, Llano OP, G\u00e1lvez R, Espinosa MA et al. Traqueostom\u00eda en el paciente cr\u00edtico. Rev Hosp Cl\u00edn Univ Chile. 2009; 20: 148-159.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 C\u00f3rdova VH, Pe\u00f1a J, Quintero M. Neumon\u00eda asociada con ventilador en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Med Int Mex 2011; 27(2): 160-167.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Melgarejo A, Bernat MD, Lorente IP. An\u00e1lisis de eventos adversos asociados al traslado intrahospitalario del paciente cr\u00edtico. Enferm Intensiva. 2014; 25(2): 58-64.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Wilches EC, L\u00f3pez ME, Arango GP. Rehabilitaci\u00f3n funcional del paciente neurol\u00f3gico en la UCI. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016: 119-142.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cardona EM, Gonz\u00e1lez A, Padilla G, P\u00e1ez SI, Alejo LA, Rodr\u00edguez YL. Alteraciones asociadas al desacondicionamiento f\u00edsico del paciente cr\u00edtico en la unidad de cuidado intensivo. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Mov. Cient. 2011; 8(1): 131-142.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ibarra JL, Fern\u00e1ndez MJ, Aguas EV, Pozo AF, Antillanca B, Galvarino D. Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados. An. Fac. Med. 2017; 78(4): 439-444.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10.\u00a0 Montejo JC, Est\u00e9banez B. Complicaciones gastrointestinales en el paciente cr\u00edtico. Nutr Hosp. 2007; 22 Supl 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11.\u00a0 G\u00f3mez ML, Gonz\u00e1lez V, Olguin G, Rodr\u00edguez H. Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente cr\u00edtico. Enferm Intensiva. 2010;21(2):74\u201382<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12.\u00a0 G\u00fcell MR, D\u00edaz S, Rodr\u00edguez G, Morante F, San M, Cejudo P et al. Rehabilitaci\u00f3n respiratoria.\u00a0 Arch Bronconeumol. 2014; 50(8): 332\u2013344.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13.\u00a0 Mondrag\u00f3n MA. Condici\u00f3n f\u00edsica y capacidad funcional en el paciente cr\u00edticamente enfermo: efectos de las modalidades cin\u00e9ticas. Rev CES Med 2103; 27(1): 53-66.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">14.\u00a0 Charry D, Lozano GV, Mogoll\u00f3n P, Rodr\u00edguez CL, Rodr\u00edguez YP. Efectos de la movilizaci\u00f3n temprana en la duraci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y en la estancia en cuidados intensivos. 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