{"id":53829,"date":"2019-11-28T10:56:46","date_gmt":"2019-11-28T09:56:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=53829"},"modified":"2019-11-28T10:57:59","modified_gmt":"2019-11-28T09:57:59","slug":"manejo-actualizado-de-la-hemorragia-postparto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-actualizado-de-la-hemorragia-postparto\/","title":{"rendered":"Manejo actualizado de la hemorragia postparto"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo actualizado de la hemorragia postparto<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia postparto (HPP) es la mayor causa de morbi-mortalidad materna evitable a nivel mundial, tanto en pa\u00edses en desarrollo como aquellos en v\u00edas de serlo. <!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aida Calleja Mu\u00f1iz \u2013 Enfermera Especialista en Enfermer\u00eda Obst\u00e9trico-Ginecol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Gonz\u00e1lez Basante \u2013 Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gema Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez \u2013 Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jessica L\u00f3pez Abril &#8211; Enfermera Especialista en Enfermer\u00eda Obst\u00e9trico-Ginecol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gema Mar\u00eda Marcos Valenzuela &#8211; Enfermera Especialista en Enfermer\u00eda Obst\u00e9trico-Ginecol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lorena Fern\u00e1ndez Villaverde \u2013 Diplomada Universitaria en Fisioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia postparto (HPP) es la mayor causa de morbi-mortalidad materna evitable a nivel mundial, tanto en pa\u00edses en desarrollo como aquellos en v\u00edas de serlo. Se trata de una temible emergencia obst\u00e9trica que a\u00fan a d\u00eda de hoy sigue constituyendo un gran problema de salud p\u00fablica, tanto por el elevado porcentaje de mortalidad,\u00a0\u00a0 como por sus potenciales complicaciones a corto y largo plazo, convirti\u00e9ndose en la primera causa de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos de la mujer en el periodo de postparto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mejor tratamiento de la hemorragia postparto, se basa sin lugar a dudas, en la prevenci\u00f3n, por lo que asociaciones como la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) y la Federaci\u00f3n Internacional de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (FIGO), son pro-activos en la prevenci\u00f3n de \u00e9sta emergencia obst\u00e9trica mediante la elaboraci\u00f3n de protocolos y gu\u00edas de actuaci\u00f3n basados en la evidencia cient\u00edfica mas actualizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al no existir una definici\u00f3n Universal, su incidencia var\u00eda en funci\u00f3n de c\u00f3mo se define pero la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud estima que la hemorragia postparto ocurre aproximadamente en el 11% de las mujeres en el per\u00edodo postparto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define hemorragia postparto como la p\u00e9rdida sangu\u00ednea superior a 500 ml tras un parto vaginal, ya sea eut\u00f3cico (sin intervenci\u00f3n m\u00e9dica instrumental) o parto dist\u00f3cico instrumental, y una p\u00e9rdida superior a 1.000 ml tras un parto mediante ces\u00e1rea, produci\u00e9ndose una inestabilidad hemodin\u00e1mica que conlleva un riesgo vital para la paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Definimos hemorragia masiva obst\u00e9trica cuando nos encontramos ante una p\u00e9rdida sangu\u00ednea superior los 2.500 ml, siendo preciso transfundir 4 o m\u00e1s unidades transfusionales, tratamiento avanzado para la coagulopat\u00eda de consumo,\u00a0 y existe un descenso en el valor de\u00a0 Hemoglobina de 4 g\/dL.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia puede llegar a ser incoercible ya que el flujo sangu\u00edneo uterino en el embarazo a t\u00e9rmino es aproximadamente entre 700-900 ml\/min. La estimaci\u00f3n de la p\u00e9rdida sangu\u00ednea puede ser infraestimada por el profesional sanitario ya que los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo pueden enmascarar la gravedad del caso cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el momento de aparici\u00f3n de la hemorragia se divide en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Hemorragia postparto primaria o tambi\u00e9n llamada precoz<\/u>: aquella hemorragia que acontece en las primeras 24 horas tras el parto. Se trata de la hemorragia obst\u00e9trica m\u00e1s com\u00fan con un 50-60% de los casos debida a aton\u00eda uterina.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Hemorragia secundaria o tard\u00eda<\/u>: es la hemorragia que ocurre como consecuencia de retenci\u00f3n de restos ovulares y placentarios con el consecuente riesgo de infecci\u00f3n y ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas postparto.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>PALABRAS CLAVE<\/u>: hemorragia, postparto, tratamiento, transfusi\u00f3n, prevenci\u00f3n, factores de riesgo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of preventable maternal morbidity and mortality worldwide, both in developing countries and those in the process of being so. It is a fearsome obstetric emergency that still today constitutes a great public health problem, both for the high percentage of mortality, and for its potential short and long-term complications, becoming the first cause of admission to the Intensive Care Unit\u00a0 of women in the postpartum period.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The best treatment of postpartum haemorrhage, is undoubtedly based on prevention, so associations such as the World Health Organization (WHO) and the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), are proactive in the prevention of this obstetric emergency by developing protocols and guidelines based on the most up-to-date scientific evidence.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In the absence of a Universal definition, its incidence varies depending on how it is defined but the World Health Organization estimates that postpartum hemorrhage occurs in approximately 11% of women in the postpartum period.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Postpartum hemorrhage is defined as blood loss greater than 500 ml after a vaginal delivery, either eutocic (without instrumental medical intervention) or instrumental vaginal delivery, and a loss greater than 1,000 ml after a cesarean section, resulting in hemodynamic instability that leads to a vital risk for the patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We define massive obstetric hemorrhage when we deal with a blood loss of more than 2,500 ml, being necessary to administer 4 or more blood transfusion units, advanced treatment for consumption coagulopathy, and we find a decrease in the hemoglobin value of 4 g \/ dL.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemorrhage can become incoerible since uterine blood flow in term pregnancy is approximately 700-900 ml \/ min. The estimation of blood loss can be underestimated by the healthcare professional as the physiological changes of pregnancy can mask the severity of the clinical case.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>KEYWORDS<\/u>: haemhorrage, postpartum, treatment, transfusion, prevention, risk factors.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Profundizar en el manejo \u00f3ptimo actualizado de la hemorragia postparto.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y lectura cr\u00edtica de diferentes art\u00edculos cient\u00edficos relacionados con la hemorragia postparto. Las fuentes de b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica han sido: Cochrane, Scielo, Cuiden, Pubmed y Medline y el operador Booleano para la combinaci\u00f3n, AND.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una revisi\u00f3n exhaustiva de art\u00edculos en ingl\u00e9s y castellano desde el a\u00f1o 2010 hasta la actualidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para comenzar la descripci\u00f3n de los factores de riesgo definimos las principales causas de la HPP primaria utilizando la regla pnemot\u00e9cnica de las \u201c4Ts\u201d:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>TONO<\/strong>: causa m\u00e1s frecuente de sangrado postparto. No se produce la obliteraci\u00f3n del lecho sangu\u00edneo vascular uterino al no existir contracciones de las fibras uterinas por aton\u00eda muscular.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>TEJIDO<\/strong>: la hemorragia puede ser debida a causa tisular en la que existe retenci\u00f3n de tejidos, restos del parto y de co\u00e1gulos sangu\u00edneos, siendo debido en ocasiones a la existencia de cicatrices uterinas en el lugar de cirug\u00edas pre-existentes. Ocurre en el 20-30% de los casos.<\/li>\n<li><strong>TRAUMA<\/strong>:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Trauma incavitario: se produce una inversi\u00f3n del \u00fatero pudiendo\u00a0 exteriorizarse parcial o totalmente a trav\u00e9s del orificio cervical o puede existir una rotura del cuerpo uterino con inmediato compromiso vital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Laceraciones del canal de parto: representa un 10% aproximadamente de los casos. Se produce un desgarro del canal de parto estando aumentado su riesgo por la nuliparidad, la episiotom\u00eda, macrosom\u00eda fetal y el parto precipitado entre otros.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>TROMBINA<\/strong>: riesgo de hemorragia por alteraciones de la coagulaci\u00f3n:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>&#8211; Coagulopat\u00edas cong\u00e9nitas; <\/em>historia cl\u00ednica personal de antecedentes de alteraciones de la coagulaci\u00f3n como la hemofilia A y B, enfermedad de Von Willebrand o concentraciones de fibrin\u00f3geno menores a 100 mg\/dl.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>&#8211; Coagulopat\u00edas adquiridas:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) en el que existe un agotamiento de los factores de coagulaci\u00f3n, plaquetas y degeneraci\u00f3n de fibrina.<\/li>\n<li>Preeclampsia: aparici\u00f3n de hipertensi\u00f3n y proteinuria a partir de la semana 20 de gestaci\u00f3n pudiendo incluso desembocar en el grave s\u00edndrome de Hellp con hem\u00f3lisis (destrucci\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos), aumento de las enzimas hep\u00e1ticas y trombocitopenia.<\/li>\n<li>Embolia de l\u00edquido amni\u00f3tico: devastadora emergencia obst\u00e9trica cuya fisiopatolog\u00eda est\u00e1 basada en la ruptura de la barrera materno fetal intraparto que conlleva que parte de tejido fetal y l\u00edquido amni\u00f3tico entre al torrente sangu\u00edneo materno.<\/li>\n<li>Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI): consiste en el desprendimiento total o parcial del lecho placentario que puede ocurrir anteparto o intraparto, causando una apertura de la vasculatura uterina y consecuente hemorragia torrencial. Tiene una incidencia del 1,3-1,6% de embarazos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PREVENCI\u00d3N DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO<\/strong>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Prevenci\u00f3n de la anemia gestacional<\/em>: alteraci\u00f3n hematol\u00f3gica m\u00e1s frecuente en el embarazo existiendo una prevalencia mundial de un 42% seg\u00fan la OMS y unos valores anal\u00edticos de Hemoglobina inferior a 11g\/dL y Hematocrito &lt;33%. Se ha descrito la deficiencia de hierro, Vit B12, u otras hemoglobinopat\u00edas asociadas como las causas m\u00e1s frecuentes de anemia. Para lograr compensar las potenciales p\u00e9rdidas sangu\u00edneas del parto se convierte en prioridad el aumento de la ingesta nutricional o farmacol\u00f3gica de hierro.<\/li>\n<li><em>Masaje perineal<\/em>: masaje realizado en la zona perineal que aumenta la elasticidad de los tejidos y previene el traumatismo del canal de parto. Puede ser realizado por la propia gestante antenatalmente utilizando para su uso aceites de origen vegetal o espec\u00edficos para la zona perineal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se ha visto que disminuye la necesidad de intervenciones m\u00e9dicas como el uso de la episiotom\u00eda y consecuentemente la disminuci\u00f3n de la incidencia de desgarros de III y IV grado.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Prevenci\u00f3n y tratamiento de la corioamnionitis:<\/em> se define corioamnionitis a la inflamaci\u00f3n de las membranas ovulares (amnios y corion), pudiendo desembocar en infecci\u00f3n ovular y ocurriendo en el 1-4% de los partos a t\u00e9rmino. Aumenta el riesgo de hemorragia postparto.<\/li>\n<li><em>Disminuci\u00f3n de las intervenciones obst\u00e9tricas: <\/em>Seg\u00fan diversos autores, existe el doble de riesgo de hemorragia postparto tras un parto mediante ces\u00e1rea, mayor p\u00e9rdida sangu\u00ednea tras la episiotom\u00eda, partos inducidos y estimulaciones de parto aunque esta asociaci\u00f3n podr\u00eda deberse tambi\u00e9n a que ocurran en partos gemelares, fetos macros\u00f3micos, partos instrumentales, placenta previa e historia cl\u00ednica de embarazos previos con hemorragia postparto.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO<\/em><\/strong><em>.<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Utilizaremos la Oxitocina (Syntocinon\u00ae) como primera l\u00ednea de elecci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manejo activo del alumbramiento<\/em>: Seg\u00fan la OMS, se deber\u00eda ofrecer a todas las gestantes el manejo activo del tercer\u00a0 estad\u00edo\u00a0 de parto, con una dosis de 5-10 UI, intravenosa (IV) o intramuscular (IM) a la salida del hombro fetal anterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe la opci\u00f3n del manejo fisiol\u00f3gico o no dirigido\u00a0 del alumbramiento, solo como opci\u00f3n personal de la gestante sin la utilizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos, previa informaci\u00f3n por parte del personal sanitario de los posibles riesgos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La oxitocina posee una vida media corta (4-10 minutos) por lo que precisa de una perfusi\u00f3n intravenosa continua a dosis de 40-120 mU\/min pudiendo aumentarse hasta 200 mU\/minuto, correspondiente a 20-40 UI en 500 mls de soluci\u00f3n salina fisiol\u00f3gica al 0,9% a ritmo de perfusi\u00f3n desde 60 a 300mL\/hora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su inicio de acci\u00f3n comienza entre 2-3 minutos de su administraci\u00f3n y mantiene su efecto durante una hora aproximadamente.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Metilergometrina \u00f3 ergometrina (Methergin\u00ae): su uso est\u00e1 contraindicado en pacientes con preeclampsia, eclampsia, migra\u00f1as, coronariopat\u00edas, incluso hay estudios que contraindican su uso en pacientes que reciban tratamiento para el VIH como inhibidores de la proteasa, delavirdina o nevirapina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dosis indicada: 0,2 mg IM \u00f3 IV lenta, se puede repetir dosis en 20 minutos y continuar cada 4-6 horas hasta un m\u00e1ximo de 5 ampollas (1mg) en 24 horas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Carboprost (Hemabate\u00ae): prostaglandina que resulta efectiva intramuscular (IM) o intramiometrial (IMM).<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dosis indicada: 250 microgramos IM o IMM, con un inicio de acci\u00f3n de 1 minuto pudiendo repetirse la dosis cada 15 minutos hasta un m\u00e1ximo de 8 dosis equivalentes a 2 mg. Provoca\u00a0 importantes efectos secundarios como hipertensi\u00f3n arterial, cuadro vasovagal, incluso broncoespasmo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contraindicado en cardiopat\u00edas, hipertensi\u00f3n, enfermedades broncopulmonares incluido asma, y alteraci\u00f3n hep\u00e1tica y renal.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Misoprostol (Cytotec\u00ae): an\u00e1logo sint\u00e9tico de prostaglandina E1.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dosis indicada: Var\u00eda de 400 a 1000 microgramos dependiendo de la v\u00eda de administraci\u00f3n; sublingual (SL), intrarectal (IR) u oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiene una vida media de 20-40 minutos y posee excreci\u00f3n urinaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dosis\u00a0 indicada: 600-800 microgramos v\u00eda oral y entre 600-1000 microgramos v\u00eda rectal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Produce efectos secundarios de moderados a graves tales como\u00a0 fiebre, taquicardia, cefalea e hipertensi\u00f3n arterial,\u00a0 siendo minimizados si se utiliza la v\u00eda intrarectal (IR) por evitar el primer paso hep\u00e1tico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Carbetocina (Duratobal\u00ae): An\u00e1logo de la oxitocina. La acci\u00f3n de una sola dosis de este f\u00e1rmaco administrado por v\u00eda intravenosa dura alrededor de una hora. Se ha evaluado la eficacia de la dosis \u00fanica de 100 mg de carbetocina comparada con 10 a 20 UI de oxitocina en infusi\u00f3n para la prevenci\u00f3n de hemorragia grave en las pacientes con riesgo alto de aton\u00eda uterina.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00c1cido tranex\u00e1mico: agente antifibrinol\u00edtico que inhibe la degradaci\u00f3n del co\u00e1gulo sangu\u00edneo inhibiendo que la lisina se una al plasmin\u00f3geno. Dosis recomendada de 1 g IV en dosis \u00fanica administrada en bolo lento, aunque otros autores recomiendan administrar 1 g m\u00e1s si no cede el sangrado en 30 minutos. No produce efectos secundarios destacables.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL<\/em><\/strong><em>.<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Transfusi\u00f3n de hemoderivados: principalmente indicado en hemorragia obst\u00e9trica masiva, se basa en una resucitaci\u00f3n hemodin\u00e1mica con concentrados de hemat\u00edes y productos plasm\u00e1ticos en cantidades proporcionadas.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Para favorecer la hemostasia y la activaci\u00f3n plaquetaria se recomienda la transfusi\u00f3n de 2 concentrados de hemat\u00edes de manera inmediata ante la presencia de hemorragia obst\u00e9trica masiva.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Es preciso garantizar un recuento de plaquetas &gt;50.000\/ml para lo que 1 Unidad de 50 mL de plaquetas aporta 5.000-8.000 plaquetas\/mm<sup>3 <\/sup>mientras que 1 Unidad de Af\u00e9resis plaquetaria, lo aumentar\u00e1 en promedio 40.000-60.000 plaquetas por mm<sup>3<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Administraci\u00f3n de Crioprecipitado; si fibrin\u00f3geno &lt;100mg\/dl. 1 Unidad de 10-15 ml de crioprecipitado aporta 200 mg de fibrin\u00f3geno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 Unidades de Von Willebrand y 50-100 Unidades de factor XIII.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Es prioritario asegurar un adecuado transporte de ox\u00edgeno a tejidos y \u00f3rganos principales manteniendo los niveles de hemoglobina entre 7-9 g\/dL. En promedio, 1 Unidad de concentrado de hemat\u00edes aumenta la Hemoglobina en 1g\/dL y el Hematocrito de un 3-5%.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si el valor de Tromboplastina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) supera 1,5 al basal, se recomienda administrar plasma fresco congelado (PFC) a dosis de 10-15 ml\/kg. 1 Unidad de PFC aumenta la actividad de coagulaci\u00f3n en un 30%.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se ha estudiado la importancia de mantener niveles de fibrin\u00f3geno durante el embarazo &gt;2g\/L por lo que diversos autores justifican el uso de plasma fresco, crioprecipitados o concentrado de fibrin\u00f3geno al mismo tiempo que comienza la transfusi\u00f3n de concentrado de hemat\u00edes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS NO FARMACOL\u00d3GICOS<\/em><\/strong><em>.<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Compresi\u00f3n bimanual del \u00fatero: <\/em>t\u00e9cnica manual consistente en la colocaci\u00f3n de una mano en forma de pu\u00f1o en el fondo de saco anterior vaginal, y la otra mano en el fondo uterino a trav\u00e9s de abdomen. Se realiza presi\u00f3n combinada intentando acercar ambas manos hasta conseguir un tono uterino adecuado y su consecuente hemostasia.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Traje antichoque no neum\u00e1tico: <\/em>Es una de las estrategias de actuaci\u00f3n validadas cient\u00edficamente. Est\u00e1 compuesto por segmentos; un par para los tobillos, un par para las piernas, un par para los muslos, uno p\u00e9lvico y dos abdominales, su mecanismo de actuaci\u00f3n mediante presi\u00f3n disminuye el flujo sangu\u00edneo en estas zonas del cuerpo favoreciendo el aumento de la irrigaci\u00f3n hacia los \u00f3rganos vitales.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Taponamiento intrauterino con bal\u00f3n de Bakri:<\/em> consiste en un bal\u00f3n de silicona que posee un extremo proximal para drenaje y un globo con dise\u00f1o anat\u00f3mico que aumenta la presi\u00f3n intracavitaria mediante su hinchado. Se adapta a las paredes del \u00fatero produciendo taponamiento sobre el lecho vascular uterino, impidiendo el sangrado hasta que los mecanismos fisiol\u00f3gicos hemost\u00e1ticos contengan definitivamente la hemorragia. Puede estar colocado un m\u00e1ximo de 24 horas y con la ventaja de su r\u00e1pida y f\u00e1cil inserci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Suturas uterinas compresivas: <\/em>la m\u00e1s conocida es la descrita por B-Lynch en 1997, consistente en realizar suturas en el \u00fatero de tal manera que su cara anterior quede en contacto con su cara posterior ejerciendo presi\u00f3n hemost\u00e1tica continua. Tiene el inconveniente de requerir laparotom\u00eda\/histerotom\u00eda incluso en caso de parto vaginal. Ver imagen 4 en Anexos.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Ligadura\/embolizaci\u00f3n selectiva de arterias uterinas, ov\u00e1ricas y\/o il\u00edacas internas: <\/em>t\u00e9cnica invasiva de desvascularizaci\u00f3n sangu\u00ednea, que frena la hemorragia con alt\u00edsima efectividad. Requiere de un Servicio de Radiolog\u00eda Intervencionista.<\/li>\n<li><em>Histerectom\u00eda:<\/em> la extirpaci\u00f3n total o parcial del \u00fatero conservando el cuello uterino, ha sido aconsejada para reducir los tiempos quir\u00fargicos y la consecuente p\u00e9rdida sangu\u00ednea.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia postparto contin\u00faa siendo un grave problema de salud por su elevada morbi-mortalidad y sus secuelas a corto y largo plazo. Es considerada la primera causa de mortalidad en las mujeres gestantes. El riesgo de muerte tras un episodio hemorr\u00e1gico se ha reducido considerablemente con un abordaje \u00f3ptimo ya que las estrategias actuales de reanimaci\u00f3n tras el episodio hemorr\u00e1gico han mejorado notablemente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La conducta inicial\u00a0 enfocada a mantener el gasto card\u00edaco y mejorar la perfusi\u00f3n tisular as\u00ed como la instauraci\u00f3n de fluidoterapia de reposici\u00f3n y transfusi\u00f3n de hemoderivados ha disminuido la morbi-mortalidad notablemente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la revisi\u00f3n de multitud de estudios cient\u00edficos, se ha observado que las elevadas tasas de intervenciones obst\u00e9tricas como el aumento en el n\u00famero de ces\u00e1reas, las inducciones o estimulaciones del parto, los partos instrumentales y las episiotom\u00edas (var\u00eda la incidencia dependiendo del pa\u00eds), van unidas al incremento en la aparici\u00f3n de la hemorragia obst\u00e9trica postparto (HPP).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo \u00f3ptimo de la hemorragia postparto se convierte en prioridad. El diagn\u00f3stico precoz de la HPP, teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados a la mujer gestante y al parto son claves para una pronta instauraci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA.<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aldo Solari A, Caterina Solari G, Alex Wash F, Marcos Guerrero G, Omar Enr\u00edquez G. Hemorragia del postparto. Principales etiolog\u00edas, su prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento. Rev Med Clin Condes [Internet].2014 [citado 01 Junio 2019];25(6):993-1003. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdfHYPERLINK \u00abhttps:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-HYPERLINK \u00abhttps:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864014706492&#8243;S0716864014706492\u00bb-HYPERLINK \u00abhttps:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-HYPERLINK \u00abhttps:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864014706492&#8243;S0716864014706492&#8243;S0716864014706492<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Peacock L, Clark V. Cell Salvage in obstetrics: a review of data from the 2007 Scottish Confidential Audit of Severe Maernal Morbidity. Int J Obstet Anesth [Internet].2011[citado 10 abril \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 2019];20(2):196-8. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.obstetanesthesia.com\/article\/S0959-289X(10)00197-4\/abstract<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Asturizaga P, Toledo Jaldin L. Hemorragia obst\u00e9trica. Rev M\u00e9d La Paz\u00a0 [Internet]. 2014\u00a0 [citado\u00a0 15 abril 2019];\u00a020(2):57-68. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.bo\/scielo.php? script=sci_arttext&amp;pid=S1726-89582014000200009&amp;lng=es<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Wetta LA, Szychowski JM, Seals S, Mancuso MS, Biggio JR, Tita AT. Risk factors for uterine atony\/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2013 [citado 1 Mayo 2019];209(1):51 Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0002937813002688<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Bertucci S. Manejo Anest\u00e9sico de la hemorragia obst\u00e9trica postparto. Anest Analg Reanim\u00a0 [Internet]. 2014 [citado\u00a03 Mayo 2019] ;\u00a027(1): 5-5. Disponible en: http:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttextHYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1688-12732014000100005&amp;lng=es\u00bb&amp;HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1688-12732014000100005&amp;lng=es\u00bbpid=S1688-12732014000100005HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1688-12732014000100005&amp;lng=es\u00bb&amp;HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1688-12732014000100005&amp;lng=es\u00bblng=es.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Camacho-Castro FA, Rubio-Romero JA. Recomendaciones internacionales para el tratamiento m\u00e9dico de la hemorragia postparto. Rev Fac Med [Internet]2016 [citado 23 Mayo 2019];64(1):87-92. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">http:\/\/dx.doi.org\/10.15446\/revfacmed.v64n1.50780<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Rossen J, Okland I, Nilsen OB, Eggebo TM. Is there an increase of postpartum hemorrhage, and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions? Acta Obstet Gynecol Scand [Internet].2010 [citado 25 Mayo 2019];89(10):1248-55. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/20809871<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li>P\u00e9rez-Rumbos A, Reyna-Villasmil E, Reyna-Villasmil N, Rond\u00f3n-Tap\u00eda M. Misoprostol rectal u oxitocina intramuscular en el manejo de la tercera fase del parto. Perinatol Reprod Hum [Internet].2017 [citado 01 Junio 2019];31(2):78-84. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0187533717300481<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>Brian Muirhead MD, Andrew D.H. MD. Massive hemorrhage and transfusion in the operating room.Can J Anesth\/J Can Anesth [Internet].2017 [citado 05 Junio 2019];64:962-978. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/link.springer.com\/content\/pdf\/10.1007%2Fs12630-017-0925-x.pdf<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li>Hiroaki T, Shigetaka M, Tomoyuki Y, Toshiyuki O, Atsushi S, Akihiko S, et al. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwanese Journal of Obstetrics&amp;Gynecology [Internet].2017 [citado 06 Junio 2019];56:715-718. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S1028455917302401<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li>Aumiphin J, Boubli L, D\u00b4Ercole C, Cravello L, Agostini A. Tratamientos quir\u00fargicos y alternativas no m\u00e9dicas en las hemorragias postparto. EMC Ginecolog\u00eda-Obstetricia. [Internet].2018[citado 07 Junio 2019];54(3):1-12 Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S1283081X18914347<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo actualizado de la hemorragia postparto La hemorragia postparto (HPP) es la mayor causa de morbi-mortalidad materna evitable a nivel mundial, tanto en pa\u00edses en desarrollo como aquellos en v\u00edas de 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